PEMERINTAH KOTA BATAM

UPT. PUSKESMAS BULANG

email. pkmbulang@gmail.com No Telpon : 0811-7756-988
BATAM
Dokter Pengirim : Spesimen
Pasien Jenis :
Nomor MR / KIS : Tgl/jam Pengambilan sp :
Nama : Tgl/jam Pemeriksaan :
Umur : Tgl/jam Hasil Pemeriksaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Imunologi
1 Hemoglobin (Hb) 12-15 g/dl 1 Golongan Darah A/B/O/AB
2 Tes Kehamilan Negatif
Urinalisa 3 Anti HIV
1 Protein Negatif a. Reagen 1 Negatif
b. Reagen 2 Negatif
Kimia klinik c. Reagen 3 Negatif
1 Glukosa 86-117 mg/dl Antigen/antibody
2 Asam Urat 3,5-5-1 mg/dl 4 Dengue
3 Kolesterol 140-209 mg/dl a. NS1 Negatif
b. IgM Dengue Negatif
Mikrologi b. IgG Dengue Negatif
1 BTA Negatif
5 RDT Malaria Negatif

Dokter Penanggung Jawab Pemeriksa

( ) ( )