LAPORAN PENDAHULUAN

CRONIK KIDNEY DEASES (CKD) DI RUANG 7B (ANAK)

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR

Di Susun Oleh:

Di Susun Oleh Mahasiswa Stikes Matara

Nama: Muh.faisal
NPM: 017.02.0748

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) MATARAM

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Pengertian
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus
filtration rate (GFR).(6)
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidious) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolism,
cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia.(9)
Gagal ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation (NKF) Kidney
Disease Outcome Quality Initiative (K/000/) Guidelines Update tahun 2002 dalam
panduan pelayanan medic model interdisiplin penatalaksanaan oleh Dr. Imam
Rasjidi, definisi penyakit gagal ginjal kronik (GGK) adalah:
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, berupa kelainan struktur ginjal, dapat atau tanpa
disertai penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang ditandai dengan:
- Kelainan patologi, dan
- Adanya pertanda kerusakan ginjal, dapat berupa kelainan laboratorium darah
atau urine, atau kelainan radiologi.
2. LFG < 60 ml/ menit/1,73 m2 selama >3 bulan, dapat disertai atau tanpa disertai
kerusakan ginjal.
Dari pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik (GGK) atau
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi renal dimana terjadi
penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan (menahun) yang
progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan kesimbangan cairan dan elektrolit.

B. Etiologi
Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal atau
meningkat dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan pemeriksaan
lanjutan untuk menentukan apakah individu-individu ini menderita CKD atau tidak.
(3,5,8)
 Kondisi-kondisi yang meningkatkan resiko terjadinya CKD:
1. Riwayat penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik lainnya di
keluarga
2. Bayi dengan berat badan lahir rendah
3. Anak-anak dengan riwayat gagal ginjal akut akibat hipoksia perinatal atau
serangan akut lainnya pada ginjal
4. Hipoplasia atau displasia ginjal
5. Gangguan urologis, terutama uropati obstruktif
6. Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih berulang
dan parut di ginjal
7. Riwayat menderita sindrom nefrotik dan nefritis akut
8. Riwayat menderita sindrom uremik dan nefritis akut
9. Riwayat menderita purpura Henoch-Schonlein
10. Diabetes Melitus
11. Lupus Eritermatosus Sistemik
12. Riwayat menderita hipertensi
13. Penggunaan jangka panjang obat anti inflamasi non steroid

C. Klasifikasi
Pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat GFR (Glomerulus Filtrat
Rate)1:
1. Stadium 1
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dengan GFR masih
normal > 90 ml/menit/1,73 m2.
2. Stadium 2
Kerusakan ginjal ringan dengen penurunan nilai GFR, belum terasa gejala yang
mengganggu.
Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persistan dengan GFR 60-89
ml/menit/1,73 m2.
3. Stadium 3
Kerusakan ginjal masih bisa dipertahankan.
Kelainan ginjal dengan GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.
4. Stadium 5
Kerusakan parah harus cuci ginjal.
 Kelainan ginjal dengan GFR < 15 ml/menit/1,73m2.

Progresi CRF melewati empat tahap, yaitu penurunan cadangan ginjal, insufiensi
ginjal, gagal ginjal, dan end-stage renal disease. Tahap perkembangan gagal ginjal
menurut Baradero yaitu:
1. Penurunan cadangan ginjal
- Sekitar 40-75% nefron tidak berfungsi
- Lajut filtrasi glomerulus 50-50% normal
- BUN dan kreatinin serum masih normal
- Pasien asimtomatik
2. Gagal ginjal (insufisiensi ginjal)
- 75-80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus 20-40% normal
- BUN dan kreatinin serum mulai meningkat
- Anemia ringan dan azotemia ringan
- Nokturia dan poliuria
3. Gagal ginjal
- Laju filtrasi glomerulus 10-20% normal
- BUN dan kreatinin serum meningkat
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine 1,010
- Poliuria dan nokturia
4. End stage renal disease (ESRD)
- Lebih dari 80% nefron tidak berfungsi
- Laju filtrasi glomerulus kurang dari 10% normal
- BUN dan kreatinin tinggi
- Anemia, azotemia, dan asidosis metabolik
- Berat jenis urine tetap 1,010
- Oliguria
Perbandingan nilai kreatinin, laju filtrasi glomerulus dan clearance rate untuk
menilai fungsi ginjal.(3)
GFR Kreatinin (ml/ menit/ 1,73 Clearance Rate (ml/
(mg/dL) m2) menit)
 Normal >90 Pria <1,3 Pria 90-145
Wanita <1,0 Wanita 75-115

Gangguan ginjal ringan 60-89 Pria 1,3-1,9 56-100

Wanita 1-1,9
Gangguan ginjal 30-59 2-4 35-55
sedang
Gangguan ginjal berat 15-29 >4 <35

D. Patofisiologis/Pathway
Pada awal perjalanannya, keseimbangan cairan, penanganan garam, dan
penimbunan produk sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang
sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal
ginjal kronis mungkin minimal karena nefron-nefron lain yang sehat mengambil alih
fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan laju filtrasi, reabsorbsi,
dan sekresinya serta mengalami hipertrofi dalam proses tersebut. Seiring dengan
mankin banyaknya nefron yang mati, nefron yang tersisa menghadapi tugas yang
semakin berat, sehingga nefron-nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati.
Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-
nefron yang ada untuk meningktkan reabsorbsi protein. Seiring dengan penyusutan
progresif nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan penurunan aliran darah
ginjal. Pelepasan rennin dapat meningkat, dan bersama dengan kelebihan beban
cairan, dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi mempercepat gagal ginjal, mungkin
dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk mempercepat gagal ginjal,
mungkin dengan meningkatkan filtrasi (karena tuntutan untuk reabsorbsi) protein
plasma dan menimbulkan stress oksidatif.
Kegagalan ginjal membentuk eritroprotein dalam jumlah yamg adekuat seringkali
menimbulkan anemia dan keletihan akibat anemia berpengaruh buruk pada kualitas
hidup. Selain itu, anemia kronis menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan di
seluruh tubuh dan mengaktifkan refleks-refleks yang ditujukan untuk meningkatkan
curah jantung guna memperbaiki oksigenasi. Refleks ini mencakup aktivasi susunan
saraf simpatis dan peningkatan curah jantung. Akhirnya, perubahan tersebut
merangsang individu yang menderita gagal ginjal mengalami gagal jantung kongesttif
sehingga penyakit ginjal kronis menjadi satu faktor resiko yang terkait dengan
penyakit jantung.(3)
Selama gagal ginjal kronik beberapa nefron termsuk glomeruli dan tubula masih
berfungsi, sedangkan nefron yang lain sudah rusak dan tidak berfungsi lagi. Nefron
yang masih utuh dan berfungsi mengalami hipetrofi dan menghasilkan filtrat dalam
jumlah banyak. Reabsorbsi tubula juga meningkat walaupun laju filtrasi glomerulus
berkurang. Kompensasi nefron yang masih masih utuh dapat membuat ginjal
mempertahankan fungsinya sampai tiga perempat nefron rusak. Solut dalam cairan
menjadi lebih banyak dari yang dapat direabsorbsi dan mengakibatkan dieresis
osmotic dengan poliura dan haus. Akhirnya, nefron yang rusak bertambah dan terjadi
oliguria akibat sisa metabolisme tidak disekresikan.
Tanda dan gejala timbul akibat cairan dan elektrolit yang tidak seimbang,
perubahan fungsi regulator tubuh, dan retensi solut. Anemia terjadi karena produksi
eritrosit juga terganggu (sekresi eritropoietin ginjal berkurang). Pasien mengeluh
cepat lelah, pusing, dan letargi. Hiperurisemia sering ditemukan pada pasien dengan
ESDR. Fosfat serum juga meningkat, tetapi kalsium mungkin normal atau di bawah
normal. Hal ini disebabkan eksresi ginjal terhadap fosfat menurun. Ada peningkatan
produksi parathormon sehingga kalsium serum mungkin normal.
Tekanan darah meningkat karena adanya hipervolemia; ginjal mengeluarkan
vasopresor (renin). Kulit pasien juga mengalami hiperpigmentasi serta kulit tampak
kekuningan atau kecoklatan. Uremic frosts adalah kristal deposit yang tampak pada
pori-pori kulit. Sisa metabolism yang tidak dapat diekskresikan oleh ginjal
diekskresikan melalui kapliler kulit yang halus sehingga tampak uremic frosts: pasien
dengan gagal ginjal yang berkembang dan menjadi berat tanpa pengobatan yang
efektif), dapat mengalami tremor otot, kesemutan betis dan kaki, perikarditis dan
pleuritis. Tanda ini dapat hilang apabila kegagalan ginjal dapat ditangani dengan
midifikasi diet, medikasi, dan atau dialysis.
Gejala uremia terjadi sangat perlahan sehingga pasien tidak dapat menyebutkan
awitan uremianya. Gejala azotemia juga berkembang, termasuk letargi, sakit kepala,
kelelahan fisik dan mental, berat badan menurun, cepat marah, dan depresi. Gagal
ginjal yang berat menunjukkan gejala anoreksia, mual dan muntah yang berlangsung
terus, pernapasa pendek, edema pitting, serta pruritus.
E. Manifestasi Klinis
Menurut Corwin, 2009 gambaran klinis pada gagal ginjal yaitu:
- Pada gagal ginjal stadium 1, tidak tampak gejala-gekala klinis.
- Seiring dengan perburukan penyakit, penurunan pembentukan eritropoietin
menyebabkan keletihan kronis dan muncul tanda-tanda awal hipoksia jaringan
dan gangguan kardiovaskular.
- Dapat timbul poliuria (peningkatan pengeluaran urin) karena ginjal tidak mampu
memekatkan urin seiring dengan perburukan penyakit.
- Pada gagal ginjal stadium akhir, pengeluaran urin turut akibat GFR rendah.
Menurut Baradero, 2008:

Penyebab Tanda/ gejala Parameter pengkajian

Sistem hematopoietic
Eritropoietin menurun Anemia, cepat lelah Hematokrit
Perdarahan Trombositopenia Hemoglobin
Trombositopenia ringan Ekimosis Hitung trombosit
Kegiatan trombosit Perdarahan Petekie dan hematoma
menurun Hematemesis dan
melena

Sistem kardiovaskular
Kelebihan beban cairan Hipervolemia Tanda vital
Mekanisme renin- Hipertensi Berat badan
angiotensin Takikardi Elektrocardiogram
Anemia Disritmia Auskultasi jantung
Hipertensi kronik Gagal jantung Pemantauan elektrolit
Toksin uremik dalam kongestif Kaji keluhan nyeri
cairan pericardium Pericarditis
Sistem pernapasan
Mekanisme kompensasi Takipnea Pengkajian pernapasan
untuk asidosis Pernapasan kussmaul Hasil pemeriksaan gas
metabolic Halitosis uremik atau darah arteri
Toksin uremik fetor Inspeksi mukosa oral
Paru uremik Sputum yang lengket Tanda vital
Kelebihan beban cairan Batuk disertai nyeri
Suhu tubuh meningkat
Hilar pneumonitis
Pleularr friction rub
Edema paru
Sistem gastrointestinal
Perubahan kegiatan Anoreksia Asupan dan haluaran
trombosit Mual dan muntah Hematokrit
Toksin uremik serum Perdarahan Hemoglobin
Ketidakseimbangan gastrointestinal Uji guaiak untuk feses
elektrolit Distensi abdomen Kaji feses
Urea diubah menjadi Diare dan konstipasi Kaji nyeri abdomen
amonia oleh saliva
Sistem neurologi
Toksin uremik Perubahan tingkat Tingkat kesadaran
Ketidakseimbangan kesadaran; letargi, Refleks
elektrolit bingung, stupor, dan Elektroensefalogram
Edema serebral karena koma Keseimbangan elektrolit
perpidahan cairan Kejang
Tidur terganggu
Asteriksis
Sistem skeletal
Absorbsi kalsium Osteodistrofi ginjal Faktor serum
menurun Rickets ginjal Kalsium serum
Ekskresi fosfat menurun Nyeri sendi Kaji nyeri sendi
Pertumbuhan lambat
pada anak
Kulit
Anemia Pucat Lecet, lebam, dan luka
Pigmentasi Pigmentasi Kaji warna kulit
 Kelenjar keringat Pruritus Perhatikan garukan pada
mengecil Ekimosis kulit
Kegiatan kelenjar lemak Lecet
menurun Uremic frosts
Ekskresi sisa
metabolism melalui
kulit
Sistem perkemihan
Kerusakan nefron Haluaran urin Asupan dan haluaran
berkurang BUN dan kreatinin
Berat jenis urin serum
menurun Elektrolit serum
Proteinuria Berat jenis urin
Fragmen dan sel dalam
urin
Natrium dalam urin
berkurang
Sistem reproduksi
Abnormalitas hormonal Infertilitas Menstruasi
Anemia Libido menurun Hamatokrit
Hipertensi Disfungsi ereksi Hemoglobin
Malnutrisi Anemorea
Lambat pubertas

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Ditunjukkan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat kompliksi ginjal.
2. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
massa kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
3. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologist.
4. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
5. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa.
6. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta ada batu atau obstruksi lain.
7. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal
pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.

8. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
9. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkim) serta
sisa fungsi ginjal
10. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Melihat adanya kardiomegali, efusi perkarditis
11. Pemeriksaan Radiologi Paru
Melihat uremik lung yang disebabkan karena bendungan
12. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalimia)
13. Biopsi Ginjal
Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostic gagal ginjal ginjal kronis atau
perlu untuk mengetahui etiologi
14. Pemeriksaan Laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
a. Laju endap darah
b. Urine
- Volume
Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada
(anuria).
- Warna
Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus/nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
 - Berat Jenis
Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal
berat).
- Osmolalitas
Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine/ureum sering 1:1.
c. Kreatinin
Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap
akhir
d. Hiponatremia
e. Hiperkalemia
f. Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
g. Gula darah tinggi
h. Hipertrigliserida
i. Asidosis metabolic

G. Penatalaksanaan
Secara garis besar penatalaksanaan gagal ginjal kronik menurut dr. Imam Rasjidi
dalam bukunya yang berjudul Panduan Pelayanan Medik Model Interdisiplin
Penatalaksaan Kanker Serviks dengan Gangguan ginjal meliputi:
1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada
2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta
3. Penghambatan progresivitas penurunan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyait kardiovaskular
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi
6. Persiapan dan pemilihan terapi pengganti ginjal, khususnya apabila sudah
didapatkan gejala dan tanda-tanda uremia.

Terapi non farmakologis:

1. Pengaturan asupan protein:
- Pasien non dialysis 0,6-0,75 g/ kg BB ideal/ hari sesuai dengan CCT dan
toleransi pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari
- Pasien peritoneal dialysis 1,3 g/ kg BB/ hari
2. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/ kg BB ideal/ hari
3. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang
sama antara lemak bebas jenuh dan tidak jenuh.
4. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
5. Pengaturan asupan garam dan mineral
- Garam (NaCl): 2-3 g/ hari
- Kalium 40-70 mEq/ kg BB/ hari
- Fosfor: 5-10 mg/ kg BB/ hari
- Pasien HD 17 mg/ hari
- Kalsium: 1400-1600 mg/ hari
- Besi: 10-18 mg/ hari
- Magnesium: 200-300 mg/ hari
- Asam folat pasien hemodialisa: 5 mg
- Air: jumlah urine 24 jam + 500 ml (IWL)
Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar. Kenaikan berat
badan diantara waktu HD <5% BB kering.
1. Terapi farmakologis:
- Kontrol tekanan darah
Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II → evaluasi kratinin
dan kalium serum. Bila kreatini serum >35% atau timbul hiperkalemi,
hentikan terapi ini.
- Penghambat kalsium
- Diuretik
- Pada pasien DM, gula darah dikontrol. Hindari memaka metforminin dan
obat-obatan sulfonylurea dengan masa kerja yang panjang. Target HbA1C
untuk DM Tipe I 0,2 di ats normal tertinggi. Untuk DM Tipe II adalah 6%.
- Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/ dL
- Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
- Kontrol osteodistrol renal: kalsitriol
- Koreksi asidosis metabolic dengan target HCO3 20-22 mEq/L
- Koreksi hiperkalemia
- Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan
statin
- Terapi ginjal pengganti
H. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Lidah jatuh kebelakang
b. Benda asing/darah pada rongga mulut
c. Adanya secret
2. Breathing
a. Pasien sesak nafas dan cepat letih
b. Pernafasan kusmaul
c. Dipsnea
d. Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a. TD meningkat
b. Nadi kuat
c. Disritmia
d. Adanya peningkatan JVP
e. Terdapat edema pada ekstremitas
f. Capillary refill > 3 detik
g. Akral dingin
h. Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability
Pemeriksaan neurologis : GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan
dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang,
kelemahan pada tungkai
A (Allert) : sadar penuh, respon bagus
V (Voice Respon) : kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P (Pain Respon) : kesadaran menurun, tidak berespon terhadap
suara, tidak berespon terhadap rangsang nyeri
U (Unresponsive) : kesadaran menurun. Tidak berespon terhadap
suara, tidak berespon terhadap nyeri
I. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan Istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, kelemahan otot dan tonus,
penurunan ROM
 2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada, peningkatan JVP,
takikardia, hipotensi ortostatik, friction rub
3. Psikologis
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tidak ada kekuatan, cemas, takut.
4. Nutrisi dan Cairan
Peningkatan berat badan karena oedema, penurunan berat badan karena
malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites, penurunan
otot, penurunan lemak subkutan.
5. Eliminisi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, perubahan warna urine, urine pekat,
diare, konstipasi, abdomen kembung.
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan, gangguan
status mental, penurunan lapang penglihatan, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma.
7. Aman dan Nyaman
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, gelisah, kulit gatal, infeksi
berulang, pruritus, ekimosis.
8. Pernafasan
Pernafasan cepat dan dangkal, paroksismal nocturnal, dipsneau, batuk produktif
dengan frotty sputum bila terjadi oedema pulmonal.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d edema pulmonal, kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung

2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit, fatigue
5. Kerusakan integritas kulit
6. Resiko infeksi
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
K. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas b/d edema NOC : NIC :

pulmonal, kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer yang Respiratory Status : ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
mengakibatkan asidosis laktat dan Vital Sign Status thrust bila perlu
penurunan curah jantung Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan selama 3x24 jam, diharapkan gangguan nafas buatan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran pertukaran gas teratasi dengan kriteria - Pasang mayo bila perlu
karbondioksida di dalam membran kapiler hasil: - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveoli - Mendemonstrasikan peningkatan - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
ventilasi dan oksigenasi yang - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batasan karakteristik : adekuat - Lakukan suction pada mayo
Gangguan penglihatan - Memelihara kebersihan paru paru - Berikan bronkodilator bila perlu
Penurunan CO2 dan bebas dari tanda tanda distress - Berikan pelembab udara
Takikardi pernafasan - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Hiperkapnia Mendemonstrasikan batuk efektif dan keseimbangan
Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada - Monitor respirasi dan status O2
Somnolen sianosis dan dyspneu (mampu Respiratory Monitoring
Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas - Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips) respirasi
Kebingungan Tanda tanda vital dalam rentang normal - Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Nasal faring supraclavicular dan intercostal
AGD Normal - Monitor suara nafas, seperti dengkur
Sianosis - Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hipoksemia - Catat lokasi trakea
Hiperkarbia - Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
Sakit kepala ketika bangun paradoksis )
Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan : - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Perubahan membran kapiler-alveolar - Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
- Monitor IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
 - Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
2. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya NOC : NIC :
curah jantung, retensi cairan dan natrium Electrolit and acid base balance Fluid management
oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan hipertensi pulmonal - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil: - Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
meningkat selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik : cairan terpenuhi dengan kriteria hasil: - Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Berat badan meningkat pada waktu yang - Terbebas dari edema, efusi, PAP, dan PCWP
singkat anaskara - Monitor vital sign
Asupan berlebihan dibanding output - Bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
Tekanan darah berubah, tekanan arteri dyspneu/ortopneu CVP, edema, distensi vena leher, asites)
pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Terbebas dari distensi vena - Kaji lokasi dan luas edema
Distensi vena jugularis jugularis, reflek hepatojugular (+) - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak - Memelihara tekanan vena sentral, intake kalori harian
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal tekanan kapiler paru, output - Monitor status nutrisi
(Rales atau crakles), kongestikemacetan jantung dan vital sign dalam batas - Berikan diuretik sesuai interuksi
paru, pleural effusion normal - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
Hb dan hematokrit menurun, perubahan - Terbebas dari kelelahan, dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis kecemasan atau kebingungan - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
 Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh berhubungan
intake yang tidak adekuat
- Menjelaskan indikator kelebihan memburuk
cairan
Fluid Monitoring
kegelisahan, - Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll)
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
dengan Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
 Kriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme tubuh. selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : - Adanya peningkatan berat badan vitamin C
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan - Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake makanan yang - Berat badan ideal sesuai dengan - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
kurang dari RDA (Recomended Daily tinggi badan serat untuk mencegah konstipasi
Allowance) - Mampu mengidentifikasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah
Membran mukosa dan konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Kelemahan otot yang digunakan untuk - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
menelan/mengunyah - Tidak terjadi penurunan berat makanan harian.
Luka, inflamasi pada rongga mulut badan yang berarti - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
Perasaan ketidakmampuan untuk - BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan - Monitor adanya penurunan berat badan
Miskonsepsi - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Kehilangan BB dengan makanan cukup dilakukan
Keengganan untuk makan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Kram pada abdomen - Monitor lingkungan selama makan
Tonus otot jelek - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
Nyeri abdominal dengan atau tanpa jam makan
patologi - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Kurang berminat terhadap makanan - Monitor turgor kulit
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Diare dan atau steatorrhea patah
Kehilangan rambut yang cukup banyak - Monitor mual dan muntah
(rontok) - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Suara usus hiperaktif Ht
Kurangnya informasi, misinformasi - Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan : - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau konjungtiva
mencerna makanan atau mengabsorpsi zat- - Monitor kalori dan intake nuntrisi
zat gizi berhubungan dengan faktor - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
biologis, psikologis atau ekonomi. lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang NOC : NIC :
rendah, ketidakmampuan memenuhi Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, melakukan aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk Kriteria Hasil : - Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
selama sakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue selama 3x24 jam, diharapkan klien - Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
dapat beraktivitas dengan kriteria hasil: - Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Definisi : Ketidakcukupan energi secara - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
fisiologis maupun psikologis untuk tanpa disertai peningkatan tekanan emosi secara berlebihan
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas darah, nadi dan RR - Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari. - Mampu melakukan aktivitas sehari - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
hari (ADLs) secara mandiri
Batasan karakteristik : Activity Therapy
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
atau kelemahan. dalammerencanakan progran terapi yang tepat
Respon abnormal dari tekanan darah atau - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
nadi terhadap aktifitas mampu dilakukan
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
atau iskemia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
saat beraktivitas sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Faktor-factor yang berhubungan : - Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
Tirah Baring atau imobilisasi seperti kursi roda, krek
Kelemahan menyeluruh - Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
dengan kebutuhan luang
 Gaya hidup yang dipertahankan.
5. Kerusakan integritas kulit
Definisi:
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau membranes
dermis
Batasan karakteristik:
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
- Eksternal
- Internal
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
Tissue integrity: skin and mucous Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Hemodyalis akses longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Kriteria Hasil : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
selama 3x24 jam, diharapkan kerusakan - Monitor kulit adanya kemerahan
integritas kulit teratasi dengan kriteria - Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
hasil: - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Integritas kulit yang baik bisa - Monitor status nutrisi pasien
dipertahankan (sensai, elastisitas, - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
temperature, hidrasi, pigmentasi) Insition care
- Tidak ada luka/ lesi pada kulit Dialysis Acces Maintenance
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman dalam
 proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
- Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
6. Resiko infeksi NOC : NIC:
Definisi: Mengalami peningkatan resiko Immune status Infection control
terserang organism patogenik Knowledge: infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko: - Batasi pengunjung bila perlu
- Penyakit kronis Kriteria Hasil : - Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
- Pengetahuan yang tidak cukup untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan saat berkunjung dan setelah berkunjung
menghindari pemajanan patogen selama 3x24 jam, diharapkan resiko - Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Pertahanan tubuh primer yang tidak infeksi tidak terjadi dengan kriteria - Tingkatkan intake nutrisi
adekuat hasil: - Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Ketidakadekuatan pertahanan - Klien bebas dari tanda dan gejala Infection protection
sekunder infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Vaksinasi tidak adekuat - Mendiskripsikan proses penularan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pemajanan terhadap patogen penyakit, factor yang - Batasi pengunjung
lingkungan meningkat mempengaruhi penularan serta - Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur invasive penatalaksanaannya - Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
- Malnutrisi - Menunjukkan kemampuan untuk kemerahan, panas, drainase
 mencegah timbulnya infeksi - Inspeksi kondisi lika/ insisi bedah
- Jumlah leukosit dalam batas - Dorong masukan nutrisi dan cairan
normal - Dorong istirahat
- Menunjukkan perilaku hidup sehat - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi

7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer NOC : NIC :

Definisi: Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik:
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Warna kembali ke tungkai saat tungkai
diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Penurunan nadi
Circulation status
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan perfusi
jaringan perifer efektif dengan kriteria
hasil:
- Mendemostrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan:
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
- Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif
Peripheral Sensation Management
- Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk proteksi
- Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
Edema - Menunjukkan fungsi sensori
Nyeri ekstremitas motori cranial yang utuh
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan:

- Kurang pengetahuan tetang factor
pemberat
- Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alam, Syamsir dan Iwan Hadibroto. 2007. Gagal ginjal: Panduan Lengkap untuk
Penderita dan keluarganya. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
2. Baradero, Mary. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta: EGC.
3. Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC.
4. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 2000 Nursing care plans: Guidelines
for planning and documenting patients care. Jakarta: EGC
5. Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach.
Bandung: IAPK Padjajaran
6. Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Jakarta: EGC
8. Rasjidi, Imam dkk. 2008. Panduan pelayanan medik: model interdisiplin
penatalaksanaan kanker serviks dengan gangguan ginjal. Jakarta: EGC.S
9. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. 2001. Medical – surgical nursing. J. Jakarta:
Salemba Medika
10. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Medical– Surgical Nursing. 8th Edition. Jakarta: EGC