FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr.Hanif Almuhamady Hasym 1
2 NIP 19801227 200901 1 005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / IIIc 3
4 Jabatan Ka.UPT Puskesmas Batipuh III 4
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Batipuh III 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.045 0.045

2 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana bulanan 0.002 0.024
3 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003 0.09

4 Mengumpulkan data anak balita untuk PMT pemulihan 0.023 0.023

5 Menyediakan bahan, materi, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.020 0.02

6 Memeriksa dan menerima bahan, materi, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi 0.010 0.01

7 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit Wilker Bulanan (anak balita) 0.012 3.168

8 Melakukan pengukuran LILA di unit atau Wilker 0.001 0.02

9 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur tahunan (TB ABS) anak balita di unit atau wilker 0.033 0.066

10 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB dan Umur 0.005 0.06

11 Menyediakan kapsul vitamin A 0.016 0.704

12 Menyediakan obat gizi (obat cacing) 0.005 0.12
13 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA 0.009 0.108
14 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009 0.225

15 Memantau pengukuran BB, TB, umurdi Tk Desa, sasaran, SKDN, status gizi bulanan posyandu 0.013 0.286

16 Memantau distribusi pelayanan gizi (vitamin A dan Obat cacing) 0.050 0.2

17 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur)diakhir kegiatan secara deskriptf 0.035 0.42

18 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi , makanan, dan dietetik 0.030 0.03

19 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT 0.040 0.48

Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi ( Kapsul vit A , Yodium, Besi di desa, kecamatan di tengah dan akhir
20 0.037 0.444
tahun)
21 Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan Gizi di akhir tahun 0.069 0.069
6.612

Pejabat Penilai,

dr.Hanif Almuhamady Hasym

19801227 200901 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Shinta Noframi Anesia,AMG
NIP 198880329 201001 2 012
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I/ IId
Jabatan Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja UPT Puskesmas Wilker Batipuh III
TARGET
KUAL
KUANT/ OUTPUT /MUT WAKTU BIAYA
U
1 laporan 100 12 bulan -
12 laporan 100 12 bulan -
30 laporan 100 12 bulan -

1 laporan 100 12 bulan -

1 laporan 100 12 bulan -

1 laporan 100 12 bulan -

264 laporan 100 12 bulan -

20 orang 100 12 bulan -

2 laporan 100 12 bulan -

12 laporan 100 12 bulan -

44 laporan 100 12 bulan -

24 laporan 100 12 bulan -
12 laporan 100 12 bulan -
25 laporan 100 12 bulan -

22 kegiatan 100 12 bulan -

4 laporan 100 12 bulan -

12 laporan 100 12 bulan -

1 laporan 100 12 bulan -

12 laporan 100 12 bulan -

12 laporan 100 12 bulan -

1 laporan 100 12 bulan -

Malalo,03 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Shinta Noframi Anesia,AMG

198880329 201001 2 012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.045 1 laporan 100 9 bulan - 0.045 1 laporan 85
1
12 bulan
Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana bulanan 0.024 9 laporan 100 9 bulan - 0.018 9 laporan 85
2
12 Laporan 12 bulan
Mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.09 30 laporan 100 9 bulan - 0.09 30 laporan 85
3
12 bulan
Mengumpulkan data anak balita untuk PMT pemulihan 0.023 1 laporan 100 9 bulan - 0.023 1 laporan 85
4
12 bulan
Menyediakan bahan, materi, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.02 1 laporan 100 9 bulan - 0.02 1 laporan 85
5
12 bulan
Memeriksa dan menerima bahan, materi, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi 0.01 1 laporan 100 9 bulan - 0.01 1 laporan 85
6
12 bulan
Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit Wilker Bulanan (anak balita) 3.168 260 laporan 100 9 bulan - 3.12 260 laporan 85
7
264 Laporan 12 bulan
Melakukan pengukuran LILA di unit atau Wilker 0.02 20 orang 100 9 bulan - 0.02 20 orang 85
8
12 bulan
Melakukan pengukuran TB, BB, Umur tahunan (TB ABS) anak balita di unit atau wilker 0.066 2 laporan 100 9 bulan - 0.066 2 laporan 85
9
12 bulan
Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB dan Umur 0.06 9 laporan 100 9 bulan - 0.045 9 laporan 85
10
12 Laporan 12 bulan
Menyediakan kapsul vitamin A 0.704 44 laporan 100 9 bulan - 0.704 44 laporan 85
11
12 bulan
Menyediakan obat gizi (obat cacing) 0.12 24 laporan 100 9 bulan - 0.12 24 laporan 85
12
12 bulan
Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA 0.108 9 laporan 100 9 bulan - 0.081 9 laporan 85
13
12 laporan 12 bulan
Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.225 22 laporan 100 9 bulan - 0.198 22 laporan 85
14
25 laporan 12 bulan
Memantau pengukuran BB, TB, umurdi Tk Desa, sasaran, SKDN, status gizi bulanan posyandu 0.286 22 kegiatan 100 9 bulan - 0.286 22 kegiatan 85
15
12 bulan
Memantau distribusi pelayanan gizi (vitamin A dan Obat cacing) 0.2 4 laporan 100 9 bulan - 0.2 4 laporan 85
16
12 bulan
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur)diakhir kegiatan secara deskriptf 0.42 9 laporan 100 9 bulan - 0.315 9 laporan 85
17
12 laporan 12 bulan
Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi , makanan, dan dietetik 0.03 1 laporan 100 9 bulan - 0.03 1 laporan 85
18
12 bulan
 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT 0.48 9 laporan 100 9 bulan - 0.36 9 laporan 85
19
12 laporan 12 bulan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi ( Kapsul vit A , Yodium, Besi di desa, kecamatan di tengah dan akhir tahun) 0.444 9 laporan 100 9 bulan - 0.333 9 laporan 85
20
12 laporan 12 bulan
Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan Gizi di akhir tahun 0.069 1 laporan 100 9 bulan - 0.069 1 laporan 85
21
12 bulan
Jumlah 6.612 6.153

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

-
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Malalo 3
Pej

dr.Hanif Al
1980122
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
11 12 13 14

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

 9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

9 bulan - 261.00 87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76

-
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

261

87.00 21
(Baik)

Malalo 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr.Hanif Almuhamady Hasym

19801227 200901 1 005
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
1
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 392

8. Nilai rata – rata 78.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.40 x 40% 31.36

83.56

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS BATIPUH III BULAN : 03 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Shinta Noframi Anesia,AMG

b. N I P 198880329 201001 2 012

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I/ IId

d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Batipuh III

dr.Hanif Almuhamady Hasym
19801227 200901 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.Hanif Almuhamady Hasym

10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19801227 200901 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Ka.UPT Puskesmas Batipuh III

Shinta Noframi Anesia,AMG
198880329 201001 2 012 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Wilker Batipuh III

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,04 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Yesrita Zedrianis,M.Kes

b. N I P 19650906 199903 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV.b

dr.Yesrita Zedrianis,M.Kes
19650906 199903 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Tanah Datar

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

 FORMULIR SASARAN K
PEGAWAI NEGERI S
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana tahunan

2 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun rencana bulanan
3 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu

4 Mengumpulkan data anak balita untuk PMT pemulihan

5 Menyediakan bahan, materi, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik

6 Memeriksa dan menerima bahan, materi, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi

7 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur di unit Wilker Bulanan (anak balita)

8 Melakukan pengukuran LILA di unit atau Wilker

9 Melakukan pengukuran TB, BB, Umur tahunan (TB ABS) anak balita di unit atau wilker

10 Mencatat dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB dan Umur

11 Menyediakan kapsul vitamin A

12 Menyediakan obat gizi (obat cacing)
13 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA
14 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar

15 Memantau pengukuran BB, TB, umurdi Tk Desa, sasaran, SKDN, status gizi bulanan posyandu

16 Memantau distribusi pelayanan gizi (vitamin A dan Obat cacing)

17 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur)diakhir kegiatan secara deskriptf
 18 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi , makanan, dan dietetik

19 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT

Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi ( Kapsul vit A , Yodium, Besi di desa, kecamatan di tengah dan ak
20
tahun)

21 Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan Gizi di akhir tahun

Pejabat Penilai,

dr.Hanif Almuhamady Hasym

19801227 200901 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
AT PENILAI
dr.Hanif Almuhamady Hasym
19801227 200901 1 005
Penata / IIIc
Ka.UPT Puskesmas Batipuh Selatan
UPT Puskesmas Batipuh Selatan

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

ulkan data dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.045

ulkan data dalam rangka menyusun rencana bulanan 0.002
ulkan data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu 0.003

ulkan data anak balita untuk PMT pemulihan 0.023

kan bahan, materi, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.020

a dan menerima bahan, materi, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi 0.010

n pengukuran TB, BB, Umur di unit Wilker Bulanan (anak balita) 0.012

n pengukuran LILA di unit atau Wilker 0.001

n pengukuran TB, BB, Umur tahunan (TB ABS) anak balita di unit atau wilker 0.033

dan melaporkan hasil pengukuran BB, TB dan Umur 0.005

kan kapsul vitamin A 0.016

kan obat gizi (obat cacing) 0.005
n konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB, KEP dan KVA 0.009
n konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.009

u pengukuran BB, TB, umurdi Tk Desa, sasaran, SKDN, status gizi bulanan posyandu 0.013

u distribusi pelayanan gizi (vitamin A dan Obat cacing) 0.050

uasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB, umur)diakhir kegiatan secara deskriptf 0.035
ulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi , makanan, dan dietetik 0.030

uasi hasil kegiatan PMT 0.040

uasi hasil distribusi pelayanan gizi ( Kapsul vit A , Yodium, Besi di desa, kecamatan di tengah dan akhir
0.037

uasi penggunaan dana kegiatan pelayanan Gizi di akhir tahun 0.069

Pejabat Penilai,

dr.Hanif Almuhamady Hasym

19801227 200901 1 005

ang memangku jabatan fungsional tertentu

JA

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Shinta Noframi Anesia,AMG
2 NIP 198880329 201001 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I/ IId
4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Batipuh Selatan
TARGET

AK KUAL
KUANT/ OUTPUT /MUT WAKTU BIAYA
U
0.045 1 laporan 100 12 bulan -
0.024 12 laporan 100 12 bulan -
0.09 30 laporan 100 12 bulan -

0.023 1 laporan 100 12 bulan -

0.02 1 laporan 100 12 bulan -

0.01 1 laporan 100 12 bulan -

3.168 264 laporan 100 12 bulan -

0.02 20 orang 100 12 bulan -

0.066 2 laporan 100 12 bulan -

0.06 12 laporan 100 12 bulan -

0.704 44 laporan 100 12 bulan -

0.12 24 laporan 100 12 bulan -
0.108 12 laporan 100 12 bulan -
0.225 25 laporan 100 12 bulan -

0.286 22 kegiatan 100 12 bulan -

0.2 4 laporan 100 12 bulan -

0.42 12 laporan 100 12 bulan -

0.03 1 laporan 100 12 bulan -

0.48 12 laporan 100 12 bulan -

0.444 12 laporan 100 12 bulan -

0.069 1 laporan 100 12 bulan -

6.612
Malalo,03 Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Shinta Noframi Anesia,AMG

198880329 201001 2 012