EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP /029/UKP/VII/17

No. Revisi : 00

SOP Tanggal Terbit : 09 Januari 2017

PEMERINTAH Halaman : 1/2

KAB. BANJARNEGARA
Tanda Tangan :
UPT PUSKESMAS PEJAWARAN Khusnul Khotimah, S. SiT, M. Kes
NIP. 19740722 199301 2 001

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu proses menilai efektifitas

dan kelengkapan dari bentuk persetujuan tindakan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi informed
consent yang telah diberikan. Evaluasi ini dapat menilai
kelengkapan pengisian informed consent dan kelengkapan
informasi medik yang diberikan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pejawaran Nomor
SK/001/UKP/VII/17 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis UPT
Puskesmas Pejawaran
4. Referensi 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes no.290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
5. Alat dan Bahan Alat Tulis
6. Langkah-langkah 1. Petugas memastikan bahwa Dokter, perawat atau bidan
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang
akan di lakukan pada pasien secara jelas;
2. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan
catatan medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang
tindakan (jika ada);
3. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed
consent diantaranya :
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat lengkap pasien
d. Jenis kelamin pasien
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
g. Tandatangan petugas yang melakukan tindakan
 h. Tandatangan dan nama pembuat pernyataan
persetujuan
i. Tandatangan dan nama terang saksi
4. Petugas mencatat dalam lembar evaluasi jika terdapat
ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian informed
consent.
5. Petugas membuat laporan dan menyampaikan ke tim mutu agar
dapat melakukan tindak lanjut, .
7. Unit Terkait 1. Pelayanan pemeriksaan umum
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan gawat darurat
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan Poned
8. Dokumen Terkait 1. CM
2. Informed Consent
3. Lembar evaluasi
9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan