Formulir Persetujuan

BARU
PERBAIKAN
√
√
√
√
√
r
.
N
u
g
r
o
h
o
a
j
i
D
h
a
r
m
a
w
Judul: Hubungan Hipertensi yang tidak terkontrol terhadapa Gagal Jantung RSUD
n
UNDATA Tahun 2016
Peneliti utama : Musdalipa Hi.Palanro

No. HP : 085242644855
Program pendidikan/instansi : Pendidikan Dokter Universitas Alkhairaat Palu

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10, Makassar. Telp. (0411)5780103, Fax (0411) 581431.
Contact person dr. Agussalim Bukhari,PhD,SpGK (HP. 081241850858), email: agussalimbukhari @ yahoo.com
RINGKASAN PROPOSAL
Judul Penelitian : Hubungan Hipertensi yang tidak terkontrol terhadap Gagal

Jantung RSUD UNDATA PALU 2016
Peneliti Utama : Musdalipa Hi.Palanro
Penghubung : Musdalipa Hi.Palanro
No. telpon : 085242644855
Alamat Email :
Lokasi Penelitian/ Bagian : RSUD UNDATA PALU
Jenis Penelitian :
Riset
Pengajaran
 Lain-lain
Jenis Proposal :  Baru

Perbaikan/Perubahan
Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan

sebelumnya .
Bulan Mulai Penelitian : September 2016
1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti
Utama, Assosiet dan pembantu peneliti:
FAKULTAS KEDOKTERAN
Peneliti utama : Musdalipa Hi.Palanro, Mahasiswa Fak. Kedokteran Univ.

Alkhairaat Palu
Assoasiet (Rekan) Peneliti : 1. Dr.Venice Chairiadi SpJp

2. dr. Abdul Hamid
3.
4.
2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya  Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)
(Bila ya, sebutkan sponsor)
3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang jelas dari
penelitian ini:
Lihat Deskripisi Penelitian
4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian ini dan
rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan.
Lihat Deskripisi Penelitian
5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?
Ya  Tidak
6. Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek penelitian:
1) Pengajuan proposal penenlitian
Berdasarkan kajian literatur dan studi pustaka maka proposal berjudul Hubungan
Hipertensi yang tidak terkontrol terhadap Gagal Jantung RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
2) Pengajuan izin etika penelitian (ethical clearance)

Penelitian dilakukan melibatkan sampel penelitian berupa penderitaHipertensi yang
tidak terkontrol terhadap Gagal Jantung. Untuk mendapatkan data sesuai tujuan
penelitian diperlukan pengajuan izin etika penelitian kepada Komisi Etik Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanudin Makassar.
3) Pengajuan izin penelitian di RSUD UNDATA PALU
Rencana penelitian akan dilakukan di RSUD UNDATA PALU. Untuk mendapatkan
izin penelitian, dibuat surat permohonan izin penelitian kepada Kepala RSUD
UNDATA PALU.
4) Calon subyek (populasi penelitian) diberi penjelasan mengenai latar belakang, tujuan,
cara dan manfaat penelitian, serta hak dan kewajiban subjek penelitian, terutama hak
untuk menolak menolak ikut tanpa konsekuensi dan jaminan serta keamanan data dan
penyediaan data yang anonim. Kemudian meminta consent/izin populasi penelitian
yang bersangkutan.
5) Penetapan sampel yang akan dievaluasi
Sampel adalah penerita Hipertensi yang tidak terkontrol dengan kriteria inklusi
penelitian. Selanjutnya meminta pasien sebagai sampel penelitian dengan mengisi
informed consent.
6) Informed consent
Pada semua penderita Hipertensi yang tidak terkontrol terhadap Gagal Jantung diberi
penjelasan tentang latar belakang, tujuan, cara meneliti, manfaat penelitian, hak dan
kewajiban subjek penelitian, terutama hak untuk menolak ikut tanpa konsekuensi.
Setelah mengerti segala sesuatu tentang penelitian ini, selanjutnya akan diminta
persetujuan untuk ikut penelitian dengan menandatangani lembar persetujuan untuk
menjadi subyek penelitian.
7) Subyek penelitian
Setelah subjek bersedia, maka ibu dan Bayinya dimasukkan sebagai subyek penelitian
8) Setelah itu dilakukan pengumpulan data dengan cara :
Pengisian case report, yaitu pemeriksaan Lingkar Lengan Atas dan Berat badan Lahir
Bayi dengan cara mengukur lingkar lengan atas ibu dan berat badan lahir bayinya dan
hasilnya ditulis pada case report.
Case report dengan melakukan pemeriksaan sederhana pada subyek dilakukan saat ibu
FAKULTAS KEDOKTERAN
melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo
7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping pada subyek akibat prosedur
yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau
meminimalkan hal tersebut.
Prosedur yang peneliti lakukan tidak menimbulkan efek samping karena penelitian ini
tidak melakukan intervensi apapun pada subyek penelitian, melainkan hanya melakukan
pemeriksaan fisik (menentukan ukuran lingkar lengan atas dan berat badan lahir )
8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus dilakukan oleh
subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini.
Hal-hal yang tidak enak atau mengganggu pada penelitian ini adalah pemeriksaan fisik
yang berupa pengukuran lingkar lengan atas ibu dan pengukuran berat badan lahir bayinya,
selain itu kerahasian data dari pasien juga dijamin aman.
9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Pada penelitian ini dibutuhkan 142 orang ibu dan bayi yang dilahirkannya di Puskesmas
Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo yang telah memenuhi kriteria penelitian.
10. Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :
Sumber subyek penelitian adalah ibu dan bayi yang dilahirkannya di Puskesmas Pembantu
wilayah kerja Puskesmas Tipo Palu tahun 2016. Rekrutmen subyek dilakukan dengan
tehnik consecutive sampling (semua subyek penelitian diambil sampai jumlah sampel
terpenuhi).
11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak ada hubungan antara subyek dengan orang yang merekrutnya
12. Kriteria inklusi, ekslusi dan kriteria drop out (bila penelitian memerlukan waktu panjang)?
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lihat deskripsi penelitian

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:
Lihat Lampiran
14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?
 Ya Tidak
15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event (bahaya/efek
samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Penelitian yang lakukan tidak menimbulkan efek samping, karena penelitian ini tidak
melakukan intervensi apapun pada subyek penelitian, melainkan hanya melakukan
pemeriksaan fisis (menentukan ukuran lingkar lengan atas dan berat badan lahir)
16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun setelah
penelitian selesai?
Saya menggunakan No. kode responden pada setiap data yang saya ambil. Kode tersebut
hanya dapat diketahui oleh saya sendiri.
17. (a). Apakah digunakan bahan radioaktif? Ya  Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA, toksin, mutagen, tetragen atau
karsinogen?
Ya  Tidak
18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik??
Ya  Tidak
Bila Ya, ke komite etik mana saja:

FAKULTAS KEDOKTERAN
Apakah sudah disetujui? Ya Tidak
Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan prosedur penelitian ini?
(sehubungan dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)
Tidak terdapat isu etik karena penelitian yang saya lakukan tidak menimbulkan efek
samping dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!
Karena penelitian ini didahului dengan permintaan persetujuan dari subjek dan dengan
metode pemeriksaan fisis (menentukan ukuran lingkar lengan atas dan berat badan lahir)
CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT
Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan setelah
penjelasan harus dilampirkan.
20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti utama/pembantu peneliti yang telah dilatih yang akan melakukan penjelasan
kepada subyek/wali
21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau
salah satu dari peneliti dengan subyek?
Tidak ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau salah
satu dari peneliti dengan subyek
22 Kapan penjelasan diberikan?
Pada saat ibu memasuki usia kehamilan trimester 3 dan melakukan kunjungan ke 4

23 Apakah persetujuan diberikan oleh subyek Ya Tidak
FAKULTAS KEDOKTERAN
Bila tidak, jelaskan alasannya.

24 Siapa yang bertindak sebagai saksi?
Keluarga dari subyek penelitian dan saksi dari pihak peneliti (yang bukan anggota tim
peneliti) atau orang yang dilatih untuk pengambilan data.
FAKULTAS KEDOKTERAN
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang
peraturan-peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan
penjelasan-penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung
jawab yang harus saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur)
penelitian saya, prinsip-prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin, sehubungan dengan
etika penelitian menggunakan subyek manusia.
Palu, Agustus 2016

Peneliti utama,
Musdalipa Hi.Palanro
12 777 065
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lampiran 1
NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI

SUBYEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb./Selamat pagi/siang ibu. Maaf mengganggu waktunya,

Saya Musdalipa Hi.Palanro mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat
Palu yang sedang mengadakan penelitian mengenai Hubungan Hipertensi yang tidak
terkontrol terhadap Gagal Jantung. Status gizi ibu merupakan hal penting yang perlu
diperhatikan pada saat kehamilan, sebab status gizi yang tidak seimbang memiliki
dampak yang besar terhadap ibu maupun bayi, diantaranya mengakibatkan pendarahan,
keguguran, persalinan sulit dan lama, penyakit kurang darah, juga dapat mempengaruhi
berat badan lahir dan tumbuh kembang bayi. Hal Ini disebabkan oleh kebutuhan nutrisi
saat sedang hamil yang tidak terpenuhi, jarak melahirkan yang terlalu dekat, dan usia
ibu pada saat kehamilan yang tidak sesuai.
Itulah sebabnya saya ingin melakukan Penelitian ini yang bertujuan untuk
mengetahui status gizi ibu selama kehamilan dan berat badan bayi ibu setelah
FAKULTAS KEDOKTERAN
melahirkan. Hasil penelitian ini diharapkan dapat mengurangi kejadian status gizi yang
buruk pada saat kehamilan dan berat badan lahir bayi yang tidak normal, karena dengan
mengetahui penyebabnya, kejadian tersebut dapat dicegah dengan melakukan
pengendalian terhadap hal-hal yang bersangkutan.
Semua Ibu hamil yang akan melahirkan, termasuk ibu, saya harapkan ikut pada
penelitian ini. Karena penelitian ini sangat bermanfaat bagi ibu, dimana ibu dapat
mengetahui status gizi ibu pada saat kehamilan, dan juga berguna untuk masyarakat luas
terkhususnya pada ibu-ibu hamil.
Kalau ibu setuju untuk berpartisipasi, maka apa yang akan saya lakukan adalah
melakukan pengukuran status gizi ibu pada saat hamil dan menilai berat badan bayi ibu
setelah melahirkan dengan mengunakan pita pengukur yang saya tempatkan di lengan
atas ibu dan menimbang bayi ibu menggunakan timbangan bayi, sehingga saya dapat
memastikan status gizi ibu selama kehamilan dan berat badan bayi ibu. Semua
pemeriksaan yang akan saya lakukan, insyaallah tidak berbahaya dan tidak akan
mengganggu kesehatan ibu maupun bayi.
Penelitian ini tidak menimbulkan efek apapun pada ibu dan bayi karena saya hanya
melakukan pemeriksaan pada lengan atas dengan menggunakan pita pengukur dan
mengukur berat badan bayi ibu menggunakan timbangan bayi.
Keuntungan lainnya mengikuti penelitian ini, adalah bahwa ibu dapat memberikan
kontribusi bagi peningkatan mutu layanan Puskesmas kedepannya dan bagi ibu-ibu
hamil yang memiliki status gizi kurang ataupun lebih dapat dicegah dan dikendalikan.
Sehingga tidak ada lagi bayi yang lahir dengan berat lahir yang tidak normal dari ibu
yang memiliki status gizi yang buruk. Ibu tidak dikenakan biaya apapun dalam
mengikuti penelitian ini. Semua biaya yang ada hubungannya dengan penelitian ini
akan ditanggung oleh peneliti.
Disamping itu memberikan manfaat yang besar bagi ilmu pengetahuan, akan
memperoleh manfaat misalnya dengan diketahuinya status gizi ibu dan pengaruhnya
FAKULTAS KEDOKTERAN
terhadap berat badan lahir. Karena itu kami akan sangat menghargai keikutsertaan dan
kepedulian ibu terhadap pengembangan ilmu kedokteran.
Sekali lagi perlu ibu ketahui, bahwa keikut sertaan ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela tanpa paksaan, sehingga ibu mempunyai hak untuk menolak ikut dalam
penelitian ini. Demikian juga bila terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan ibu untuk
terus ikut dalam penelitian ini, atau ibu merasa tidak bersedia lagi ikut, maka ibu berhak
untuk mengundurkan diri. Penolakan atau pengunduran diri ibu tersebut tidak
mempengaruhi pelayanan kesehatan yang seharusnya ibu dapatkan.
Bila ibu merasa masih ada hal yang belum jelas atau belum dimengerti dengan baik ,
maka ibu dapat menanyakan atau minta penjelasan pada saya: Muhammad Fauzi (telpon
082395730099)
Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan nama
Bapak/Ibu /saudara dalam arsip tertulis atau elektronik (komputer), informasi penderita
tidak bisa dilihat oleh orang lain selain peneliti atau tim dari komisi etik Penelitian
kesehatan Fakultas Kedokteran Unhas. Saya meminta izin pula menggunakan data
Bapak/Ibu /saudara untuk secara tanpa nama Saya sajikan dalam:
- Seminar ilmiah program studi pendidikan dokter (S1) Universitas Alkhairaat.
- Publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar negeri.
Jika Bapak/Ibu/saudara setuju untuk berpartisipasi, diharapkan menandatangani surat
persetujuan mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Identitas peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : Musdalipa Hi.Palanro KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Alamat : Wr.Supratman FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Telepon : 085242644855 TGL. ...............
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAHPENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
No. Kode responden :
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai

tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, dengan ini
menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini juga menyetujui
semua data saya dan bayi saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam
bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan oleh saudara Muhammad Fauzi
tidak akan menyebabkan masalah pada saya dan bayi saya. dan sayapun yakin semua
data saya dan bayi saya akan disimpan dengan aman tanpa identitas saya maupun bayi
saya.
FAKULTAS KEDOKTERAN
Saya tau bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga
saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak
saya dan bayi saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak bertanya
atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih
ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti. Demikan juga biaya perawatan dan
pengobatan bila terjadi hal-hal yang tidak diingikan akibat penelitian ini, akan dibiayai
oleh peneliti
NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN
Klien .................................... .............................. ..............................

Saksi 1 .................................... .............................. ..............................
Saksi 2 .................................... .............................. ..............................
Tempat memperoleh tambahan informasi DISETUJUI OLEH

Nama : Musdalipa Hi.Palanro KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Alamat : Wr.Supratman
FAK. KEDOKTERAN UNHAS
Telepon : 085242644855 TGL. ...............
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lampiran 3
SUSUNAN TIM PENELITI BESERTA KEAHLIANNYA
KEDUDUKAN
NO NAMA DALAM KEAHLIAN
PENELITIAN
1. Musdalipa Hi.Palanro Peneliti utama Mahasiswa
Dokter spesialis dan

2. Dr.Venice Chairiadi SpJP Pembimbing 1
Pembimbing penelitian
Dokter umum dan Dosen

3. dr. Abdul Hamid Pembimbing 2 Pembimbing di PSPD
Unisa Palu
FAKULTAS KEDOKTERAN
4.
5.
Lampiran 4
A. Data Pribadi
Nama : Musdalipa Hi.Palanro
Tempat tanggal lahir : Sidrap,19 Mei 1993
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Wr.Supratman
B. Riwayat Keluarga
Nama Ayah : Hi.Palanro
Nama Ibu : Hj.Hawang
FAKULTAS KEDOKTERAN
Anak ke 2 dari 2 bersaudara

C. Riwayat Pendidikan
No. Nama Sekolah Tempat Tahun
1. SD SDN 20 Palu 2006
2. SMP SMPN 3 Palu 2009
3. SMA SMAN 4 Palu 2011
4. PT Program Studi Pendidikan Dokter 2012-Sekarang
Lampiran 6
DESKRIPSI PENELITIAN
A. Latar Belakang
Status gizi ibu adalah status kesehatan yang dihasilkan dari keseimbangan antara
kebutuhan dan asupan nutrisi pada ibu. (Arisman, 2008; Amosu, 2011).
Status gizi ibu hamil di Brazil, 5,7 % gizi kurang dan 19,2 % gizi lebih (Nucci,
2001). Di Indonesia sebesar 24,2 % ibu hamil dengan gizi kurang (Kemenkes, 2013).
Data di Provinsi Sulawesi Tengah sebanyak 4074 ibu hamil mengalami gizi kurang
(Dinkes Sulteng, 2014). Di kota Palu sebanyak 876 ibu hamil mengalami gizi kurang
(Dinkes Sulteng, 2014). Di wilayah kerja puskesmas Tipo sebanyak 77 ibu hamil
mengalami kekurangan gizi (Puskesmas Tipo, 2013), di tahun berikutnya sebanyak 64
FAKULTAS KEDOKTERAN
ibu (Puskesmas Tipo, 2014), dan data terakhir terdapat 65 Ibu hamil menderita hal yang
sama (Puskesmas Tipo, 2015).
Berat badan lahir adalah berat badan bayi yang baru lahir yang ditimbang dalam 1
jam pertama setelah lahir (Hull, 2008).
Kriteria Berat badan lahir antara lain Berat Badan lahir Rendah (<2500 gram), Berat
Badan Lahir Normal (2500-4000 gram), dan Berat Badan Lahir Lebih (>4000 gram)
(Hull, 2008; Prawirohardjo, 2010; Kosim, 2012).
Angka kejadian bayi berat lahir rendah di dunia sebesar 15 %. Jumlah kematian
bayi sebanyak 46 juta per 1000 kelahiran dengan penyebab terbanyak adalah bayi berat
lahir rendah (WHO, 2014). Di indonesia, 13 % berat badan lahir rendah dan 78,9 %
berat badan lahir normal (Kemenkes, 2010). Angka kejadian BBLR di Provinsi
Sulawesi Tengah mencapai 689 Bayi (Dinkes Sulteng, 2012). dan Di kota palu sebesar
185 bayi lahir dengan berat badan rendah (Dinkes Sulteng, 2012). Data di wilayah kerja
Puskesmas Tipo selama 2 tahun terakhir sebanyak 14 bayi lahir dengan BBLR, dan di
tahun berikutnya sebanyak 12 bayi lahir dengan BBLR (Puskesmas Tipo, 2014;
Puskesmas Tipo, 2015).
Status gizi ibu hamil mencerminkan status nutrisi ibu yang sangat mempengaruhi
nutrisi janin dan nutrisi dapat berpengaruh terhadap berat badan lahir bayinya. Pada
umumnya bayi dengan berat badan lahir rendah akan memiliki gangguan pada tingkat
organ, dimana kelainan seperti gawat nafas, gangguan termoregulasi, dan kelainan
system kekebalan tubuh sangat rentan meningkatkan resiko kematian pada bayi baru
lahir (Nursalam, 2005; Sadler, 2010; Cunningham, 2014).
B. Rumusan Masalah
Angka kejadian bayi berat lahir rendah mengalami peningkatan khususnya di Kota
Palu, yang mana dari data wilayah kerja Puskesmas Tipo belum mengalami penurunan
yang signifikan tiap tahunnya. bayi yang lahir dengan berat lahir rendah akan
FAKULTAS KEDOKTERAN
mengalami gangguan pematangan sistem organ, gangguan imunitas, gangguan

termoregulasi, dan kelainan hematologi, secara tidak langsung hal tersebut berdampak
pada kualitas pertumbuhan dan perkembangan bayi di kota palu, oleh karena itu apabila
faktor-faktor penyebab lain dari BBLR diketahui maka insiden bayi berat lahir rendah
dapat dicegah dengan promosi kesehatan.
Berdasarkan uraian di atas maka masalah pada penelitian ini adalah: “Bagaimana
profil status gizi ibu dan berat badan lahir bayi yang dilahirkannya di Puskesmas
Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo, tahun 2016?”
C. Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana distribusi ibu yang melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja
Puskesmas Tipo tahun 2016 berdasarkan status gizinya?
2. Bagaimana profil berat badan lahir bayi yang dilahirkan di Puskesmas Pembantu
wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun 2016?
3. Apakah ada perbedaan berat badan lahir bayi berdasarkan status gizi ibunya yang
melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun 2016?
4. Bagaimana distribusi bayi yang lahir di Puskesmas Pembantu wilayah kerja
Puskesmas Tipo tahun 2016 berdasarkan kategori berat badan lahir (Rendah,
Normal, dan Lebih)?
5. Apakah ada hubungan antara status gizi ibu ( baik dan buruk) dengan kategori berat
badan lahir bayinya di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun
2016?
D. Hipotesis
1. Ada perbedaan berat badan lahir bayi berdasarkan status gizi ibunya yang melahirkan
di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
2. Ada hubungan antara status gizi ibu ( baik dan buruk) dengan kategori berat badan
lahir bayinya di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun 2016
E. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum: Tujuan umum dari penelitian ini Untuk mengetahui profil status
gizi ibu dan berat badan lahir bayi yang dilahirkannya di Puskesmas Pembantu
wilayah kerja Puskesmas Tipo, tahun 2016.
2. Tujuan Khusus:
a. Mengetahui distribusi ibu yang melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja
Puskesmas Tipo tahun 2016 berdasarkan status gizinya.
b. Mengetahui profil berat badan lahir bayi yang dilahirkan di Puskesmas Pembantu
wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun 2016
c. Mengidentifikasi perbedaan berat badan lahir bayi berdasarkan status gizi ibunya
yang melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo tahun
2016
d. Mengetahui distribusi bayi yang lahir di Puskesmas Pembantu wilayah kerja
Puskesmas Tipo tahun 2016 berdasarkan kategori berat badan lahir (Rendah,
Normal, dan Lebih)
e. Mengidentifikasi hubungan antara status gizi ibu ( baik dan buruk) dengan kategori
berat badan lahir bayinya di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo
tahun 2016
F. Manfaat Penelitian
a. Pengembangan Ilmu
1. Penelitian ini dapat dijadikan bahan bacaan untuk menambah wawasan serta
pengetahuan khususnya di bidang kesehatan ibu dan anak
FAKULTAS KEDOKTERAN
2. Penelitian ini dapat dapat digunakan sebagai rujukan untuk penelitian selanjutnya.
3. Penelitian ini dapat menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman menulis proposal
b. Aplikasi
Hasil penelitan ini dapat digunakan untuk promosi kesehatan yang sekaligus juga dapat
digunakan untuk pemberdayaan masyarakat.
G. Metode Penelitian
1. Metode dan Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah Deskriptif analitik observasional, desain
penelitian yang digunakan adalah penelitian dengan pendekatan Cross Sectional.
Design penelitiannya sebagai berikut:
2. Waktu dan lokasi penelitian

FAKULTAS KEDOKTERAN
Waktu penelitian dilaksanakan pada September sampai Desember tahun 2016 dan
lokasi penelitian di 3 Puskesmas Pembantu Wilayah kerja Puskesmas Tipo Palu.
3. Bahan dan alat Penelitian

Baby Scale
Pita LILA
Lembar case report
Lembar Food Recall
4. Populasi dan sampel

Populasi adalah ibu yang melahirkan di Puskesmas Pembantu Wilayah Kerja
Puskesmas Tipo. Sampel adalah penduduk yang memenuhi kriteria penelitian periode
Juli-Desember 2016.
5. Prosedur Sampel
a) Pengajuan Proposal Penelitian
b) Pengajuan Izin Etika Penelitian
c) Pengajuan Izin Penelitian di Puskesmas Tipo Palu
d) Penetapan sampel
1) Kriteria Inklusi Ibu
a. Ibu melahirkan di Puskesmas Pembantu tipo,
b. Kehamilan cukup bulan
c. Paritas ibu kurang dari 3
d. Ibu yang memeriksakan antenatal care di Puskesmas Pembantu tipo
e. Ibu yang berdomisili di palu dan memiliki kartu tanda penduduk
f. Ibu setuju mengikuti penelitian tanpa paksaan
2) Kriteria Inklusi Bayi
a. Bayi yang dilahirkan pervaginam
FAKULTAS KEDOKTERAN
b. Orang tua setuju bayinya di ikutkan dalam penelitian ini tanpa paksaan
setelah penjelasan
3) Kriteria Eksklusi Ibu
a. Menderita penyakit kronis
b. Menderita malaria, morbili,
c. Didiagnosis plasenta previa
d. Menderita preklamsia
e. Menderita diabetes melitus
f. Kebiasaan merokok
g. Tidak bisa berkomunikasi
4) Kriteria Eksklusi Bayi
a. Bayi gameli
b. Bayi dengan penyakit infSeksi
6. Besar Sampel
Penelitian ini bersifat deskriptif kategorik, maka besar sampel yang dibutuhkan
berdasarkan perhitungan dengan rumus Teknik Slovin.
𝑁
𝑛=
1 + 𝑁(𝑒)2
Ket: n = Jumlah Sampel

N = Jumlah Populasi
e = Batas Toleransi Kesalahan (5%)
𝑁 220
𝑛= =
1+𝑁(𝑒)2 1+220(0,05)2
= 141,93 = 142
Jadi, Sampel yang di butuhkan untuk penelitian ini sebanyak 142 Ibu hamil yang
berada di wilayah kerja Puskesmas Tipo
FAKULTAS KEDOKTERAN
7. Definisi Operasional
a) Status gizi ibu hamil yang di maksud pada penelitian ini adalah status
keseimbangan antara kebutuhan dan asupan nutrisi pada ibu yang di dapat
berdasarkan pengukuran LLA yang di tulis pada case report ibu.
Kriteria Obyektif berdasarkan Kemenkes, 2010.
1) Gizi Buruk apabila LLA <23,5 cm
2) Gizi Baik apabila LLA ≥ 23,5 cm
b) Lingkar lengan atas yang dimaksud pada penelitian ini adalah pengukuran lingkar
lengan pada titik tengah antara bahu dan siku yang di ukur menggunakan insertion
tape dan hasil pengukuran dalam centimeter yang dicatat pada case report ibu.
c) Berat Badan Lahir yang dimaksud pada penelitian ini adalah Berat lahir bayi dalam
gram yang diukur paling lama dalam 1 jam kelahiran menggunakan baby scale dan
hasilnya dicatat pada case report bayi.
Kriteria Obyektif berdasarkan Kemenkes, 2010
1) Berat badan lahir rendah apabila berat badan bayi yang diukur pada 1 jam
pertama kelahiran <2500 gram
2) Berat badan lahir normal apabila berat badan bayi yang diukur pada 1 jam
pertama kelahiran = 2500-4000 gram
3) Berat badan lahir Lebih apabila berat badan bayi yang diukur pada 1 jam
pertama kelahiran >4000 gram
8. Cara Pengambilan Sampel
Cara pengambilan sampel yang dilakukan adalah mengunakan cara “concecutive

sampling” yaitu semua ibu dan bayi yang dilahirkannya di Puskesmas Pembantu
Wilayah Kerja Puskesmas Tipo Palu.
FAKULTAS KEDOKTERAN
9. Alur Penelitian
Penderita Hipertensi yang terontrol terhadap Gagal Jantung
Kriteria
Penelitian
Informed Consent
Subyek penelitian
Penderita Hipertensi
Pengumpulan data
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pengambilan Data
10. Pengambilan Data

Pengambilan data dilakukan dengan cara melakukan pemeriksaan pada penderita
hipertensi yang tidak terkontrol terhadap gagal jantung yang sesuai dengan poin-poin
yang ada pada case report dan diisi oleh peneliti sesuai dengan hasil pengukuran dari
subyek. Data kemudian diolah menggunakan perangkat lunak komputer program SPSS
17
11. Analisis Data

Rencana analisa data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dekskriptif
analitik dengan melakukan perhitungan statistik sederhana. Untuk skala nominal dapat
dihitung frekuensi, proporsi. Hasilnya berupa frekuensi dan persentasi (proporsi) yang
disajikan dalam bentuk narasi, tabel, diagram batang dan diagram pie
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lampiran 7
ALAT DAN BAHAN PENELITIAN
NO. NAMA ALAT MERK JUMLAH SATUAN

1. Sphymomanometer Lokal 1 Unit
2. Stetoskop Lokal 1 Unit

FAKULTAS KEDOKTERAN
3. Case Report 150 Eksamplar
4. Lembar Food Recall 15 Ekslampar
Lampiran 11
Case Report Ibu
1. Registrasi
- Tempat Yankes :RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
- Tanggal masuk :
- Tanggal dilakukan :
2. Data
- No. Kode responden :
- No. Telp/Hp
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat :
3. LLA (Lingkar Lengan Atas) : ...... Cm

a. Kurang : < 23,5 Cm
b. Baik : ≥ 23,5 Cm
Case Report Bayi
1. Registrasi
- Tempat Yankes :RSUD UNDATA PALU
- Tanggal masuk :
- Tanggal dilakukan :
2. Data
FAKULTAS KEDOKTERAN
- No. Kode responden :
- Jenis Kelamin :
- Alamat :
3. Berat Badan Lahir (BBL) : ............ gram

a. BBLR : < 2500 gram
b. BBLN : 2500 - 4000 gram
c. BBLB : ≥ 4000 gram
Lampiran 14
Rincian Anggaran dan Sumber Dana
No. Anggaran Jumlah Sumber Dana

1. Administrasi KEPK Rp. 75.000,- Mandiri
FAKULTAS KEDOKTERAN
2. Biaya pengambilan data Rp. 50.000,-

sekunder
3. Transportasi Rp. 300.000,-
4. Biaya penggandaan formulir @Rp. 1.000,-/sampel
case report dan food recall Rp. 150.000,-
5. Biaya penggandaan dokumen Rp. 500.000,-
6. Honorarium untuk pembantu Rp. 1.000.000,-

peneliti
7. Baby Scale dan Pita LLA Rp. 500.000,-
8. Lain-lain Rp. 500.000,-
TOTAL BIAYA Rp. 3.075.000,-

Formulir Persetujuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Persetujuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BARU

Peneliti utama : Musdalipa Hi.Palanro

Program pendidikan/instansi : Pendidikan Dokter Universitas Alkhairaat Palu

Judul Penelitian : Hubungan Hipertensi yang tidak terkontrol terhadap Gagal

Jenis Proposal :  Baru

Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan

Peneliti utama : Musdalipa Hi.Palanro, Mahasiswa Fak. Kedokteran Univ.

Assoasiet (Rekan) Peneliti : 1. Dr.Venice Chairiadi SpJp

2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya  Tidak

2) Pengajuan izin etika penelitian (ethical clearance)

melahirkan di Puskesmas Pembantu wilayah kerja Puskesmas Tipo

Lihat deskripsi penelitian

17. (a). Apakah digunakan bahan radioaktif? Ya  Tidak

Bila Ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui? Ya Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut

Bila tidak, jelaskan alasannya.

peraturan-peraturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan

penjelasan-penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung

Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin, sehubungan dengan

etika penelitian menggunakan subyek manusia.

Palu, Agustus 2016

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI

Assalamu’alaikum Wr. Wb./Selamat pagi/siang ibu. Maaf mengganggu waktunya,

Identitas peneliti DISETUJUI OLEH

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAHPENJELASAN

No. Kode responden :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai

NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Klien .................................... .............................. ..............................

Tempat memperoleh tambahan informasi DISETUJUI OLEH

Dokter spesialis dan

Dokter umum dan Dosen

Anak ke 2 dari 2 bersaudara

mengalami gangguan pematangan sistem organ, gangguan imunitas, gangguan

1. Metode dan Desain Penelitian

2. Waktu dan lokasi penelitian

3. Bahan dan alat Penelitian

4. Populasi dan sampel

Ket: n = Jumlah Sampel

8. Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel yang dilakukan adalah mengunakan cara “concecutive

Penderita Hipertensi yang terontrol terhadap Gagal Jantung

10. Pengambilan Data

11. Analisis Data

ALAT DAN BAHAN PENELITIAN

NO. NAMA ALAT MERK JUMLAH SATUAN

2. Stetoskop Lokal 1 Unit

3. Case Report 150 Eksamplar

4. Lembar Food Recall 15 Ekslampar

Case Report Ibu

3. LLA (Lingkar Lengan Atas) : ...... Cm

Case Report Bayi

- No. Kode responden :

3. Berat Badan Lahir (BBL) : ............ gram

Rincian Anggaran dan Sumber Dana

No. Anggaran Jumlah Sumber Dana

2. Biaya pengambilan data Rp. 50.000,-

5. Biaya penggandaan dokumen Rp. 500.000,-

6. Honorarium untuk pembantu Rp. 1.000.000,-

Anda mungkin juga menyukai