RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2017

PUSKESMAS KALIBAWANG

JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER

NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015

1 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj (i.m./i.v.) vial 2 2

2 A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) vial - -
3 Air untuk injeksi amp 25 mL ampul - -
4 Albendazol tab 400 mg tablet - -
5 Albendazol susp 200 mg/5 mL botol - -
6 Alopurinol tab 100 mg tablet 500 500
7 Alopurinol tab 300 mg tablet - -
8 Amilorid tab 5 mg tablet - -
9 Aminofilin tab 150 mg tablet - -
10 Aminofilin tab 200 mg tablet 1,500 1,500
11 Aminofilin inj 24 mg/mL vial - -
12 Amiodaron tab 200 mg Tab - -
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet
salut - -
14 Amlodipin tab sal 25 mg tablet
- -
15 Amlodipin tab 5 mg tablet
1,000 1,000
16 Amlodipin tab 10 mg tablet
1,500 1,500
17 Amoksisilin tab 500 mg tablet 40,000 40,000
18 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL botol 300 300
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial vial - -
20 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial vial - -
21 Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
- -
22 Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) - -

hal. 1 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
23 Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) - -
24 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin vial
1 : 80.000 inj 2 mL - -
25 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + tablet
magnesium hidroksida 200 mg kunyah 25,000 25,000
26 Antasida, kombinasi :aluminium hidroksida 200 mg + botol
magnesium hidroksida 200 mg 200 200
27 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6% + asam tube
salisilat 3% 100 100
28 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + supp
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain 10 mg + seng oksida 120 mg,
sup ad 2 g 100 100
29 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + pirimetamin 25 kapsul
mg - -
30 Antiparkinson kombinasi : benserazid 25 mg + levodopa 100 kapsul
mg - -
31 Artemether inj 80 mg/mL vial - -
32 Artesunat serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) vial - -
33 Articulating paper kertas
warna
penanda
oklusi - -
34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab - -
35 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet - -
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet 20,000 20,000
37 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg tablet 10,000 10,000
38 Asam folat tab 0,4 mg tablet - -
39 Asam folat tab 1 mg tablet 2,000 2,000
40 Asam folat tab 5 mg tablet - -
41 Asam mefenamat kaps 250 mg kapsul - -
42 Asam mefenamat kaps 500 mg kapsul 15,000 15,000
43 Asam salisilat 5% salep - -
44 Asam salisilat 0,1% larutan - -
45 Asiklovir tab 200 mg tablet - -

hal. 2 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
46 Asiklovir tab 400 mg tablet 500 500
47 Atapulgit tablet 8,000 8,000
48 Atenolol tab 50 mg tablet - -
49 Atenolol tab 100 mg tablet - -
50 Atropin tab 0,5 mg tablet - -
51 Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) vial - -
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb botol - -
53 Bedak salisil serb 2% serbuk 200 200
54 Benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.) vial - -
55 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/mL (i.m.) vial - -
56 Betametason krim 0,5 mg/g krim 200 200
57 Betametason tts mata 1 mg/mL botol - -
58 Bisakodil tab salut 5 mg tab salut 100 100
59 Bisakodil sup 5 mg supp - -
60 Bisakodil sup 10 mg supp 20 20
61 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab - -
62 Bisoprolol tab 5 mg tablet - -
63 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol - -
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol - -
65 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 160/4,5 mcg Botol - -
66 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 80/4,5 mcg Botol - -
67 Coal tar lar 5 % botol - -
68 Copper T set/buah - -
69 Dapson tab scored 100 mg tab scored
- -
70 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial -
71 Deksametason tab 0,5 mg tablet 25,000 25,000
72 Diazepam inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial 5 5
73 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL lar rektal 5 5
74 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 mL lar rektal 5 5
75 Diazepam tab 2 mg tablet 200 200
76 Diazepam tab 5 mg tablet 1,000 1,000
77 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet - -
78 Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) vial 60 60
79 Digoksin tab 0,25 mg tablet 500 500

hal. 3 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
80 Diltiazem tab 30 mg Tab 1,000 1,000
81 Diltiazem HCl tab 30 mg tablet - -
82 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps - -
83 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps - -
84 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet 100 100
85 Doksazosin tab 1 mg Tab - -
86 Doksazosin tab 2 mg Tab - -
87 Doksisiklin kaps 100 mg kapsul 200 200
88 Domperidon tab 10 mg tablet 500 500
89 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) ampul - -
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL ampul 5 5
91 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI kapsul - -
92 Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 UI/mL botol - -
93 Ergotamin tab 1 mg tablet 500 500
94 Eritromisin kaps 250 mg kapsul 100 100
95 Eritromisin sir 200 mg/5 mL botol - -
96 Etambutol tab 250 mg tablet - -
97 Etambutol tab 400 mg tablet - -
98 Etambutol tab 500 mg tablet - -
99 Etanol botol 70% botol - -
100 Etil klorida semprot 100 mL botol 5 5
101 Etonogestrel implan 68 mg implan - -
102 Eugenol botol - -
103 Fenitoin Na kaps 50 mg kapsul - -
104 Fenitoin Na kaps 100 mg kapsul - -
105 Fenitoin Na inj 100 mg/2 mL ampul - -
106 Fenitoin Na inj 50 mg/mL ampul - -
107 Fenobarbital tab 30 mg tablet - -
108 Fenobarbital tab 100 mg tablet - -
109 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg tablet - -
110 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg tablet - -
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial
- -
112 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puff Botol - -
113 Fenoterol hbr cairan ih 0,1% Botol - -

hal. 4 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
114 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg kaps.
Lunak - -
115 Ferro sulfat tab salut 300 mg tablet
salut - -
116 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL botol - -
117 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg tab. Salut 500 500
118 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL (i.m.) vial 300 300
119 Fluor tab 0,5 mg tablet - -
120 Fluor kapl 1 mg kapsul - -
121 Fluor sediaan topikal tube - -
122 Fluoresein tts mata 2,5 mg/mL botol - -
123 Formokresol botol - -
124 Furosemid tab 40 mg tablet 500 500
125 Furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) ampul - -
126 Galactose microparticle200-400 mg micropart/mL gel - -
127 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium sachet
klorida 0,30 g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g+ glukosa
anhidrat 2,7 g serbuk untuk 200 ml air 2,000 2,000
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) sachet - -
129 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) botol - -
130 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa cocoa
butter 5 g butter - -
131 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet - -
132 Glibenklamid tab 5 mg tablet 1,000 1,000
133 Gliklazid tablet MR 30 mg tablet - -
134 Gliklazid tablet SR 60 mg tablet - -
135 Gliklazid tablet 80 mg tablet - -
136 Glimepirid tab 1 mg tablet - -
137 Glimepirid tab 2 mg tablet 200 200
138 Glimepirid tab 3 mg tablet - -
139 Glimepirid tab 4 mg tablet - -
140 Glipizid tab 5 mg tablet - -
141 Glipizid tab 10 mg tablet - -
142 Gliseril trinitrat kaps SR 2,5 mg Kaps - -
143 Gliseril trinitrat kaps SR 5 mg Kaps - -

hal. 5 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
144 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg tablet sub.
- -
145 Gliserin tts 10 mg/mL botol - -
146 Gliserin tts 100 mg/mL botol - -
147 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet 1,000 1,000
148 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg tablet
score 500 500
149 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm roll - -
150 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm roll - -
151 Haloperidol tab 0,5 mg tablet - -
152 Haloperidol tab 1,5 mg tablet 1,500 1,500
153 Haloperidol tab 2 mg tablet - -
154 Haloperidol tab 5 mg tablet - -
155 Haloperidol tts 2 mg/mL botol - -
156 Haloperidol inj 5 mg/mL (i.m.) vial - -
157 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 mL vial - -
158 Hidrogen peroksida botol 3% botol - -
159 Hidrogen peroksida lar. konsentrat 3% botol - -
160 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet - -
161 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial vial - -
162 Hidrokortison krim 2,5% krim 300 300
163 Hidroksi klorokuin tab 200 mg tablet - -
164 Hidroksi klorokuin tab 400 mg tablet - -
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet 200 200
166 Human insulin : intermediate acting inj 100 UI/ml (kemasan Vial
vial/ cartridge disposible, penfill cartridge) - -
167 Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) - -
168 Human insulin : short acting inj 100 UI/ml (kemasan vial, Vial
cartridge disposible, penfill cartridge) - -
169 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) vial - -
170 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) vial - -
171 Ibuprofen tab 200 mg tablet - -
172 Ibuprofen tab 400 mg tablet 15,000 15,000
173 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL botol - -

hal. 6 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
174 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL botol 50 50
175 Imidapril tab 10 mg Tab - -
176 Imidapril tab 5 mg Tab - -
177 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol - -
178 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg puff - -
179 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol - -
180 Irbesartan tab 150 mg Tab - -
181 Irbesartan tab 300 mg Tab - -
182 Isoniazid tab 100 mg tablet - -
183 Isoniazid tab 300 mg tablet - -
184 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab - -
185 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet - -
186 Kalamin botol 100 100
187 Kalsium glukonat inj 100 mg/mL ampul - -
188 Kalsium hidroksida pasta - -
189 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet - -
190 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet 15,000 15,000
191 Kandesartan tab 16 mg Tab - -
192 Kandesartan tab 8 mg Tab - -
193 Kaptopril tab 12,5 mg tablet 5,000 5,000
194 Kaptopril tab 25 mg tablet 10,000 10,000
195 Kaptopril tab 50 mg tablet - -
196 Karbamazepin tab 200 mg tablet 1,500 1,500
197 Karbamazepin sir 100 mg/5 mL botol - -
198 Karbo adsorben tab 0,5 g tablet - -
199 Karbogliserin tts telinga 10 % botol 12 12
200 Karvediol kaps 6,25 mg Kaps - -
201 Ketamin inj 50 mg/mL (i.v.) ampul - -
202 Ketamin inj 100 mg/mL (i.v.) ampul - -
203 Ketokonazol tab 200 mg tablet 1,000 1,000
204 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul - -
205 Klonidin tab 0,15 mg Tab - -
206 Klopidogrel tab 75 mg Tab - -
207 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsil 500 500
208 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL botol - -

hal. 7 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
209 Kloramfenikol salep kulit 2% pot 100 100
210 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol - -
211 Kloramfenikol tts mata 1% botol 250 250
212 Kloramfenikol salep mata 1% pot 150 150
213 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 30,000 30,000
214 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) botol - -
215 Klorheksidin lar 15% botol - -
216 Klorheksidin lar 0,2% botol - -
217 Klorpromazin tab sal 25 mg tablet
salut - -
218 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet
salut 600 600
219 Klorpromazin inj 5 mg/mL (i.m.) vial - -
220 Klorpromazin inj 25 mg/mL (i.m.) vial - -
221 Klortalidon tab 50 mg tablet - -
222 Kodein tab 10 mg tablet - -
223 Kodein tab 20 mg tablet - -
224 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg Kaps
lunak - -
225 Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg Kaps
lunak - -
226 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg
- -
227 kombinasi (kombipak) : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab Tablet
200 mg - -
228 kombinasi : tablet salut ferro sulfat 200 mg + asam folat 0,25 Tablet
mg salut 60,000 60,000
229 Kombinasi : artemeter 20 mg + lumefantrin 120 mg Tablet - -
230 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg +
pirazinamid tablet 200 mg - -
231 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Paket
kombipak)Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 100 mg
- -

hal. 8 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
232 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid tablet 50 mg +
pirazinamid tablet 150 mg - -
233 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg
- -
234 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) Paket
Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid tablet 300 mg +
pirazinamid tablet 500 mg + etambutol tablet 250 mg dan 500
mg - -
235 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 75 mg
+ pirazinamid tablet 400 mg + etambutol tablet 275 mg
- -
236 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap Paket
(KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg + isoniazid tablet 150
mg - -
237 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg tablet 500 500
238 kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg botol - -
239 Kombinasi: salmeterol 25 mcg + flutikason propionat 50 Botol
mcg ih 50 mcg/puff - -
240 Kombinasi: salmeterol 50 mcg +flutikason propionat 100 Botol
mcg ih 50 mcg/puff - -
241 Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason propionat 250 Botol
mcg ih 250 mcg/puff - -
242 Komposit resin set - -
243 Kontrasepsi oral kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + tablet
etinilestradiol 30 mcg - -
244 Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol 200 mg + botol
trimetoprim 40 mg 800 800
245 Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg : sulfametoksazol 400 mg + tablet
trimetoprim 80 mg 3,000 3,000
246 Kotrimoksazol forte kombinasi 960 mg: sulfametoksazol 800 tablet
mg + trimetoprim 160 mg 1,000 1,000
247 Kuinin tab 200 mg tablet - -

hal. 9 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
248 Kuinin tab 222 mg tablet - -
249 Kuinin tab 250 mg tablet - -
250 Kuinin inj 25% (i.v.) vial - -
251 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) implan 200 200
252 Lidokain inj 1 % (infltr) ampul - -
253 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul 300 300
254 Lidokain gel 2% gel 2 2
255 Lidokain semprot 10% botol - -
256 Lidokain pasta 5% (HCl) tube - -
257 Lidokain semprot 15% (HCl) botol - -
258 Lisinopril tab 10 mg Tab - -
259 Lisinopril tab 20 mg Tab - -
260 Lisinopril tab 5 mg Tab - -
261 Loratadin tab 10 mg tablet - -
262 Lugol botol - -
263 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g sachet - -
264 Magnesium sulfat inj 20% ampul - -
265 Magnesium sulfat inj 40% ampul 10 10
266 Mebendazol tab 100 mg tablet - -
267 Mebendazol tab 500 mg tablet - -
268 Mebendazol sir 50 mg/mL botol - -
269 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg vial 300 300
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik tablet
500 mg salut - -
271 Metformin tab 500 mg tablet 500 500
272 Metformin tab 850 mg tablet - -
273 Metildopa tab sal 250 mg Tab - -
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet - -
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/Ml ampul 30 30
276 Metilprednisolon tab 16 mg Tab - -
277 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 10,000 10,000
278 Metilprednisolon tab 8 mg Tab - -
279 Metoklopramid tab 5 mg tablet - -
280 Metoklopramid tab 10 mg tablet - -
281 Metronidazol tab 250 mg tablet - -

hal. 10 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
282 Metronidazol tab 500 mg tablet 1,000 1,000
283 Metronidazol sir 125 mg/5 mL botol - -
284 Metronidazol lar inf 5 mg/mL botol - -
285 Metronidazol ovula 500 mg supp - -
286 Mikonazol serb 2% vial - -
287 Mikonazol krim 2% krim 150 150
288 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet 1,000 1,000
289 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet - -
290 Natrium diklofenak tab 50 mg tab 50 mg
10,000 10,000
291 Natrium hipoklorit botol konsentrat 5% botol - -
292 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) vial - -
293 Nifedipin kaps 10 mg kapsul 500 500
294 Nifedipin tab SR 20 mg Tab - -
295 Nifedipin tab SR 30 mg Tab - -
296 Nikotinamid tab 5 mg tablet - -
297 Nikotinamid tab 20 mg tabet - -
298 Nikotinamid tab 100 mg tablet - -
299 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet
salut 200 200
300 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol 100 100
301 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab supp - -
302 Nitrofurantoin tab 50 mg tablet - -
303 Norepinefrin inj 1 mg/mL ampul - -
304 Oksigen ih, gas dlm tabung botl - -
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol - -
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol - -
307 Oksitosin inj 10 UI/mL ampul 300 300
308 Olopatadin tts mata 0,1% botol - -
309 Omeprazol kaps 20 mg kapsul 200 200
310 Omeprazol inj 40 mg/10 mL ampul - -
311 Paraformaldehid tab 1 g tablet - -
312 Parasetamol tab 500 mg tablet 60,000 60,000
313 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol 800 800
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL botol 200 200

hal. 11 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
315 Pasta devitalisasi (non arsen) tube - -
316 Pasta pengisi saluran akar tube - -
317 Perak nitrat lar 20% botol - -
318 Perak sulfadiazin krim 1% pot 10 10
319 Perindoprilarginin tab 5 mg Tab - -
320 Permetrin krim 5 % pot 40 40
321 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet
score 500 500
322 Pirantel pamoat tab scored 250 mg tablet
score - -
323 Pirantel pamoat tab 500 mg tablet - -
324 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL botol - -
325 Pirazinamid tab 500 mg tablet - -
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tablet 5,000 5,000
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet - -
328 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL ampul - -
329 Povidon iodin lar 100 mg/mL botol 300 300
330 Prazikuantel tab scored 300 mg tablet
score - -
331 Prazikuantel tab scored 600 mg tablet
score - -
332 Prednison 5 mg tablet 6,000 6,000
333 Primakuin 15 mg tablet - -
334 Probenesid 500 mg tablet - -
335 Prokain benzilpenisilin inj 1 juta UI/vial (i.m.) vial - -
336 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) vial - -
337 Propiltiourasil 100 mg tablet - -
338 propranolol 10 mg tablet - -
339 Ramipril tab 10 mg Tab - -
340 Ramipril tab 5 mg Tab - -
341 Ramipril tab 2,5 mg Tab - -
342 Ranitidin 150 mg tablet 10,000 10,000
343 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kapsul
lunak 1,000 1,000

hal. 12 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak
6,000 6,000
345 Rifampisin 300 mg kapsul - -
346 Risperidon tab 3 mg Tab - -
347 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal - -
348 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal - -
349 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol - -
350 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler Botol 20 20
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol - -
352 Salbutamol 2 mg tablet 1,000 1,000
353 Salbutamol 4 mg tablet 5,000 5,000
354 Salbutamol lar ih 0,5 % botol - -
355 Salbutamol botol ih 0,1% botol - -
356 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2% + belerang endap tube
4% 50 50
357 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 10.000 UI/vial vial - -
358 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 20.000 UI/vial vial - -
359 Serum antirabies inj 200 UI/mL vial - -
360 Serum antirabies inj100 UI/mL vial - -
361 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) ampul 5 5
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial - -
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) vial - -
364 Setirizin 5 mg/5 mL botol - -
365 Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg tablet 10,000 10,000
366 Sianokobalamin (vitamin B12) 500 mcg/mL ampul - -
367 Simvastatin 10 mg tablet
salut 1,500 1,500
368 Simvastatin 20 mg tabet salut
- -
369 Siprofloksasin 500 mg tablet scored 10,000 10,000
370 Spironolakton 25 mg tablet - -
371 Streptomisin 1000 mg/vial vial - -
372 Surgical ginggival pack pasta - -
373 Telmisartan tab 40 mg Tab - -
374 Telmisartan tab 80 mg Tab - -

hal. 13 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
375 Teofilin tab 100 mg Tab - -
376 Teofilin tab 150 mg Tab - -
377 Teofilin tab SR 300 mg Tab - -
378 Terbutalin tab 2,5 mg Tab - -
379 Tetanus toxoid vial - -
380 Tetrakain 0,5% botol - -
381 Tetrasiklin 250 mg kapsul - -
382 Tetrasiklin 500 mg kapsul - -
383 Tiamin (vitamin B1) 50 mg tablet 10,000 10,000
384 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol - -
385 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol - -
386 Trifluoperazin tab sal 5 mg Tab sal - -
387 Triheksifenidil 2 mg tablet 1,000 1,000
388 Tuberkulin protein purified derivative 1:10 (i.k.) ampul - -
389 Vaksin BCG vial -
390 Vaksin campak vial -
391 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) vial -
392 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial -
393 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) vial -
394 Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B vial -
395 Vaksin polio botol -
396 Vaksin rabies, untuk manusia vial - -
397 Valproat sir 250 mg/5 mL botol - -
398 Valproat tab sal 250 mg Tab sal - -
399 Valproat tab sal 500 mg Tab sal - -
400 Valproat tab SR 500 mg Tab - -
401 Valproat tab SR 250 mg Tab - -
402 Valsartan tab 160 mg Tab - -
403 Valsartan tab 80 mg Tab - -
404 Verapamil tab 80 mg Tab - -
405 Verapamil tab 240 mg Tab - -
406 Vitamin B kompleks tablet 15,000 15,000
407 Zinc 10 mg/mL botol - -
408 Zinc 20 mg tablet disp
1,000 1,000

hal. 14 dari 27
 JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL KEBUTUHAN SISA STOK PER
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
KAPITASI RUJUK BALIK PPK TK I 31 Desember 2015
409 Zinc 20 mg/5 mL botol 50 50
410 Zinc 10 mg sachet - -

Koordinator Puskesmas Kalibawang

Dr. DC Prabowo
NIP. 19810402 200903 1 007

hal. 15 dari 27
RENCANA KEBUTUHAN BMHP TAHUN 2016
PUSKESMAS KALIBAWANG

JUMLAH SISA STOK PER 31

NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
0
1 a Alat suntik imunisasi 5 ml pcs 0
2 a Alat Suntik Sekali Pakai 0.05 ml pcs 500
3 a Alat Suntik Sekali Pakai 0.5 ml pcs 5000
4 a Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs 0
5 a Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml pcs 100
6 a Alat suntik sekali pakai 2,5 ml pcs 0
7 a Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs 800
8 a Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml pcs 100
9 a alkohol swab onemed 100 lembar pack 500
10 a blood lancet 100/kotak pcs 1000
11 a Blood tranfusion set pcs 200
12 a blue Tip pcs 0
13 a Box Slides pcs 0
14 a Cat gut /benang bedah No 2/0 cromic pcs 48
15 a Cat gut /benang bedah No 2/0 Plain pcs 48
16 a Cat gut /benang bedah No 3/0 cromic pcs 48
17 a Cat gut /benang bedah No 3/0 Plain pcs 48
18 a Catgut cromic no.1 pcs 0
19 a Deck glass ktk 100pcs box 0
20 a Developer Liquid utk manual (REF 498 0553) botol 0
21 a fixer liquid utk manual (REF 4980561) botol 0
22 a folley catheter 16 rush pcs 0
23 a folley catheter 18 rush pcs 0
24 a Handscoon panjang no. 6.5 (S) pairs 0
25 a Handscoon panjang no. 7 (M) pairs 300
26 a Handscoon panjang no. 7.5 (L) pairs 0
27 a Handscoon pendek non steril no 6.5 (S) pairs 0
28 a Handscoon pendek non steril no 7 (M) pairs 1500
29 a Handscoon pendek non steril no 7.5 (L) pairs 0
30 a Handscoon pendek steril no 6.5 (S) pairs 0
31 a Handscoon pendek steril no 7 (M) pairs 200
32 a Handscoon pendek steril no 7.5 (L) pairs 0
33 a hipafix/ultrafix/ plaster polyester non-woven 5 yard x 2 ichi 5c gulung 30
34 a I V Catheter no 18 pcs 150
35 a I V Catheter no 20 pcs 100
36 a I V Catheter no 22 pcs 0
37 a I V Catheter no 24 pcs 0
38 a Infusion set Anak pcs 0
39 a Infusion set Dewasa pcs 100
40 a Jarum Jahit (Bedah) No 11 cutting pcs 0
41 a Jarum Jahit (Bedah) No 12 cutting pcs 0
42 a Jarum Jahit (Bedah) No 13 cutting pcs 0
43 a Jarum Jahit (Bedah) No 14 cutting pcs 0
44 a Jarum Jahit (Bedah) No 9 cutting pcs 0

hal. 16 dari 27
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
45 a Jarum Jahit (Bedah) No 9 TAPPER pcs 0
46 a jarum jahit /bedah SE-MH 24 pcs 48
47 a Jarum jahit /bedah SE-MH 32 pcs 48
48 a Jarum jahit /bedah SE-MH 36 pcs 0
49 a jarum jahit /bedah SE-TH 24 pcs 0
50 a Jarum jahit /bedah SE-TH 32 pcs 24
51 a Jarum Jahit /bedah SE-TH 36 pcs 0
52 a Kapas pembalut / adsorbens 250 gram pcs 5
53 a kasa hidrofil 36m x80 cm roll 5
54 a kasa hidrofil steril18m x22 cm (isi 12 lbr) kotak 100
55 a Kasa Pembalut 2x80 roll 0
56 a kasa pembalut elastic 3 inchi roll 50
57 a kasa pembalut elastic 4 inchi roll 50
58 a kasa pembalut hidrofil 4m x 5cm roll 0
59 a Kassa hidrofil 16 x 16 steril (isi 16 lbr) kotak 300
60 a Kassa kompres 40/40 steril pcs 100
61 a Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 10 cm pcs 0
62 a Kassa Pembalut hidrofil 4m x 15 cm pcs 100
63 a Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 3 cm pcs 50
64 a masker pcs 200
65 a Medical X-ray Green Film ukuran 35cm x 35cm (REF g53 5124box 0
66 a Mucus ekstraktor FR 10 pcs 10
67 a NEEDLE 24 G pcs 0
68 a Needle holder No 22 pcs 0
69 a Pembalut gips uk. 4" pcs 0
70 a pisaubedah no 11 pcs 200
71 a Plaster 5 yard x 2 inch roll 12
72 a pot sputum pot 100
73 a safety box pcs 200
74 a Silk No 3/0 dg jrm bdh pcs 96
75 a slide/d-glass/objek glass BTA pcs 200
76 a Tabung serum plain tutup merah pcs 0
77 a Tabung Vac-tube EDTA K3 pcs 0
78 a Umbilical cord clamps pcs 300
79 a urin bag pcs 0
80 a wing needle no 21 G pcs 0
81 a wing needle no 23G pcs 0
82 a Wing needle no 25 G pcs 0
83 a Wing needle no 27 G pcs 0
84 a yellow tip pcs 0
85 b Aqua demineralisata 20 liter jrigen 1
86 b aseptan 500 ml botol 4
87 b aseptik gel+disps 500 ml botol 4
88 b Clorin 1 liter 12% botol 20
89 b Etakridine ( Rivanol ) larutan 0,1 % botol 5
90 b Etanol 70 % 1000 ml botol 20
91 b etanol 70% 100 ml botol 0
92 b Klorheksidin lar 4.0% 500ml botol 10
93 b perhydrol (H2O2) 50% botol 2

hal. 17 dari 27
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
94 b Spiritus 1 liter botol 0
95 g Articulating paper 12x10 sheet pack 0
96 g Devitalisasi pasta ( Non Arsen ) botol 0
97 g Etil klorida spray botol 5
98 g Eugenol cairan botol 0
99 g Forinokresol (Pengganti TKF) botol 0
100 g formokresol botol 0
101 g glass ionomer cement utk gigi anterior botol 0
102 g Glass Ionomer Universal Restorative botol 0
103 g Glass Lonomer cement ART botol 0
104 g Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 0
105 g Mummifying Pasta botol 0
106 g Selluloid strip botol 0
107 g Semen seng fosfat serbuk dan cairan botol 0
108 g Silver amalgan serbuk 65 - 75 % botol 0
109 g Spoon gelatin cubicles 1 x 1 x 1 cm pcs 0
110 g Temporary Feling Pasta / Bahan tumpatan sementara (Caviton,botol 0
111 r anisol botol 0
112 r anti A botol 2
113 r anti AB botol 2
114 r anti B botol 2
115 r Anti D (anti RH) botol 0
116 r antisera salmonella paratyphi AH botol 0
117 r antisera salmonella paratyphi BH botol 0
118 r antisera salmonella typhi H botol 0
119 r antisera salmonella typhi O botol 0
120 r asam urat test 4 x 30ml botol 0
121 r cat gram (genian violet, lugol, fuchin) botol 0
122 r cat ziehl Nielsen (carbilfusin, etanol asam, metilen blue) botol 1
123 r dengue test pcs 0
124 r diluent poch-pack D (II) untuk alat sysmex 100i botol 0
125 r Food security Boraks test unutk alat cont fote tipe ITP-03 paket 0
126 r Food security Formaldehide test untuk alat cont fote tipe ITP-0 paket 0
127 r Food security Methanyl yellow test untuk alat cont fote tipe ITP paket 0
128 r Food security Rhodamin B test untuk alat cont fote tipe ITP-03 paket 0
129 r glukosa test paket 0
130 r HbSAg test paket 0
131 r Hemoglobin Sianida 500ml paket 0
132 r HIV test kit paket 0
133 r larutan amonium oxalat 1% botol 0
134 r larutan eosin 2% 100ml/btl botol 0
135 r larutan giemsa stain 100ml/btl botol 1
136 r larutan hayem botol 0
137 r larutan HCl 0.1N botol 0
138 r larutan lugol 3% botol 0
139 r larutan natrium sitrat botol 0
140 r larutan turk 100ml/btl botol 0
141 r lysing reagen pocH-pack L (II) utk alat sysmex pocH 100i botol 0
142 r malaria test pcs 0

hal. 18 dari 27
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
143 r Reagen Asam Urat (4 x 30 ml) botol 0
144 r Reagen Bilirubin Total / Direct (2 x 100 ml) botol 0
145 r reagen cholestel HDL (presipitant) btl 80ml botol 0
146 r Reagen Cholesterol ( 4 x 100 ml ) botol 0
147 r reagen cretinin 2x100ml botol 0
148 r Reagen Fluorocult LMX Broth botol 0
149 r reagen glucosa 4x100ml botol 0
150 r reagen glukosa stick utk alat easy touch botol 4
151 r reagen glukosa stick utk alat gluco Dr botol 1
152 r reagen glukosa stick utk alat gNesco botol 0
153 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Aluminium (0.02-1.2mg/lt)1.1 botol 0
154 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Amoniak (0.01-3.0mg/lt)1.147 botol 0
155 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Arsenic Test (0.02-0.5mg/lt)1 botol 0
156 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cloride (2.5-250mg/lt)1.14897 botol 0
157 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Copper (0.002-6.0mg/lt)1.147 botol 0
158 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Cyanida (0.002-0.5mg/lt)1.10 botol 0
159 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Iron (0.005-5.0mg/lt)1.14761. botol 0
160 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa manganese (0.01-10mg/lt)1.1 botol 0
161 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa nitrat (0.1-20 mg/lt)1.09713.0 botol 0
162 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Nitrit (0.02-1.0 mg/lt)1.114776 botol 0
163 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Sulfat (25-300 mg/lt)1.14791. botol 0
164 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Total Hardness (5-2.5mg/lt)1. botol 0
165 r Reagen Kimia Air Untuk Analisa Zinc (0.05-2.5 mg/lt)1.14832. botol 0
166 r reagen kolesterol stick utk alat easy touch botol 4
167 r reagen kolesterol stick utk alat Nesco botol 0
168 r Reagen Kovac's indol botol 0
169 r reagen pocH Cellclean utk alat sysmex pocH 100i botol 0
170 r reagen pocH Control (L,N,H) utk alat sysmex pocH 100i botol 0
171 r reagen prottein 1000ml botol 0
172 r reagen SGOT (ASAT) 8x50ml botol 0
173 r reagen SGPT (ASAT) 8x50ml botol 0
174 r reagen trigliserida 4x100ml botol 0
175 r reagen ureum 2 x 100ml botol 0
176 r reagen uric Acid untuk alat Easy Touch botol 4
177 r reagen uric Acid untuk alat Nesco botol 0
178 r stik HCG pcs 500
179 r stik urine 10 parameter pcs 0
180 r stik urine 3 parameter (glukosa,pH,protein) pcs 100
181 r TB test pcs 0
182 r trigliserida btl 6 x 50 ml botol 0
183 r ureum test kit 2 x 100ml botol 0
184 r urin strip pemeriksaan protein & gula (2 parameter) pcs 0

Koordinator Puskesmas Kalibawang

hal. 19 dari 27
 JUMLAH SISA STOK PER 31
NO KEL NAMA BMHP SATUAN KETERANGAN
KEBUTUHAN DESEMBER 2015
Dr. DC Prabowo
NIP. 19810402 200903 1 007

hal. 20 dari 27
RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2018
PUSKESMAS KALIBAWANG

SISA STOK PER

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

0
1 o ACT (artesunat 50mg + amudiaquin 200mg) paket
2 o acyclofir tablet 400mg tablet
3 o Acyclovir cream tube
4 o Albendazol tablet 400 mg tablet
5 o Allopurinol tab 100 mg tablet
6 o Ambroksol SYR 15mg/ 5ml - 60ml botol
7 o Ambroksol tab 30mg tablet
8 o Aminofilin injeksi 24 mg/ml 10 mg ampul
9 o Aminofilin tab 200 mg tablet
10 o AMITRIPTILIN 30 MG TABLET tablet
11 o amlodipin tab 10mg tablet
12 o amlodipin tab 5 mg tablet
13 o amoksisilin 250mg tablet tablet
14 o Amoksisilin kaplet 500 mg tablet
15 o Amoksisilin sirop 250mg/5ml botol
16 o Amoksisilin syrup kering 125mg/5ml - 60ml botol
17 o Amoksisillin inj vial
18 o Ampicillin Injeksi 1 gr vial
19 o Antalgin (metampiron) injeksi 250 mg/ml - 2ml ampul
20 o Antalgin (Metampiron) tablet 500 mg tablet
21 o Antasida DOEN 1 tablet kunyah, kombinasi ;Auminium hidroksida tablet
22 o Antasida DOEN Suspensi botol
23 o Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :basitrasin 500IU/g+polimiksin tube
24 o Anti Hemoroid DOEN Supp supp
25 o antidiare (attapulgit) tablet tablet
26 o antidiare (kaolin+pectin) syrup botol
27 o Antifungi DOEN kombinasi pot
28 o antihistamin tablet kombinasi tablet
29 o Antimigren DOEN tablet
30 o Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen botol
31 o artemether injeksi 1ml:80mg vial
32 o arterakine 8/bx box
33 o artesunate inj ampul
34 o Asam Ascorbat (Vit C) tablet 250 mg tablet
35 o Asam Ascorbat (Vit C) tablet 50 mg tablet
36 o asam asetilsalisilat tablet (acetosal) 100mg tablet
37 o asam asetilsalisilat tablet (asetosal) 80mg tablet
38 o asam folat tablet 1 mg tablet
39 o Asam Mefenamat tablet 500 mg tablet
40 o asam traneksamat inj 250 mg/5 ml vial
41 o Asam traneksamat tablet 500 mg tablet
42 o Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml- 1 ml vial
43 o Attapulgit (Antidiare) tablet tablet
44 o Azitromisin tablet 500 mg tablet
45 o Betahistin mesilat tablet 6mg tablet
46 o Betametason krim 0,1 % tube
47 o Bisacodil tab supp
48 o bisakodil supp 10mg tablet
49 o budesonide respule 0.5mg/ml ampul

hal. 21 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

50 o Cairan Infus A (KAEN 3A) botol

51 o Cairan Infus B (KAEN 3B) botol
52 o CEFADROXIL 500MG tablet
53 o Cefadroxil syr 125mg/5ml 60ml botol
54 o CEFIXIM 100MG tablet
55 o ceftriakson serbuk injeksi 1 g/vial vial
56 o cetirizine tablet 10mg tablet
57 o Cimetidin tablet tablet
58 o ciprofloxaxin 500mg kaplet
59 o CLINDAMICIN 150MG tablet
60 o Co Amoxiclav 625mg (amoksisilin+asam clavulanat) tablet
61 o dapson tablet 100mg tablet
62 o Deksametason injeksi 5 mg/ml-1 ml ampul
63 o Deksametason tablet 0,5 mg tablet
64 o Dekstromethorphan HBr tablet 15 mg tablet
65 o Dekstromethorphan HBr syrup 10 mg/5 ml botol
66 o Diazepam inj 5 mg / ml- 2 ml ampul
67 o Diazepam lar rectal tube 5 mg/2,5 ml tube
68 o Diazepam lar rektal tube 10 mg/ 2.5ml tube
69 o Diazepam tablet 2 mg tablet
70 o Diazepam tablet 5 mg tablet
71 o dietilkarbamazepin sitrat tablet 100mg tablet
72 o Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml ampul
73 o Digoksin tablet 0,25 mg tablet
74 o Diltiasem tablet
75 o Dimenhidrinat tab tablet
76 o doksisiklin cap 100mg tablet
77 o domperidon syr 5mg/5ml botol
78 o Domperidon tablet 10 mg tablet
79 o Efedrin HCl tablet 25 mg tablet
80 o Ekstrak Belladon tablet 10 mg tablet
81 o Ekstrak Placenta + Neomisin jell (Bioplacenton/ Bismecon) tube
82 o Epinefrin HCl (Adrenalin) inj 0,1% - 1 ml botol
83 o Eritromisin kapsul 500 mg tablet
84 o Eritromisin syrup 200mg/5ml - 60ml botol
85 o Erythromicin tab 250 mg tablet
86 o Etambutol HCl tablet 250 mg tablet
87 o Etambutol HCl tablet 500 mg tablet
88 o Fenitoin Natrium kapsul 100 mg kapsul
89 o Fenobarbital injeksi 50 mg/ml-2ml ampul
90 o Fenobarbital tablet 30 mg tablet
91 o fenoksimetil penisilina tab 500mg tablet
92 o fenol gliserol (karbogliserin) TT 10% botol
93 o Ferro sulfat 300 mg tablet
94 o Fitomenadion ( Vit K) inj 10mg/ml ampul
95 o Fitomenadion ( Vit K) inj 2 mg/ml 1ml ampul
96 o Fitomenadion ( Vit K1) tablet salut 10 mg tablet
97 o Framicetin Sulfat/ Daryantulle lembar
98 o furosemid injeksi i.v/i.m 10mg/ml ampul
99 o Furosemid tablet 40 mg tablet
100 o Gameksan emulsi 0,5 % botol
101 o Garam oralit kombinasi sachet
102 o Gemfibrozil 300 mg tablet
103 o Gentamicin injeksi 40mg/ml - 2ml ampul

hal. 22 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

104 o Gentamisin salep kulit 0.1% tube

105 o Gentian violet larutan 1 % botol
106 o Glibenklamidum tablet 5 mg tablet
107 o Gliceril Guayacolat tablet 100 mg tablet
108 o Glimepiride tablet 2 mg tablet
109 o Gliserin 100ml botol
110 o Glukosa larutan infus 5 % steril 500ml botol
111 o Glukosa larutan infus 10 % steril 500ml botol
112 o Glukosa larutan infus 40 % steril 20ml botol
113 o Griseofulvin 125 mg tab tablet
114 o haloperidol dekanoat inj 50mg/ml-1ml ampul
115 o Haloperidol tablet 1,5 mg tablet
116 o Haloperidol tablet 5 mg tablet
117 o Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet
118 o Hidrokortison krim 2,5 % tube
119 o Hyoscine -N-Butilbromide tablet
120 o Hyoscine-N-Butilbromide injeksi ampul
121 o Ibuprofen Suspensi 200mg/5ml botol
122 o ibuprofen syr 100mg/5ml botol
123 o Ibuprofen tablet 200 mg tablet
124 o Ibuprofen tablet 400 mg tablet
125 o Ichtiol Salf pot
126 o Iodiol kapsul kapsul
127 o Isoniazida ( INH ) tablet 100 mg tablet
128 o Isoniazida ( INH ) tablet 300 mg tablet
129 o Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet
130 o Kalamin Lotio botol
131 o Kalium aspartat tablet
132 o Kalium Diclofenac 50mg tablet
133 o Kalium Permanganat serbuk pot
134 o Kalsium glukonas inj ampul
135 o Kalsium Hidroksida Pasta tube
136 o Kalsium Lactat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet
137 o kanamisin inj I Gram vial
138 o Kaptopril tablet 12,5 mg tablet
139 o Kaptopril tablet 25 mg tablet
140 o Karbamazepin tablet 200 mg tablet
141 o karbon aktif tablet tablet
142 o ketokonazol tab 200mg tablet
143 o ketorolac inj 10mg ampul
144 o Ketorolac inj 30mg ampul
145 o Kloramfenikol 250mg kapsul tablet
146 o kloramfenikol inj 1 gr vial
147 o Kloramfenikol SM 1 % tube
148 o Kloramfenikol syr 125mg/ 5ml - 60ml botol
149 o Kloramfenikol TM 0.5% botol
150 o Kloramfenikol TT 3 % botol
151 o Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tab 4 mg tablet 27000
152 o Klorpromazin HCl tablet 100 mg tablet 1000
153 o kodein tablet 10mg tablet 0
154 o Kolkisin tablet 0,5 mg tablet 0
155 o Kombinasi : ipatropium bromida 0.5mg, salbutamol 2.5mg lar ih tablet 0
156 o Kombinasi Antibiotik+Kortikosteroid Tetes Mata botol 100
157 o Kotrimoksasol DOEN I (dewasa) kombinasi 480mg tablet 5000

hal. 23 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

158 o Kotrimoksasol DOEN II (pediatrik) kombinasi 120 mg tablet 0

159 o Kotrimoksasol Suspensi 240mg/5ml - 60ml botol 700
160 o Kuinina (Kina) tablet 222 mg ( 7 H2O ) tablet 0
161 o Kuinina Dihidroklorida inj 25 % - 2 ml tablet 0
162 o kurkumex syr botol 0
163 o laktulosa sir 10g/15ml botol 0
164 o Levofloxacin tab 500mg tablet 1000
165 o Lidocain Comp. Injeksi ampul 300
166 o lidocain gelli 2% tube 2
167 o Lidokain injeksi tanpa epineprin 2 % ampul 300
168 o Lisinopril tablet 5 mg tablet 0
169 o Lisol 1000 ml botol 10
170 o Loperamide tablet 1000
171 o Loratadine tablet 200
172 o Magnesium sulfa inj (IV) 20 % / 25 ml ampul 0
173 o Magnesium sulfa inj (IV) 40 % / 25 ml ampul 10
174 o meloksikam tablet 15 mg tablet 200
175 o Metformin 500mg tablet tablet 1000
176 o Metildopa tablet 250 mg tablet 0
177 o Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml ampul 30
178 o Metilergometrin Maleat tablet 0,125 mg tablet 200
179 o Metilprednisolon injeksi 125mg ampul 0
180 o metilprednisolon tablet 4 mg tablet 5000
181 o Metochlorpropramide inj ampul 0
182 o Metochlorpropramide tab 10 mg tablet 0
183 o Metronidazol suppositoria 500 mg supp 0
184 o metronidazole infus 500mg/100ml botol 0
185 o Metronidazole syrup botol 0
186 o Metronidazole tab 250 mg tablet 200
187 o Metronidazole tab 500 mg tablet 1000
188 o Mikonazol krim/salep 2% (nitrat) tube 150
189 o mineral mix sahet /8gr tablet 0
190 o multivitamin + Hepatoprotektor syr botol 250
191 o multivitamin syr botol 100
192 o multivitamin tab tablet 1000
193 o Na. Diclofenac tablet 50 mg tablet 10000
194 o Natrium Bikarbonat tab 500 mg tablet 1000
195 o Natrium Fusidat Salep 2% tube 0
196 o Natrium Klorida larutan infus 0,9 % botol 40
197 o natrium tiroksian tablet tablet 0
198 o Neurotropik inj ampul 100
199 o Neurotropik tab tablet 10000
200 o Nifedipin tablet 10 MG tablet 1000
201 o nistatin suspensi 100.000 ui/ml botol 100
202 o Nistatin tab salut gula 500.000 IU / mg tablet 200
203 o Nistatin vaginal tablet 100.000 IU / mg tablet 100
204 o OAT FDC anak paket 0
205 o OAT FDC kategori 1 paket
206 o OAT FDC kategori 2 paket 2
207 o OAT FDC sisipan paket
208 o OAT kombipak Kategori 1 dewasa paket
209 o OAT kombipak kategori anak paket 0
210 o obat flu kombinasi syrop botol 200
211 o obat flu kombinasi tablet tablet 15000

hal. 24 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

212 o Obat Anti malaria tablet 100

213 o Obat Batuk Hitam ( OBH ) Cair botol 300
214 o obat batuk syr kombinasi botol 100
215 o obat subtitusi nikotin (1 bx awal 5 bx pelihara) (champix) box 0
216 o obat suntik KB I:medroxyprogesterone 150mg vial 300
217 o ocugard kapsul kapsul 0
218 o oil imersion botol 1
219 o Oksitetrasiklin HCL salep kulit 3 % tube 200
220 o Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube 200
221 o Oksitoksin inj 10 IU/ ml - 1 ml ampul 300
222 o omeprazole 20mg kapsul 200
223 o Ondansetron tablet 8 mg tablet 200
224 o Papaverin tablet 40mg tablet 1000
225 o Parasetamol drop botol 300
226 o Parasetamol rectal tube 125mg /2.5ml tube 5
227 o Parasetamol sirup 120mg/5ml botol 1000
228 o Parasetamol tablet 100 mg tablet 1000
229 o Parasetamol tablet 500 mg tablet 60000
230 o Perak Sulfadiazin krim 1 % tube 10
231 o Permetrin cream 5% 10gr tube 50
232 o Piracetam injeksi 1g/5ml ampul 0
233 o Piracetam tablet 800mg tablet 500
234 o Pirantel Pamoat sirup 125 mg/5ml botol 0
235 o pirantel pamoat tablet 125mg tablet 500
236 o Piridoxin HCL (vit B 6) tab 10 mg tablet 10000
237 o Piroxicam 10mg tablet 0
238 o Piroxicam 20mg kapsul 1000
239 o polikresulen 360mg/ml botol 0
240 o Povidon Iodine 10% 30 ml botol 300
241 o Povion yodium 10% 300 ml botol 15
242 o Prednison tablet 5 mg tablet 10000
243 o Primakuin tablet 15 mg tablet 0
244 o Prokain Benzil Penisillin 3 jt IU vial 0
245 o Propanolol HCL tablet 10 mg tablet 0
246 o Propanolol HCL tablet 40 mg tablet 0
247 o Propiltiourasil tab 100 mg tablet 0
248 o Pyrazinamid 500mg tablet 0
249 o Ranitidin 150mg tablet 7000
250 o ranitidin 25mg/ml@1ml ampul 0
251 o RETINOL 100.000 UI kapsul 1000
252 o RETINOL 200.000 UI kapsul 6500
253 o rifampicin 300mg kapsul 0
254 o rifampicin 450 kapsul 0
255 o Rifampicin 600 mg tablet 0
256 o Ringer Asetat (Asering) botol 0
257 o Ringer lactat larutan infus steril botol 200
258 o risperidon tablet 2 mg tablet 0
259 o Salbutamol lar respirator utk nebulizer 2.5mg/2.5ml naCl vial 20
260 o Salbutamol tablet 2 mg tablet 1000
261 o Salbutamol tablet 4 mg tablet 3000
262 o Salep 2 - 4 pot 100
263 o Salisil bedak 2 % pc 300
264 o Sianokobalamin (B 12) Inj 500 mg/ml ampul 0
265 o Sianokobalamin (B 12) tablet 50mcg tablet 10000

hal. 25 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

266 o simvastatin 10mg tablet 2000

267 o Spirolacton 100 tablet 100
268 o spirolacton 25mg tablet 0
269 o streptomisin serbuk inj 1gr/vial vial 0
270 o Sulfacetamida Natrium tetes mata 15 % botol 100
271 o taburia sachet 0
272 o Tambah Darah kombinasi tablet (ferro gluconat+ multivitamin) kapsul 2000
273 o Tambah Darah kombinasi tablet (ferro sulfat+ asam folat 0.5mg) tablet 60000
274 o Tambah darah Syrup botol 100
275 o tetrasiklin 500mg kapsul 0
276 o tiamfenikol 500mg kaplet 500
277 o Tiamin HCL (B 1) inj 100 mg/ ml - 1 ml ampul 30
278 o Tiamin HCL (B 1) tablet 50 mg tablet 10000
279 o Tramadol kapsul 50 mg tablet 500
280 o Trifluoperazin tablet 5 mg tablet 0
281 o Triheksifenidil HCl 2 mg tablet 1000
282 o Valproat tablet SR 250 mg tablet 0
283 o Vitamin B kompleks tab tablet 15000
284 o Yodina Test botol 0
285 o Zink syrup botol 50
286 o Zink tablet tablet 1000
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305 t batugin eliksir botol 50
306 t enkasari botol 0
307 t Hemorogard kapsul 1000
308 t Hepagard kapsul 500
309 t Hepatoprotektor tablet tablet 500
310 t Kejibeling kapsul kapsul 500
311 t Minyak kayu putih botol 48
312 t Minyak telon botol 240
313 t Pelancar ASI (Asifit) kaplet 600
314 t Rheumaneer box 0
315 t Tensi Gard kapsul 0
316
317
318
319

hal. 26 dari 27
 SISA STOK PER
JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN 31 DESEMBER KETERANGAN
KEBUTUHAN
2017

320
321
322
323 s Serum anti bisa ular (ABU 1) 5ml vial 4
324 s Serum Anti Difteri (ADS) Inj 20.000 IU vial 0
325 s Serum anti tetanus inj 1.500 IU amp (ATS) vial 5
326 s serum antirabies inj 100 IU/ml vial 0
327
328 v dropper polio pcs
329 v pelarut BCG ampul
330 v pelarut campak 10 dosis vial
331 v Pelarut campak 20 dosis vial
332 v tuberkulin PPD test pcs
333 v vaksin BCG inj 20 DOSIS vial
334 v VAKSIN CAMPAK 10 DOSIS vial
335 v vaksin campak 20 dosis vial
336 v vaksin DPT / HB 5 DOSIS vial
337 v Vaksin DTP-HB-Hib 5 dosis vial
338 v vaksin hepatitis B rekombinan inj 20mcg/ml (HB UNIJECT) vial
339 v vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial
340 v vaksin jerap tetanus toxoid (TT) 10 DOSIS vial
341 v vaksin polio trivalent 10 dosis vial
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351

Koordinator Puskesmas Kalibawang

Dr. DC Prabowo
NIP. 19810402 200903 1 007

hal. 27 dari 27