FORMAT DOKUMENTASI RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Biodata
Identitas Klien
Inisial : Tn. L ( 95tahun) No. MR : 01587759
Pendidikan : SD Alamat : Depok
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja Tanggal Mengkaji : 12 Maret 2018

A. Pengkajian Keperawatan
1. Primary Survey
a. Kondisi Sirkulasi :
1) Klien mengatakan nafasnya sesak jika beraktivitas
2) Keadaan Umum : baik
3) Kesadaran : Compos Mentis
4) GCS :E:4 M:6 V:5
5) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 144/102 mmHg Nadi : 178 x/menit
RR : 22 x.menit Suhu : 36,50C
6) Nadi teraba lemah dan tidak teratur
7) Capilary Refil Time : 3 detik
8) Akral dingin
9) Kulit tampak pucat
10) Sianosis (-)
11) Perdarahan (-)
12) Ada distensi vena jugularis 5+3 cmH20
13) Pemeriksaan Fisik Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : ictus cordis (+) ics 5
Palpasi : thrill (-)
Perkusi :
Auskultasi : terdapat bunyi tambahan S3
14) Terdapat pitting udem pada kedua ekstremitas bawah (udem grade 1)
Masalah :Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
Tindakan :
1) Memberikan posisi semi fowler
2) Berkolaborasi dalam pemberian O2 tambahan
3) Memasang heart monitor
4) Berkolaborasi dalam pemasangan infus
5) Berkolaborasi dalam pemeriksaan darah lengkap
6) Berkolaborasi dalam pemeriksaan EKG dan foto thorax
7) Mengobservasi monitor (TD, N, RR, oksimetri, EKG)
Evaluasi :
Subjektif :
Klien mengatakan :
1) nyaman dengan posisi yang diberikan
2) sesak sudah mulai berkurang
3) perutnya sakit dibagian uluhati, skala nyeri 3 tidak menyebar , sakit seperti
ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit.

Objektif :
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Keadaan Umum : baik
3) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 105 x/menit
RR : 22 x.menit Suhu : 36,50C
4) Saturasi Oksigen (SpO2) : 97 %
Gambaran monitor : atrial fibrilasi dengan ventrikel rapid respon
5) Klien terlihat lemah
6) Klien terpasang vemplon di tangan kanan, tidak ada phlebitis dan vemplon
terpasang paten
7) Klien terpasang O2 3 liter/menit
8) Hasil pemeriksaan darah dan foto thorax terlampir

Analisa : Penurunan curah jantung belum teratasi

Planning : Lapor DPJP
 Tindak Lanjut :
1) Lapor DPJP
2) Kolaborasi dalam pemberian fargoxin 0,25 mg di drip di dalam Nacl 0,9%
100cc via IV
3) Kolaborasi dalam pemberian platogrix tablet salut 75mg via oral
4) Observasi tanda-tanda vital dan irama jantung / jam
5) Pertahankan posisi semi fowler
6) Pertahankan pemberian oksigen nasal kanul 3 liter/menit

b. Kondisi Jalan Napas : bersih, tidak ada hambatan.

Masalah : tidak ada
Tindakan : tidak ada
Evaluasi : tidak ada
Tindak Lanjut : tidak ada

c. Kondisi Pernapasan :
1) Klien mengatakan jika nafasnya sesak jika beraktivitas
2) Keadaan Umum : baik
3) Kesadaran : Compos Mentis
4) GCS :E:4 M:6 V:5
5) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 105 x/menit
RR : 22 x.menit Suhu : 36,50C
6) Saturasi oksigen : 97 %
7) Capilary Refil Time : 3 detik
8) Pemeriksaan Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Cuping hidung (-) Sianosis (-)
Bentuk dada : Barrel chest Tidak ada luka atupun
benjolan
Pergerakan dinding dada simetris Retraksi dinding dada (+)
Terdapat penggunaan otot bantu nafas : sterno-kleido mastoideus
 Palpasi :
Adanya massa (-) Nyeri tekan (-)
Taktil fremitus +/+
Perkusi :
Resonan di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler di seluruh lapang paru

Masalah : Pola napas tidak efektif b.d deformitas dinding dada

Tindakan :
1) Memberikan posisi semi fowler
2) Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen nasal kanul 3
lpm
3) Mengobservasi monitor (TD, N, RR, oksimetri, EKG)

Evaluasi :
Subjektif :
Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikan dan sesak sudah
mulai berkurang

Objektif :
1) Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 105 x/menit
RR : 22 x.menit Suhu : 36,50C
2) Saturasi Oksigen (SpO2) : 97 %
3) Klien tampak lemah
4) Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
5) Capilary Refil Time : 3 detik
6) Akral dingin
Analisa : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
Planning : Lapor DPJP
 Tindak Lanjut :
1) Lapor DPJP
2) Monitoring RR dan status pernapasan klien
3) Pertahankan posisi semi fowler
4) Pertahankan penggunaan oksigen tambahan nasal kanul 3 liter/menit

2. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : klien mengatakan nafasnya sesak jika beraktivitas, pusing,
jantung berdebar dan perutnya sakit dibagian uluhati, skala nyeri 3 tidak
menyebar , sakit seperti ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu : tidak ada
Klien dan keluarga mengatakan jika klien tidak pernah memiliki penyakit
jantung, hipertensi, dan diabetes.
b. Observasi TTV :
TD : 144/102 mmHg RR : 22 x/menit
N : 178 x/menit S : 36,5
c. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis dan status neurologis : GCS: E: 4 M: 6 V: 5
d. Pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan ujung kaki dengan inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi, meliputi :
1) Sistem Pernapasan :
Inspeksi :
Cuping hidung (-) Sianosis (-)
Bentuk dada : Barrel chest Tidak ada luka atupun benjolan
Pergerakan dinding dada simetris Retraksi dinding dada (+)
Palpasi :
Adanya massa (-) Nyeri tekan (-)
Taktil fremitus +/+
Perkusi :
Resonan di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler di seluruh lapang paru

2) Sistem Cardiovaskuler:
 Inspeksi : ictus cordis (+) ics 5 pembesaran JVP 5+3
Palpasi : thrill (-)
Perkusi :
Auskultasi : terdapat bunyi tambahan S3
3) Sistem Pencernaan
Inspeksi :
Abdomen simetris Abdomen bersih : luka (-) dan massa (-)
Asites (-) Warna kulit coklat
Palpasi :
Tidak ada massa ataupun benjolan
Klien tampak meringis sakit pada saat palpasi di abdomen kuadran atas, kiri
Perkusi :
Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi :
Bising usus 8x/menit
4) Sistem Persarafan
Keluhan sakit kepala : Klien mengatakan pusing
Peningkatan TIK : tidak ada
Reflek fisiologis : Normal
Reflek patologis : Ya, babinski (-)
5) Sistem Penginderaan
Posisi mata : Simetris
Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : Merah muda
Pergerakan bola mata : Normal
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor, kanan : 3 mm, kiri : 3 mm
Fungsi penglihatan : Baik
Reaksi terhadap cahaya : Normal, pada kedua mata
6) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan (-)
Fraktur (-)
Keadaan tonus otot : baik
Kekuatan otot : 5555 5555
 5555 5555
7) Sistem Endokrin
Nafas berbau keton (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Luka gangren (-)
8) Sistem Hematologi
Kulit tampak pucat
Perdarahan (-)
9) Sistem Perkemihan
Klien mengatakan buang air kecil 6 x dalam sehari, warna urine : kekuningan
Distensi kandung kemih (-)
10) Sistem Integumen
Turgor kulit : Baik
Warna kulit : Pucat
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi di area pemasangan infus : vemplon terpasang di tangan kanan, tidak
ada flebitis, tidak ada pembengkakan,
dan tidak ada luka di area penusukan.

e. Pemeriksaan diagnostic (spesifik) dan hasil rekam EKG

Hasil EKG :
Atrial fibrillation with rapid ventricular response right bundle branch blok septal
infarct (hasil terlampir)

f. Hasil foto thoraks

Kesan :
Kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi
Fibroinfiltrat di lapang atas paru kanan dan suspek di apeks kiri, DD/TB paru

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Tn.L No.RM : 01587759

Tanggal Lahir : 08.07.1926 / L Tanggal Pemeriksaan : 12.03.2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 42 % 33-45
Leukosit 4.9 Ribu/ul 5.0-10.0
Trombosit 137 Ribu/ul 150-440
Eritrosit 4.46 Juta/ul 4.40-5.90
VER/HER/KHER/RDW
VER 94.8 Fl 80.0-100.0
HER 30.1 Pg 26.0-34.0
KHER 31.7 g/dl 32.0-36.0
RDW 14.9 % 11.5-14.5
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 151 u/l 0-34
SGPT 77 u/l 0-40
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 133 mg/dl 20-40
Kreatinin Darah 1.4 mg/dl 0.6-1.5
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu
Glukosa Darah Sewaktu 133 mg/dl 70-140
JANTUNG
CK 330 u/l <=175
CK-MB 71 u/l 7-25
Troponin I 0.02 ng/Ml <0.02
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (Darah) 144 mmol/L 135-147
Kalium (Darah) 4.37 mmol/L 3.10-5.10
Klorida (Darah) 110 mmol/L 95-108
Magnesium 2.00 mg/dl 1.30-2.7
Calsium Ion 1.05 mmol/L 1-1.15
Hasil Pemeriksaan EKG-1
Hasil Pemeriksaan EKG-2

Hasil Pemeriksaan EKG-3

 ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Tn. L /95 tahun No. Register : 01587759

Ruangan/No.Kamar : IGD RSF

No. Data Etiologi Masalah Paraf

1 Data Subjektif : Perubahan Irama Penurunan

Klien mengatakan nafasnya sesak jantung curah jantung
tanpa beraktivitas, pusing, jantung
berdebar dan perutnya sakit
dibagian uluhati, skala nyeri 3 tidak
menyebar , sakit seperti ditusuk,
nyeri hilang timbul kurang lebih 5
menit.
Data Objektif :
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 144/102
mmHg
Nadi : 178 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
 Nadi teraba lemah dan tidak
teratur
 Capilary Refil Time: 3 detik
 Akral dingin
 Kulit tampak pucat
 Ada distensi vena jugularis 5+3
cmH20
 Saturasi Oksigen : 97 %
  Gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid
respon
 Pemeriksaan Fisik Sistem
Kardiovaskular
Inspeksi : ictus cordis (+)
ics 5
Palpasi : thrill (-)
Perkusi :
Auskultasi : terdapat
bunyi tambahan S3
 Terdapat udem pada kedua
ekstremitas bawah (udem grade
1)
 Hasil pemeriksaan EKG :
Atrial fibrillation with rapid
ventricular response right
bundle branch blok septal
infarct (hasil terlampir)

2. Data Subjektif : Deformitas dinding Pola nafas

Klien mengatakan nafasnya sesak dada ; Penurunan tidak efektif
tanpa beraktivitas berat energi
Data Objektif :
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS :E:4 M:6 V:5
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 140/90
mmHg
 Nadi : 105 x/menit
 RR : 22 x.menit
 Suhu : 36,50C
  Saturasi oksigen : 97 %
 Pemeriksaan Sistem
Pernafasan
 Inspeksi :
Cuping hidung (-)
Sianosis (-)
Bentuk dada : Barrel chest
Tidak ada luka atupun benjolan
Pergerakan dinding dada
simetris
Retraksi dinding dada (+)
Terdapat penggunaan otot
bantu nafas : sterno-kleido
mastoideus
Palpasi :
Adanya massa (-)
Nyeri tekan (-)
Taktil fremitus +/+
Perkusi :
Resonan di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler di seluruh lapang
paru

3. Data Subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi

Klien mengatakan nafasnya sesak antara suplai dan Aktivitas
jika beraktivitas kebutuhan oksigen
Data Objektif :
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS :E:4 M:6 V:5
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 105 x/menit
RR : 22 x.menit
Suhu : 36,50C
 Saturasi oksigen : 97 %
 Gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid
respon
 Hasil pemeriksaan EKG :
 Atrial fibrillation with rapid
ventricular response right
bundle branch blok septal
infarct (hasil terlampir)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien/Umur : Tn. L /95 tahun No. Register : 01587759
Ruangan/No.Kamar : IGD RSF

No. Tanggal Tanggal

Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Ditemukan Teratasi

Pola napas tidak efektif Belum

12 maret 2018
1. berhubungan dengan deformitas Teratasi
dinding dada ; penurunan energy

Penurunan curah jantung Belum

12 maret 2018
2. berhubungan dengan perubahan Teratasi
irama jantung

Intoleransi aktivitas
Belum
berhubungan dengan 12 maret 2018
3. Teratasi
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur : Tn. L /95 tahun No. Register : 01587759

Ruangan/No.Kamar : IGD RSF

No.Dx Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf

Hasil
1. Tujuan: 1. Beri posisi 1. Memudahkan
Klien menunjukkan pola pasien semi aliran oksigen
napas efektif setelah fowler/ fowler dan
dilakukan tindakan menghilangkan
keperawatan selama 1 x kesulitan
24 jam dengan bernafas
Kriteria Hasil: 2. Ukur tanda- 2. Takikardi dapat
1. Keluhan sesak tanda vital klien meningkatkan
berkurang seperti tekanan kebutuhan
2. Klien merasa darah, nadi, oksigen
nyaman pernafasan suhu danmiokardium
3. Tidak ada dan irama serta dapat
penggunaan otot jantung setiap menjadi suatu
bantu nafas jam. mekanisme
4. Akral hangat kompensasi
5. SpO2 dalam batas terkait dengan
normal (95-100%) penurunan
6. RR 16-20 x/menit keluaran jantung
3. Relaksasi tarik
3. Ajarkan teknik nafas dalam dpat
relaksasi tarik membuat
nafas dalam perasaan klien
menjadi lebih
nyaman
 4. Kolaborasi 4. Meningkatkan
dalam konsentrasi
pemberian oksigen alveolus
oksigen
tambahan sesuai
indikasi
2. Tujuan : 1. Beri posisi klien 1. memudahkan
Klien menunjukkan semi fowler / aliran oksigen
peningkatan curah fowler dan
jantung setelah menghilangkan
dilakukan tindakan kesulitan
keperawatan selama 1 x bernafas
24 jam 2. Pasang Heart 2. Memudahkan
Kriteria Hasil : Monitor dalam
1. Keluhan sesak mengetahui
berkurang kondisi klien
2. TTV dalam batas 3. Ukur tanda- 3. Takikardi dapat
normal tanda vital klien meningkatkan
TD : 120/80 mmHg seperti tekanan kebutuhan
N : 60-100 x/menit darah, nadi, oksigen
RR : 16-20 x/menit pernafasan suhu danmiokardium
S : 36,5-37,5oC dan irama serta dapat
3. Edema hilang jantung setiap menjadi suatu
4. Akral hangat jam. mekanisme
5. Kulit pucat (-) kompensasi
6. Jantung tidak terasa terkait dengan
berdebar-debar penurunan
7. Tidak ada distensi keluaran jantung
vena jugularis 4. Pucat dan akral
8. Gambaran EKG 4. Observasi dan dingin
sinus ritme catat adanya menunjukkan
perubahan warna penurunan
kulit seperti perfusi perifer
 pucat, atau sekunder
sianosis serta terhadap tidak
perubahan suhu adekuatnya
akral dan CRT curah jantung
setiap hari 5. Meningkatkan
5. Kolaborasi konsentrasi
pemberian O2 oksigen alveolus
sesuai indikasi 6. pemeriksaan
6. Kolaborasi EKG membantu
pemeriksaan menegakkan
EKG dan diagnosis dan
rontgen thorax menentukan
perkembangan
kondisi fisik dan
fungsi jantung.
Rontgen thorax
menunjukkan
pembesaran
jantung dan
perubahan
kongesti
pulmonal
7. Nilai
7. Kolaborasi laboratorium
pemeriksaan dapat
darah lengkap mengindikasikan
infark
miokardium,
gagal jantung
berat an gagal
ginjal
3. Tujuan : 1. Posisikan pasien 1. Memudahkan
semi fowler aliran oksigen
Klien menunjukkan dan
dapat melakukan menghilangkan
aktivitas setelah kesulitan
dilakukan tindakan bernafas
keperawatan selama 1x 2. Anjurkan pasien 2. Mengurangi
24 jam dengan untuk penggunaan
Kriteria Hasil: beristirahat oksigen yang
1. keluhan sesak berlebihan
berkurang 3. Memberikan
2. TTV dalam batas 3. Berikan edukasi pemahaman
normal kepada keluarga kepada keluarga
TD : 120/80 mmHg bahwa pasien mengenai kondisi
N : 60-100 x/menit harus yang harus
RR : 16-20 x/menit beristirahat total dilakukan kepada
S : 36,5-37,5oC pasien
3. Menunjukkan 4. Takikardi dapat
mampu bergerak 4. Ukur tanda- meningkatkan
secara bebas tanda vital klien kebutuhan
4. Gambaran EKG seperti tekanan oksigen
sinus ritme darah, nadi, danmiokardium
pernafasan suhu serta dapat
dan irama menjadi suatu
jantung setiap mekanisme
jam. kompensasi
terkait dengan
penurunan
keluaran jantung
5. Meningkatkan
konsentrasi
5. Kolaborasi oksigen alveolus
pemberian O2 6. pemeriksaan
sesuai indikasi EKG membantu
menegakkan
6. Kolaborasi diagnosis dan
dalam menentukan
pemeriksaan perkembangan
EKG kondisi fisik dan
fungsi jantung.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur : Tn. L /95 tahun No. Register : 01587759

Ruangan/No.Kamar : IGD RSF

Hari, tanggal, No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

waktu Dx
Senin
12 Maret
2018
14.15 1,2,3 Memposisikan klien semi fowler
R/ Klien mengatakan nyaman dengan posisi nya, sesak
sudah mulai berkurang, dan perutnya sakit dibagian
uluhati, skala nyeri 3 tidak menyebar , sakit seperti
ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit

14.15 1,2,3 Berkolaborasi pemberian O2 nasal kanul 3 liter per menit

R/ Klien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang

14.20 1 Memasang Heart Monitor

R/ Heart monitor terpasang, dengan hasil gambaran
monitor : atrial fibrilasi dengan ventrikel rapid respon,
Nadi : 170x/menit, Irama : Cepat, irregular

14.25 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital klien

R/ TD: 144/102mmhg N: 178x/mnt S: 36,5 RR: 22xmenit
Spo2: 97%

14. 35 Berkolaborasi dalam pemasangan infus

R / Infus terpasang di tangan kanan, tidak ada flebitis,
tidak ada terapi cairan hanya terpasang vemplon

14.40 2 Berkolaborasi pemeriksaan diagnostic darah lengkap

 R/ Klien diambil darah melalui IV line. Hasil terlampir

14.45 2,3 Berkolaborasi pemeriksaan diagnostic EKG

R/ atrial fibrilasi dengan ventikel rapid respons, Right
Bundle Branch Block, Nadi :134x/menit

15.00 2 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-

obatan sesuai indikasi:
Fargoxin 0,25 mg dalam Nacl 0,9% 100cc melalui syringe
pump
Platogrix tablet 75mg via oral
R/ tidak ada tanda tanda phlebitis pada area pemasangan
infus, dan obat sudah masuk semua tidak ada alergi obat

15.33 2 Berkolaborasi pemeriksaan diagnostic EKG post fargoxin

0,25 mg dalam Nacl 0,9% 100cc melalui syringe pump
R/ atrial fibrilasi dengan rapid ventrikel respons, Right
Bundle Branch Block, Nadi : 128/menit

15.50 2 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan foto

thorax
R/ Klien dilakukan foto thoraks di atas tempat tidur, hasil
foto thorax terlampir

16.00 3 Mengajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam

R/ Klien merasa nyaman, klien sudah diajarkan tapi
masih perlu bimbingan perawat

16.10 3 Menganjurkan pasien untuk beristirahat

R/ Klien mengatakan mengerti dan akan beristirahat

16.15 3 Memberikan edukasi kepada keluarga klien bahwa klien

harus istirahat total dan membantu aktivitas klien
 R/ Keluarga klien mengerti dan akan menyarankan orang
tuanya istirahat

17.00 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital klien

R/ TD: 148/104 mm N: 124x/mnt RR: 18X/mnt SPo2:
100%, gambaran monitor : atrial fibrilasi dengan
ventrikel rapid respon

18.00 Menunggu ruangan di ICCU

19.00 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital klien

R/ TD: 145/100 mm N: 100x/mnt RR: 20X/mnt SPo2:
97%, gambaran monitor : atrial fibrilasi dengan ventrikel
rapid respon

20.00 1,2,3 Mengukur tanda tanda vital klien

R/ TD: 140/102 mm N: 124x/mnt RR: 19X/mnt SPo2:
98%, gambaran monitor : atrial fibrilasi dengan ventrikel
rapid respon

21.00 1,2,3 Mengobservasi monitor

R/ TD: 121/76 mm N: 118x/mnt RR: 18X/mnt SPo2:
98%

21. 30 1,2,3 Mempertahankan posisi semi fowler

R/ Klien mengatakan nyaman dengan posisinya dan
merasa nafasnya lebih enak

21.35 1,2,3 Mempertahankan pemasangan oksigen tambahan sesuai

indikasi
R/ Klien tetap terpasang nasal kanul 3 liter per menit

21.45 2
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
lanoxin 0,25 mg via IV bolus
R/ klien mengatakan sedikit nyeri saat dimasukkan obat,
obat masuk semua, tidak ada plebitis di area pemasangan
22.00 2,3 infus
Berkolaborasi pemeriksaan diagnostic EKG post lanoxin
0,25 m
R/ atrial fibrilasi dengan rapid ventrikel respons, Right
Bundle Branch Block, Nadi :97x/menit
23.00 1,2,3
Mengukur tanda-tanda vital klien
R/ TD: 130/100 mm N: 114x/mnt RR: 18X/mnt SPo2:
100%, gambaran monitor : atrial fibrilasi dengan
ventrikel rapid respon
23. 10
Klien dipindahkan ke ruang ICCU
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur : Tn. L /95 tahun No. Register : 01587759

Ruangan/No.Kamar : IGD RSF

No.Dx Hari, Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu pada tujuan) Paraf

Tanggal,
Jam

1. Senin, 12 Subjektif :
maret 2018 Klien mengatakan nyaman dengan posisi nya, sesak
20:00 berkurang tapi masih ada sesak, perutnya sakit dibagian
uluhati, skala nyeri 3 tidak menyebar , sakit seperti
ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit.
Objektif :
1. Heart monitor terpasang, dengan hasil gambaran
monitor : atrial fibrilasi dengan ventrikel rapid
respon
2. Klien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit
3. TD: 145/100 mm N: 100x/mnt RR: 20X/mnt
SPo2: 97%, gambaran monitor : atrial fibrilasi
dengan ventrikel rapid respon
Analisa : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Planning : Interveni dilanjutkan
1. Pertahankan posisi pasien semi fowler/ fowler
2. Ukur tanda-tanda vital klien seperti tekanan
darah, nadi, pernafasan suhu dan irama jantung
setiap jam.
3. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
4. Pertahankan pemberian oksigen tambahan
sesuai indikasi

2. Senin, 12 Subjektif :
maret 2018
 20:00 Klien mengatakan nyaman dengan posisi nya, sesak
berkurang tapi masih ada sesak, perutnya sakit dibagian
uluhati, skala nyeri 3 tidak menyebar , sakit seperti
ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit.
Objektif :
1. Infus terpasang di tangan kanan, tidak ada
flebitis, tidak ada terapi cairan hanya terpasang
vemplon
2. Klien diambil darah melalui IV line. Hasil
terlampir
3. Hasil pemeriksaan EKG : atrial fibrilasi dengan
ventikel rapid respons, Right Bundle Branch
Block
4. Klien diberikan terapi obat, tidak ada tanda
tanda phlebitis pada area pemasangan infus, dan
obat sudah masuk semua tidak ada alergi obat
5. Klien dilakukan foto thoraks di atas tempat
tidur, hasil foto thorax terlampir
6. TTV : TD: 145/100 mm N: 100x/mnt RR:
20X/mnt SPo2: 97%, gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid respon
Analisa : Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
Planning : Intervensi dilanjutkan
1. Pertahankan posisi semi fowler/fowler
2. Ukur tanda-tanda vital klien seperti tekanan
darah, nadi, pernafasan suhu dan irama jantung
setiap jam.
3. Observasi dan catat adanya perubahan warna
kulit seperti pucat, atau sianosis serta perubahan
suhu akral dan CRT setiap hari
3. Senin, 12 4. Pertahankan pemberian\ O2 sesuai indikasi
maret 2018 5. Kolaborasi dalam pemeriksaan EKG
 20:00
Subjektif :
Klien mengatakan :
1. Nyaman dengan posisi nya, sesak berkurang tapi
masih ada sesak, perutnya sakit dibagian uluhati,
skala nyeri 3 tidak menyebar , sakit seperti
ditusuk, nyeri hilang timbul kurang lebih 5
menit.
2. Mengerti dan akan beristirahat
Objektif :
1. TTV : TD: 145/100 mm N: 100x/mnt RR:
20X/mnt SpO2: 97%, gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan rapid ventrikel respon
2. Klien terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
3. Klien merasa nyaman, klien sudah diajarkan tapi
masih perlu bimbingan perawat
4. Hasil pemeriksaan EKG : atrial fibrilasi dengan
ventikel rapid respons, Right Bundle Branch
Block
5. Keluarga klien mengerti dan akan menyarankan
orang tuanya istirahat
Analisa : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Planning : Intervensi dilanjutkan
1. Pertahankan posisi semi fowler/fowler
2. Ukur tanda-tanda vital klien seperti tekanan
darah, nadi, pernafasan suhu dan irama jantung
setiap jam.
3. Pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi
4. Kolaborasi dalam pemeriksaan EKG
1 Senin, 12 Subjektif :
maret 2018 Klien mengatakan nyaman dengan posisinya dan
23.00 merasa nafasnya lebih enak
klien mengatakan sedikit nyeri saat dimasukkan obat
 Objektif :
1. TTV : TD: 148/104 mm N: 124x/mnt RR:
18X/mnt SPo2: 100%, gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid respon
2. Klien tetap terpasang nasal kanul 3 liter per
menit
3. Klien berada pada posisi semi fowler dan sudah
merasa nyaman
Analisa : Masalah pola nafas tidak efektif sudah
teratasi
2 Senin, 12 Planning : Intervensi dilanjutkan di ruang ICCU
maret 2018
23.00 Subjektif :
Klien mengatakan :
1. Nyaman dengan posisinya dan merasa nafasnya
lebih enak
2. Sedikit nyeri saat dimasukkan obat
Objektif :
1. TTV : TD: 148/104 mm N: 124x/mnt RR:
18X/mnt SPo2: 100%, gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid respon
2. Klien tetap terpasang nasal kanul 3 liter per
menit
3. Klien berada pada posisi semi fowler dan sudah
merasa nyaman
4. Hasil EKG : atrial fibrilasi dengan rapid
ventrikel respons, Right Bundle Branch Block
5. Obat masuk semua, tidak ada plebitis di area
pemasangan infus
3 Senin, 12 Analisa : Masalah penurunan curah jantung belum
maret 2018 teratasi
23.00 Planning : Intervensi dilanjutkan di ruang ICCU
Subjektif :
Klien mengatakan nyaman dengan posisinya dan
merasa nafasnya lebih enak
Objektif :
1. TTV : TD: 148/104 mm N: 124x/mnt RR:
18X/mnt SPo2: 100%, gambaran monitor : atrial
fibrilasi dengan ventrikel rapid respon
2. Klien tetap terpasang nasal kanul 3 liter per
menit
3. Klien berada pada posisi semi fowler dan sudah
merasa nyaman
4. Hasil EKG : atrial fibrilasi dengan rapid
ventrikel respons, Right Bundle Branch Block
Analisa : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Planning : Intervensi dilanjutkan di ruang ICCU