FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

SISTEM KARDIOVASKULER
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2016
Tanggal Masuk : 29 Mei 2016
Ruang/Kelas : Ruang 628/Kelas III
Nomer Register : 01006489
Diagnosa Medis : ACS NSTEMI dengan Diabetes Militus tipe 2
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Lulus D3
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Rawa Papan No. 25 Bintaro

B. Keluhan Utama
Klien mengataklan klien merasa nyeri dada seperti tertimpa benda berat, hilang timbul
sekitar 5-10 menit dengan skala VAS 4. Klien mengatakan nyeri juga dirasakan pada
ulu hati hingga kerongkongan seperti tercekik. Klien mengatakan badannya lemas.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ketika sedang berolahraga, klien mengalami nyeri dada secara tiba-tiba dan
kakinya terasa lemas hingga klien terjatuh dipinggir jalan. Durasi nyeri dada yang
klien rasakan sekitar 1 jam. Saat keluarga klien datang, klien langsung dibawa ke
rumah sakit setia mitra sebelum dirujuk ke rumah sakit RSUP Fatmawati. Klien
mengatakan klien diberikan obat yang dibawah lidah dan oksigen saat berada di
rumah sakit setia mitra.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien pernah dirawat di rumah sakit RSUP Fatmawati sekitar 1 tahun yang lalu
dengan keluhan nyeri dada yang tak tertahankan dengan skala 8. Saat itu klien
diberikan obat ISDN, Bisoprolol dan yang lainnya klien lupa. Saat itu klien telah
dilakukan tindakan pemasangan ring sebanyak 2 buah karena ada sumbatan pada
jantungnya.
Klien memiliki riwayat penyakit diabetes militus sejak 10 tahun yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah klien memiliki riwayat penyakit diabetes militus dan ibu klien memiliki
riwayat penyakit hiperttensi dan kini keduanya telah meninggal dunia.
Keterangan :

: Wanita

: Pria

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

D. Riwayat Sosial / Kebiasaan Sehari-hari

Kebiasaan : Klien mengatakan klien tidak pernah merokok namun kedua anak laki-
laki klien adalah seorang perokok dan sering merokok di dalam rumah\

Gaya Hidup
1. Pola Nutrisi : Klien mengatakan sudah 2 bulan ini klien tidak teratur makan
karena klien merasa mual dan tidak nafsu makan.
Klien senang memakan makanan pedas.
2. Pola Istirahat : Klien tidur 6-8 jam/hari
 3. Pola aktivitas : Klien berolahraga 3x dalam seminggu, bentuk olahraga klien
adalah jalan pagi disekitar rumah klien
4. Pola Eliminasi :
BAK : Lancar, dengan frekuensi 4-6x/hari
BAB : Teratur, dengan frekuensi 1x/hari

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis
2
Tinggi Badan : 150 cm m Berat Badan : 53 kg
2
IMT : 23,56 kg/ m (Normal)
Nyeri Dada : Terdapat nyeri dada khas angina pada klien dengan skala VAS
4, nyeri seperti tertimpa beban berat, menjalar ke uluhati
hingga rasa tercekik pada kerongkongan
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg (setelah beraktivitas 130/100 mmHg)
Heart Rate : 90 x/menit (setelah beraktivitas 125 x/menit)
- Ciri Denyutan : normal
- Irama : teratur
- Isi nadi : kuat
Pernapasan : 24 x/menit (setelah beraktivitas 26 x/menit)
Suhu : 36,5
2. Inspeksi
Sklera : Tidak Ikterik
Konjungtiva : Anemis
Napas Cuping Hidung : Tidak ada
JVP : 5+2 cmH O
Reflek Hepatojugularis : Negatif
CVP : Tidak terpasang
Warna Kulit : Tidak sianosis
Diaforesis : Ada
Capillary Defill Time : 2 detik
Clubbing Finger : Tidak ada
Dada : Simetris
- Luka Operasi : Tidak ada
- WSD : Tidak terpasang
- Ictus Cordis : Tidak tampak
- Pergerakan Dada : Simetris dan teratur
- Retraksi : Tidak tampak adanya retraksi dada
3. Palpasi
Arteri Karotis : Teraba Kuat
Dada : Normal
Abdomen : Tidak ada pemnbesaran hati, tidak ada pembesaran
limfa, tidak ada ascites, tidak ada shifting dullness
Ekstremitas : Tidak ada edema pada ekstremitas atas maupiun
bawah, pergerakan normal, kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
 Kulit : Hangat
4. Perkusi : Batas jantung ICS 4
5. Auskultasi :
Bunyi Jantung I,II : Teratur
Kelainan Bunyi Jantung : Tidak ada murmur, Tidak ada gallop
Fiction Rub : Tidak Ada
Suara Napas : Vesikuler dengan irama teratur, tidak terdengar adanya
suara napas abnormal

F. Kondisi Fisik Akibat Gangguan Sistem

Ketika dikaji tentang kondisi fisik akibat gangguan sistem didapat hasil : Klien
mengatakan semenjak sakit klien menjadi sulit beraktifitas karena saat beraktifitas
klien merasa nyeri dadanya timbul lagi, tarikan nafasnya berat dan klien mudah
merasakan lelah. Klien tampak lemah, klien tampak meringis dan memegangi
dadanya yang sakit, klien tidur dengan posisi semi fowler.

G. Pemeriksaan Penunjang
JENIS HASIL TANGGAL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
Rontgen Thorak Trakea ditengah, mediastinum 31 Mei 2016
superior tidak melebar

Jantung : ukuran besar ke kiri, aortae

elongasi, tampak double contour,
apeks tak tertanam

Paru : Vasculer di kedua lapang atas

paru agak prominent, tak tampak
infiltrat, efusi pleura bilateral dengan
penebalan fisura minor

Kesan :
Jantung : Kardiomegali dengan
elongasi aotae dengan pembesaran
atrium kiri dan ventrikel kanan
Paru : Efusi pleura bilateral dengan
observasi kemungkinan awal
bendungan paru
Enzim Jantung Pemeriksaan Pertama : 29 Mei 2016
CK : 41 u/L (Normal) (15:40)
CK-MB : 26 u/L (Tinggi)
Troponin I : 0,03 (Tinggi)

Pemeriksaan Kedua : 29 Mei 2016

CK : 37 u/L (Normal) (23:03)
CK-MB : 25 u/L (Normal)
Troponin I : 0,02 (Tinggi)
 Pemeriksaan Ketiga : 30 Mei 2016
CK : 35 u/L (Normal) (04:42)
CK-MB : 14 u/L (Normal)
Troponin I : 0,03 (Tinggi)
EKG Rhytem 6 Mei 2016
Irama : Reguler
Heart Rate : 83 x/menit
Gelombang P : Ada, bentuk positif
Interval P-R : 0,16 detik
Gelombang QRS : Sempit
Interpretasi : Sinus rhytem dengan
adanya T inverted di lead V4, V5, V6,
LVH

Axis
Left Axis Defiation
AGD pH : 7,508 29 Mei 2016
PCO : 48,4
PO : 147
HCO : 37,6
BE (Base Excess) : -0,7
SAO : 99%

Alkalosis Metabolik
Terkompensasi
Treadmill Test Tidak dilakukan
Echocardiografi Rencana dilakukan tanggal 9 Juni
2016
CT Scan Tidak dilakukan
MRI Tidak dilakukan
Corangigraphy Rencana dilakukan tanggal 17 Juni
2016

H. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Mei 2016
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,7 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 38% 33-45
Eritrosit 4,49 10^6/L 3,8-5,2
MCV / VER 85,4 fL 80-100
MCH / HER 28,2 pg 20-34
MCHC / KHER 33 g/dL 32-36
Leukosit 6,5 10^3/L 5,00-10,00
Trombosit 155 10^3/L 150-400

Tanggal 1 Juni 2016

 Nama Pemeriksa Hasil Nilai Normal
Kimia Klinik Sedimen Urine
Fungsi Hati
SGOT Epitel 28 U/L 15,3/uL 0-34 Pria : <-5,7
SGPT 14 U/L 0-40 Wanita : <-45,6
Fungsi Ginjal
Ureum Darah Lekosit 41 mg/dl 4,3/uL 20-40 Pria : <-9,2
Kreatinin Darah 0,8 mg/dl 0,6-1,5
Wanita : <-39
DIABETES
Gula Darah Sewaktu
Eritrosit 111 mg/dl 4,4/uL 70-140 Pria : <-13,1
Jantung (1)
Wanita : <-30
CK 41 u/l < -140
CK-MB Silinder 26 u/l Negatif 7-25 Negatif
Troponin I 0,03 ng/mL < 0,02
Elektrolit DarahKristal Negatif Negatif
Natrium DarahBakteri 139 mmol/l 531,7/uL 135-147 Pria : <-11,4
Kalium Darah 4,50 mmol/l 3,10-5,10
Klorida Darah 112 mmol/l 95-108Wanita : <-335,8
Kimia Klinik
Lain-lain Negatif Negatif
AGD
pH Hematologi 7,508 7,370-7,440
PCO2 48,4 mmHg 35,0-45,0
PO3 LED 147,0 mmHg 53,0 mm 83,0-108,0 0,0-20,0
BP Kimia Klinik 760,0 mmHg -
HCO3 37,6 mmol/l 21,0-28,0
Fungsi Ginjal
O2 Saturasi 99,0% 95,0-99,0
BE (Base Axcess) 12,6 mmol/l -2,5-2,5
Asam Urat Darah 9,8 mg/dl <7
Total CO2 39,1 mmol/l 19,0-24,0
Jantung (2) Diabetes
CK 37 u/l < - 140
CK-MB HBAIC 25 u/l 6,0% 7-25 4,0-6,0
Troponin I Darah Puasa
Gula 0,02 48 mg/dl <0,02 80-100
Jantung (3)
CKGula Darah 2 Jam PP 35 u/l 123 mg/dl < - 140 80-145
CK-MB 14 u/l 7-25
Troponin I Lemak 0,03 <0,02
Trigliserida 53 mg/dl <150
Kolesterol Total 136 mg/dl <200
Kolesterol HDL 66 mg/dl 37-92
Kolesterol LDL Direct 69 mg/dl <130
Urinalisa
Urobilinogen 1,0 E.U/dl <1
Albumin Negatif Negatif
Berat Jenis 1,015 1,005-1,030
 Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Trace Negatif
pH 6,0 4,8-7,4
Darah/HB Negatif Negatif
Glukosa Urin/Reduksi Negatif Negatif
Warna Negatif Negatif
Kejernihan Jernih Jernih

I. Penatalaksanaan Medis
1. Cairan :
- Nacl 0,9% 500 cc/24jam (7tpm)
Target balance cairan : 200cc/24jam
2. Diet : Diet jantung 2 rendah garam 3 (lunak) 1500 kkal
3. Obat :
- Micardis 1 x 40mg PO
- Spironolaktone 1 x 25mg PO
- Simvastatin 1 x 10mg PO
- Plavix 1 x 75mg PO
- ISDN 3 X 10mg PO
- Cilostazol 2 x 50mg
- Bisoprolol 1 x 5mg PO
- Lasix 2 x 40mg IV
- Ranitidine 2 x 50mg IV
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. E No. RM : 01006489

Ruangan : Teratai Lantai VI Selatan
DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
Data Subjektif : Agen Cedera Nyeri Akut
1. Klien Biologis
mengatakan klien
merasa nyeri
dada seperti
tertimpa benda
berat, hilang
timbul sekitar 5-
10 menit dengan
skala VAS 4.
2. Klien
mengatakan nyeri
juga dirasakan
pada uluhati
hingga
kerongkongan
seperti tercekik.
3. Klien
mengatakan
badannya lemas,
saat klien
beraktifitas klien
merasa nyeri
dadanya timbul
lagi, tarikan
nafasnya berat
4. Klien
mengatakan
sudah 2 bulan ini
klien tidak teratur
makan karena
 klien merasa
mual dan tidak
nafsu makan
Data Objektif :
1. Tekanan darah
110/70 mmHg
2. HR 90x/menit
dengan ciri
denyutan normal,
irama teratur dan
isi nadi kuat,
arteri karotis
teraba kuat
3. Pernapasan
24x/menit, suara
nafas vesikuler,
tidak ada
pernapasan
cuping hidung,
tidak ada retraksi
dada, pergerakan
dada simetris
4. Tampak adanya
diaphoresis
5. Hasil
pemeriksaan
rontgen thorax
pada tanggal 31
Mei 2016
didapatkan hasil
kesan :
Jantung :
Kardiomegali
dengan elongasi
aotae dengan
pembesaran
atrium kiri dan
ventrikel kanan.
Paru : Efusi
pleura bilateral
dengan observasi
kemungkinan
awal bendungan
paru
6. Hasil
pemeriksaan
enzim jantgung
 yang dilakukan 3
kali pada tanggal
29 Mei 2016
didapatkan hasil :
Pemeriksaan I :
CK 41 u/L, CK-
MB 26 u/L,
Troponin I : 0,03.
Pemeriksaan
Kedua : CK : 37
u/L, CK-MB : 25
u/L, Troponin I :
0,02.
Pemeriksaan
Ketiga : CK : 35
u/L, CK-MB : 14
u/L, Troponin I :
0,03
7. Hasil
pemeriksaan
EKG pada
tanggal 6 Juni
2016, didapatkan
hasil : Sinus
Rhytem dengan
inverted pada V4,
V5, V6 dan LVH
disertai axis LAD
8. CTR 95%
(Kardiomegali)
9. Klien tampak
meringis dan
sering
memegangi
dadanya yang
sakit
10. Klien tidur
dengan posisi
semi fowler

Data Subjektif : Penurunan Perfusi Penurunan

1. Klien Jaringan Miokard Curah Jantung
mengatakan klien
merasa nyeri
dada seperti
tertimpa benda
berat, hilang
 timbul sekitar 5-
10 menit dengan
skala VAS 4
2. Klien
mengatakan nyeri
pada bagian
uluhati hingga
kerongkongan
seperti tercekik.
3. Klien
mengatakan
badannya lemas,
saat klien
beraktifitas klien
merasa nyeri
dadanya timbul
lagi, tarikan
nafasnya berat
Data Objektif :
1. Tekanan darah
110/70 mmHg
2. HR 90x/menit
dengan ciri
denyutan normal,
irama teratur dan
isi nadi kuat
3. Pernapasan
24x/menit, suara
nafas vesikuler,
tidak ada
pernapasan
cuping hidung,
tidak ada retraksi
dada, pergerakan
dada simetris
4. Tampak adanya
diaphoresis
5. Batas jantung
pada ICS 4
6. CRT 2 detik
7. Hasil
pemeriksaan
rontgen thorax
pada tanggal 31
Mei 2016
didapatkan hasil :
Trakea ditengah,
 mediastinum
superior tidak
melebar,
Jantung : ukuran
besar kekiri,
aortae elongasi,
tampak double
contour, apeks
taktertanam.
Paru : Vasculer di
kedua lapang atas
paru agak
prominent, tak
tampak infiltrat,
efusi pleura
bilateral dengan
penebalan fisura
minor
Data Subjektif : Ketidakseimbangan Intoleransi
1. Klien Antara Suplai dan Aktivitas
mengatakan Kebutuhan Oksigen
semenjak klien
sakit klien sulit
beraktifitas
karena saat klien
beraktifitas klien
merasa nyeri
dadanya timbul
lagi
2. Tarikan nafasnya
berat
3. Klien mudah
merasakan lelah
Data Objektif :
1. Tekanan darah
110/70 mmHg
2. HR 90x/menit
dengan ciri
denyutan normal,
irama teratur dan
isi nadi kuat,
arteri karotis
teraba kuat
3. Pernapasan
24x/menit, suara
nafas vesikuler,
tidak ada
 pernapasan
cuping hidung,
tidak ada retraksi
dada, pergerakan
dada simetris
4. Tampak adanya
diaphoresis
5. CRT 2 detik
6. Hasil
pemeriksaan
EKG pada
tanggal 6 Juni
2016, didapatkan
hasil : Sinus
Rhytem dengan
inverted pada V4,
V5, V6 dan LVH
disertai axis LAD
7. Hasil perhitungan
CTR 95%
(Kardiomegali

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E No. RM : 01006489

Ruangan : Teratai Lantai VI Selatan

No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf

Ditemukan teratasi
1. Nyeri akut 6 Juni 2016 8 Juni 2016
berhubungan dengan
agen cedera biologis
2. Penurunan curah 6 Juni 2016 8 Juni 2016
jantung berhubungan
dengan penurunan
perfusi miokard
3. Intoleransi aktivitas 6 Juni 2016 8 Juni 2016
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E No. RM : 01006489

Ruangan : Teratai Lantai VI Selatan

Waktu No Tujuan dan Kriteria Intervensi dan Rasional Paraf

Hasil
6-6-16 1 Tujuan : Setelah 1. Kaji pengalaman nyeri
dilakukan tindakan masa lalu R/
keperawatan dalam Pengalaman nyeri masa
3x24 jam klien lalu dapat
menunjukan penurunan mempengaruhi presepsi
nyeri dengan, kriteria klien pada nyeri yang
hasil : dirasakan saat ini
1. Klien mampu 2. Anjurkan keluarga
mengontrol memberi dukungan
 nyeri kepada klien R/
2. Klien Dukungan dari keluarga
melaporkan akan meningkatkan
nyeri berkurang rasa percaya diri klien
dengan dalam menghadapi
manajemen penyakitnya
nyeri 3. Ajarkan klien teknik
3. Klien relaksasi dan distraksi
menyatakan R/ Teknik relaksasi dan
nyaman setelah distraksi dapat
nyeri berkurang menggurangi sensasi
nyeri klien melalui
perubahan presepsi
psikologis
4. Anjurkan klien untuk
beristirahat R/ Istirahat
dapat menurunkan
keperluan oksigen bagi
tubuh
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat anti thrombosis
Plavix 1x75mg dan
vasodilator ISDN
3x10mg R/ Anti
thrombosis dapat
membantu mencegah
terjadinya sumbatan
pada aliran darah,
vasodilator membantu
melebarkan pembuluh
darah
6. Pemberian terapi
oksigen dengan nasal
kanul R/ Pemberian
oksigen
memaksimalkan
kebutuhan oksigen
keseluruh jaringan
2 Tujuan : Setelah 1. Observasi tanda-tanda
dilakukan tindakan vital R/ Mengetahui
keperawatan selama keadaan umum klien
3x24 jam, penurunan 2. Observasi balance
jantung tidak cairan R/
mengalami perburukan Keseimbangan cairan
ditandai dengan klilen terpantau
kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk
1. Tand-tanda vital mengurangi asupan
dalam rentang cairan 600cc/hari R/
normal Cairan yang berlebih
2. Klien dapat dapat memperberat
mentoleransi kerja jantung sehingga
aktivitas, tidak dapat menyebabkan
ada kelelahan edema
3. Tidak ada 4. Anjurkan klien untuk
edema paru, mengatur jadwal
perifer dan tidak latihan dan istirahat R/
ada ascites Mencegah kelelahan
4. Tidak ada yang dapat
penurunan mempengaruhi kerja
kesadaran jantung
5. Anjurkan klien untuk
mmelaporkan segera
jika adanya nyeri dada
R/ Menentukan
intervensi lanjutan
6. Monitor adanya
sianosis R/ Sianosis
merupakan tanda
kekurangan oksigen
yang dapat disebabkan
akibat penurunan
cardiac output jantung
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat anti hipertensi,
anti thrombosis,
diuretic, CoA reductase
inhibitor dan anti
platelet R/ Anti
hipertensi dapat
menekan tekanan
darah, anti thrombosis
dapat membantu
mencegah terjadinya
sumbatan pada aliran
darah, diuretic dapat
membantu
mengeluarkan cairan
berlebih dari tubuh,
CoA reductase inhibitor
dapat mengurangi
lemak dalam darah, anti
platelet dapat
 membantu melebarkan
pembuluh darah
8. Pemberian terapi
oksigen dengan nasal
kanul R/ Pemberian
oksigen
memaksimalkan
kebutuhan oksigen
keseluruh jaringan
3 Tujuan : Setelah 1. Observasi tanda-tanda
dilakukan tindakan vital sebelum dan
keperawatan selama sesudah melakukan
3x24 jam intoleransi aktivitas R/ Keadaan
aktivitas tidak umum klien terkontrol
mengalami perburukan, 2. Bantu klien mengatur
ditandai dengan jadwal aktifitas R/
kriteria hasil : Mencegah klien
1. Tanda-tanda mengalami kelelahan
vital dalam 3. Anjurkan keluarga
rentang normal untuk memotivasi klien
sebelum dan R/ Motivasi klien dapat
setelah meningkatkan rasa
melakukan peraya diri klien dalam
aktivitas menghadapi
2. Klien dapat penyakitnya
melakukan 4. Beri penguatan positif
aktivitas secara pada klien R/
mandiri, klien Meningkatkan rasa
tidak mengalami percaya diri klien
keletihan terhadap
kemampuannya
5. Pemberian terapi
oksigen dengan nasal
kanul R/ Pemberian
oksigen
memaksimalkan
kebutuhan oksigen
keseluruh jaringan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E No. RM : 01006489

Ruangan : Teratai Lantai VI Selatan

Waktu No. Dx Implementasi Paraf

6 Juni 2016
10.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital
R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
110/75mmHg, nadi 93x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 24x/menit,
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
 tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,7

10.15 1,2
Memberikan obat Lasix 40mg dan Ranitidine
50mg per IV bolus
R/ Obat masuk tanpa reaksi alergi, tidak ada
mual, tidak ada muntah
11.00 1,2,3
Memberikan oksigen dengan nasal kanul 3lpm
R/ Klien lebih nyaman
12.00 1,2,3
Melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
(GDS)
R/ Hasil GDS 11mg/dl
13.00 1
Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
R/ Klien mengatakan setelah melakukan
relaksasi dan distraksi, rasa nyeri berkurang
13.20 1,2,3
Menganjurkan klien untuk mengatur jadwal
aktivitas dan istirahat
R/ Klien mengatakan akan mencoba
beraktivitas secara mandiri dan akan
mengimbanginya dengan istirahat
14.00 1
Memberikan obat peroral ISDN 10mg
(sublingual)
R/ Obat masuk dan terserap setelah 2 menit,
tidak ada reaksi alergi, tidak ada takikardi,
tidak ada mual, tidak ada muntah
14.20 1,2,3
Mengukur tanda-tanda vital
R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
100/60mmHg, nadi 84x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 22x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,8 , akral teraba
14.30 2 hangat

Melakukan pencukuran area pubis untuk

persiapan pemeriksaan cor angiografi
16.00 1,2,3 R/ Rambut rambut halus pada pubis tercukur

Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu

18.00 1,2 R/ Hasil GDS 124mg/dl
 Memberikan obat ciilostazol 50mg peroral
R/ Obat masuk tanpa reaksi alergi, tidak ada
21.00 1,2,3 mual, tidak ada muntah

Mengukur tanda-tanda vital

R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
110/70mmHg, nadi 87x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 26x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
22.00 1,2 dada simetris, suhu 36 , akral teraba
hangat

Memberikan obat peroral spironolaktone 25mg,

simvasatin 10mg, plavix 75mg, ISDN 10mg
(sublingual)
R/ Obat masuk, tidak ada reaksi alergi, tidak
ada mual, tidak ada muntah
7 Juni 2016
05.00 3 Membantu klien mandi
R/ Klien mengatakan rasa nyaman dan segar

06.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital

R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
100/70mmHg, nadi 79x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , akral teraba
hangat
06.30 1,2
Memberikan obat peroral bisoprolol 5mg,
cilostazol 50mg, ISDN 10mg (sublingual)
R/ Obat masuk, ISDN terserap setelah 2 menit.
Tidak ada reaksi alergi, tidak ada mual, tidak
ada muntah, tidak ada takikardi
08.00 1,2,3
Mengukur tanda-tanda vital
R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
90/60mmHg, nadi 78x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
08.30 2,3 dada simetris, suhu 36,5 , akral teraba
 hangat

Mengukur balance cairan

09.00 1,2,3 R/ Intake 1000cc output 1495cc =
-471cc/24jam

Mengantarkan klien ke cathlab untuk

pemeriksaan corangiografi
R/ Klien mengatakan siap dengan apapun hasil
12.00 1,2,3 pemeriksaannya dan ingin hasil pengobatan
yang terbaik untuk dirinya

Menjeput klien dari cathlab

R/ Klien mengatakan tidak ada pusing, tidak
ada mual, tidak ada muntah. Hasil operan
perawat cathlab : klien diberikan minum teh
hangat 200cc dan minum air putih 50cc. Hasil
pemeriksaan CAG : LM normal, LAD instent
13.00 1,2,3 restenosis 30% midstent, LCX stent paten,
RCA normal

Mengukur tanda-tanda vital

R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
100/70mmHg, nadi 87x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 22x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
14.00 1 tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,8 , akral teraba
hangat

Memberikan obat peroral ISDN 10mg

(sublingual)
14.30 1,2
R/ Obat masuk dan terserap setelah 2 menit,
tidak ada reaksi alergi, tidak ada takikardi,
tidak ada mual, tidak ada muntah
16.00 1,2,3
Mengecek niciban
R/ Area pemasangan niciban masih mengalami
pendarahan, niciban tidak dibuka

Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu

R/ Hasil GDS 114mg/dl
8 Juni 2016
05.00 3 Membantu klien mandi
R/ Klien mengatakan rasa nyaman dan segar
06.00 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital
R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
100/60mmHg, nadi 89x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , akral teraba
hangat
06.30 1,2
Memberikan obat peroral bisoprolol 5mg,
cilostazol 50mg, ISDN 10mg (sublingual)
R/ Obat masuk, ISDN terserap setelah 2 menit.
Tidak ada reaksi alergi, tidak ada mual, tidak
ada muntah, tidak ada takikardi
08.00 1,2,3
Mengukur tanda-tanda vital
R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
90/60mmHg, nadi 78x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
10.00 2,3 dada simetris, suhu 36,5 , akral teraba
hangat

Mengukur balance cairan

12.00 2,3 R/ Intake 1100cc output 1245cc =
-145cc/24jam

Memberikan obat Lasix 40mg dan Ranitidine

50mg per IV bolus
13.00 1,2,3 R/ Obat masuk tanpa reaksi alergi, tidak ada
mual, tidak ada muntah

13.20 1,2,3 Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu

R/ Hasil GDS 123mg/dl

Menganjurkan keluarga memberi dukungan

kepada klien
R/ Keluarga akan memberikan dukungan dalam
14.00 1,2,3 proses pemulihan klien untuk mempercepat
proses penyembuhan pasien

Mengevaluasi aktivitas klien

R/ klien dapat mentoleransi aktivitas (berjalan
14.30 1,2,3 ke kamar mandi) tanpa ada peningkatan TTV
setelah melakukan aktivitas
 Memberikan obat peroral ISDN 10mg
(sublingual)
R/ Obat masuk dan terserap setelah 2 menit,
14.40 1,2,3 tidak ada reaksi alergi, tidak ada takikardi,
tidak ada mual, tidak ada muntah

Mengukur tanda-tanda vital

R/ Kesadaran komposmentis, tekanan darah
110/60mmHg, nadi 84x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 22x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,8 , akral teraba
hangat
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. E No. RM : 01006489
Ruangan : Teratai Lantai VI Selatan

Waktu No. Dx SOAP Paraf

Selasa S : Klien mengatakan nyeri dada masih
7 Juni 2016 dirasakan tapi nyeri di ulu hati sudah berkurang,
09.00 1 skala nyeri 3

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 90/60mmHg, nadi 78x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , akral teraba hangat

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Monitor TTV,

Monitor adanya perberatan nyeri

2 S : Klien mengatakan nyeri dada masih

dirasakan tapi nyeri di ulu hati sudah berkurang

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 90/60mmHg, nadi 78x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , akral teraba
hangat, balance cairan -471cc/24jam
 A : Masalah keperawatan penurunan curah
jantung belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Kolaborasi dalam

pemeriksaan CAG, Monitor TTV, Monitor
Balance Cairan/24jam

3 S : Klien mengatakan sudah dapat kekamar

mandi sendiri, namun selalu sesak saat selesai
dari kamar mandi

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 90/60mmHg, nadi 78x/menit dengan irama
teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , akral teraba hangat

A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Monitor TTV,

Motivasi klien untuk melakukan aktivitas

Rabu 1 S : Klien mengatakan nyeri dada masih

8 Juni 2016 dirasakan tapi nyeri di ulu hati sudah berkurang,
08.00 skala nyeri 3

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 100/60mmHg, nadi 78x/menit dengan
irama teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,5 , akral teraba
hangat

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Monitor TTV,

Monitor adanya perberatan nyeri

2 S : Klien mengatakan nyeri dada masih

dirasakan tapi nyeri di ulu hati sudah berkurang

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

 darah 100/60mmHg, nadi 78x/menit dengan
irama teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36 , 5 , akral teraba
hangat, balance cairan -145cc/24jam

A : Masalah keperawatan penurunan curah

jantung belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Kolaborasi dalam

pemeriksaan CAG, Monitor TTV, Monitor
Balance Cairan/24jam

3 S : Klien mengatakan sudah dapat kekamar

mandi sendiri, namun selalu sesak saat selesai
dari kamar mandi

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 100/60mmHg, nadi 78x/menit dengan
irama teratur, teraba kuat, pernapasan 21x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,5 , akral teraba
hangat, balance cairan -145cc/24jam

A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan : Monitor TTV,

Motivasi klien untuk melakukan aktivitas

Rabu 1 S : Klien mengatakan nyeri dada telah

8 Juni 2016 berkurang, dengan skala VAS 2, nyeri pada ulu
15.00 hati dan kerongan sudah tidak dirasakan lagi,
napasnya sudah tidak berat

O : Tekanan darah 100/60mmHg, HR 78x/menit

dengan irama teratur, teraba kuat, pernapasan
20x/menit suara napas vesikuler, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dada, pergerakan dada simetris, tampaknya ada
diaforesis, batas jantung pada ICS 4, CRT 2
detik

A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi

 P : Intervensi dipertahankan

2 S : Klien mengatakan nyeri dada telah berkurang

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 100/60mmHg, nadi 78x/menit dengan
irama teratur, teraba kuat, pernapasan 20x/menit
suara napas vesikuler, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada retraksi dada,
pergerakan dada simetris, tampaknya ada
diaforesis, batas jantung pada ICS 4, CRT 2
detik, suhu 36,5 , akral teraba hangat,
balance cairan -145cc/24jam

A : Masalah keperawatan penurunan curah

jantung belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan

3 S : Klien mengatakan napasnya sudah tidak

berat, klien dapat kekamar mandi sendiri

O : Kesadaran komposmentis, GCS 15, tekanan

darah 100/60mmHg, nadi 78x/menit dengan
irama teratur, teraba kuat, pernapasan 20x/menit
dengan irama teratur tanpa retraksi dada dan
tanpa pernapasan cuping hidung, pergerakan
dada simetris, suhu 36,5 , akral teraba
hangat, balance cairan -145cc/24jam

A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas

teratasi

P : Intervensi dipertahankan