Hipertensi urgensi: Etiologi Penting Dari Hipertensi Rebound

Abstrak

Seorang pria Afrika-Amerika berusia 46 tahun dengan riwayat hipertensi, penyakit

ginjal stadium akhir (hemodialisis) dan penyalahgunaan kokain sebelumnya dibawa
ke ruang gawat darurat dengan keluhan sakit kepala hebat dan keringat berlebih yang
tiba-tiba tanpa disertai dengan gejala gangguan neurologis atau kardiovaskular. Dia
memeriksa tekanan darahnya di rumah dan hasilnya 230/130. Tidak membaik
meskipun meninum dua dosis serial clonidine oral 0,3 mg. Evaluasi dengan CT scan
kepala dan lumbal menunjukkan tidak ada proses intrakranial akut, seperti perdarahan
subarachnoid. Gejala-gejala ini dimulai setelah ia mengonsumsi Libido-Max,
suplemen over-the-counter untuk disfungsi ereksi. Suplemen ini termasuk yohimbine,
antagonis α-2, yang melawan efek clonidine oral, salah satu obat antihipertensi
rutinnya. Hal ini menyebabkan rebound hipertensi dan membuat hipertensi urgensi
terhadap clonidine oral. Dia berhasil diobati dengan labetalol intravena dan gejalanya
sembuh setelah menurunkan tekanan darahnya.

Latar Belakang

Hipertensi urgensi dan hipertensi rebound sangat umum terjadi dan dapat menjadi tantangan
untuk mengevaluasi dan mengobatinya karena adanya sejumlah besar kontributor untuk
masalah ini. Yohimbine sebelumnya tersedia sebagai obat resep dan efek sampingnya serta
interaksi obat yang dimonitor secara ketat. Namun, karena tidak lagi biasa digunakan sebagai
obat resep di AS (hanya tersedia di peracikan obat), banyak dokter tidak menyadari itu hadir
dalam suplemen yang tidak teratur. Dengan demikian, efeknya mungkin sering tidak dikenali.

Presentasi kasus

Seorang pria Afrika-Amerika berusia 46 tahun dengan riwayat hipertensi, penyakit ginjal
stadium akhir (ESKD pada hemodialisis), dan penyalahgunaan kokain sebelumnya yang
dibawa ke ruang gawat darurat dengan keluhan sakit kepala yang tiba-tiba muncul, dikeluhkan
sebagai 'sakit kepala terburuk hidupku'. Dia mengalami episode diaphoresis diikuti oleh sakit
kepala tajam dan 'seperti tersengat listrik' di daerah verteks dan frontal, tanpa fotofobia,
fonofobia atau mual. Tidak ada disartria, kelemahan, atau mati rasa. Dia telah mengukur
tekanan darahnya sebelumnya di rumah dan mendaapatkan hasil 230/130. Dia meminum dua
dosis serial clonidine 0,3 mg dengan elevasi persisten dan memanggil layanan medis darurat.
Ketika EMS (Emergency Medical Service )memeriksa tekanan darahnya, adalah 234/100.

Pada awalnya di departemen darurat (ED), tekanan darahnya 235/119 dan dengan gejala
menetap. CT kepala (tanpa kontras) dilakukan, yang tidak mendeteksi perdarahan akut atau
kelainan lainnya. Pungsi lumbal dilakukan dan menunjukkan jumlah sel darah putih 40, sel
darah merah (RBC) 7520, protein 40 dan glukosa 64. Tidak ada xanthochromia, sehingga
jumlah sel darah merah yang meningkat dalam cairan serebrospinal diyakini menjadi sekunder
akibat trauma tindakan penusukan lumbal . Penggunaan kokain terakhir pasien adalah 1 bulan
sebelumnya, dan dengan skrining obat pada urin negatif di UGD. Neurologi dan konsultasi
bedah saraf di UGD memperlihatkan pada pemeriksaan neurologis normal dengan pemeriksaan
saraf, motorik dan sensorik kranial normal, 2 + refleks secara keseluruhan dan gaya berjalan
normal.

Setelah menerima labetalol 20 mg secara intravena, tekanan darahnya menurun menjadi

190/110 dan dengan dosis berulang lebih diturunkan ke 162/88 dengan resolusi bersamaan dari
sakit kepala dan diaforesisnya.

Diagnosis hipertensi urgensi ditegakkan. Pada pertanyaan lebih lanjut, pasien melaporkan telah
menggunakan suplemen 'Libido-Max' dengan harapan mengatasi disfungsi ereksi, pasien
memiliki riwatat penyakit hipertensi kronis, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipe II,
penyalahgunaan kokain dan ESKD. Ia merasakan gejala-gejala tersebut 5-10 menit setelah
mengkonsumsi obat tersebut. Ini adalah kedua kalinya dia menggunakan Libido-Max dan dia
pernah mengalami gejala yang sama pada saat pertama kali dia menggunakannya, tetapi
gejalanya tidak begitu parah dan dia tidak mencari bantuan medis pada waktu itu.

Differential Diagnosis

Pasien ini memiliki riwayat penyalahgunaan kokain dan obat-obatan terlarang yang dapat
menyebabkan hipertensi urgensi. Namun, ia tidak menggunakan kokain selama setidaknya 1
bulan terakhir dan pada pemeriksaan urine didapatkan hasil negatif, maka membenarkan bahwa
penyalahgunaan kokain bukan etiologinya. Namun, dalam kasus tipe ini, jika penyalahgunaan
kokain adalah penyebab, penggunaan labetalol intravena sebagai β-blocker dihindari. Pasien
juga memiliki riwayat ESKD dan menjalani hemodialisis melalui fistula arteriovenosa (AVF).
Yang menajalani hemodialisi di masa lalu namun tidak teratur dapat menyebabkan tekanan
darah tinggi karena retensi volume. Demikian pula, pada beberapa pasien mengalami masalah
akses vaskular terkait AVF dan tidak dapat melakukan dialisis yang memadai akan mengalami
hal yang sama. Namun, pada pasien ini telah menjalani sesi hemodialisis yang teratur dan tidak
ada masalah hemodialisa saat dibawa ke IGD pada pagi itu. Jika dia memiliki dialisis yang
tidak lengkap akibat masalah akses vaskular, dia akan membutuhkan fistulogram untuk
evaluasi lebih lanjut dari AVF dan dia pasti akan membutuhkan hemodialisis jika dia
melewatkan satu sesi atau lebih. Ketidakpatuhan obat dengan clonidine oral dapat
menyebabkan rebound hipertensi, tetapi dalam kasus ini, pasien menegaskan bahwa dia telah
mengikuti terapi dan, pada kenyataannya, mengambil dosis tambahan. Lebih jauh lagi, jika
urgensi hipertensifnya sekunder akibat ketidakpatuhan, maka dengan menggunakan clonidine
oral akan efektif cepat teratasi, akan tetapi pada kasus ini tidak efektif. Selain itu, EMS
mencatat penggunaan clonidine dalam laporan mereka (berdasarkan riwayat awal yang didapat
pada saat kedatangan mereka di rumahnya). Terakhir, ini adalah kedua kalinya pasien ini
menggunakan Libido-Max dan dia memiliki gejala yang sama dua kali (segera setelah
menggunakannya).
Pengobatan

Labetalol intravena efektif dalam mengobati hipertensi urgensi dan hipertensi rebound,
menggunakan dosis berulang 5-20 mg.

Hasil dan tindak lanjut

Pasien berhenti menggunakan Libido-Max dan tidak memiliki urgensi hipertensi rekuren atau
gejala serupa dalam 6 bulan sejak episode yang disebutkan sebelumnya.

Diskusi

Libido-Max adalah suplemen over-the-counter yang mengandung yohimbine, antagonis α-2,

selain menjadi inhibitor monoamine oxidase yang ringan. Obat ini dapat menyebabkan
peningkatan dosis tergantung akut pada dosis darah, yang tampaknya paling menonjol pada
mereka dengan penyakit hipertensi yang mendasari. Ini dianggap sekunder akibat peningkatan
norepinefrin dan vasokonstriksi. 1–3 Faktanya, dosis sedang telah terbukti efektif dalam
meningkatkan hipotensi ortostatik, terutama pada pasien dengan neuropati otonom. 4 5 Jadi,
seperti dalam kasus ini, suplemen suplemen over-the-counter yang mengandung yohimbine
mungkin menjadi penyebab urgensi hipertensi. Selain itu, dalam kasus ini, tampaknya memiliki
peran yang sangat bertentangan dengan aksi antihipertensi, klonidin oral, yang menyebabkan
hipertensi rebound yang mirip dengan reaksi pasien yang tiba-tiba menghentikan clonidine
oral. Selanjutnya, ketika pasien kami mencoba untuk mengambil clonidine oral, itu tidak
efektif, mungkin karena efek antagonis α-2 dari yohimbine yang melawan mekanisme
kerjanya. Meskipun kita tidak sering berpikir tentang yohimbine karena saat ini tidak sering
diresepkan, itu hadir dalam sejumlah besar produk over-the-counter untuk disfungsi ereksi.
Tidak jelas apakah pasien hemodialisis atau mereka dengan gangguan fungsi ginjal mungkin
sangat rentan terhadap efek yohimbine ini, tetapi data yang tersedia saat ini pada yohimbine
menunjukkan metabolisme variabel dengan sebagian besar metabolisme dan pembersihan
tidak dilakukan oleh ginjal. 6 7

Perspektif pasien

 Pasien mencatat bahwa dia tidak tahu bahwa suplemen over-the-counter dapat
berinteraksi dengan obatnya untuk membuat salah satu dari mereka tidak efektif. Dia
juga mengatakan dia tidak akan mengemukakan fakta bahwa dia menggunakan
suplemen untuk disfungsi ereksi kecuali secara langsung ditanya tentang obat-obatan
yang dijual bebas.

Poin pembelajaran

 Yohimbine, tersedia dalam suplemen over-the-counter untuk disfungsi ereksi, dapat

menyebabkan hipertensi rebound pada pasien yang menggunakan clonidine oral.
  Yohimbine dapat membuat clonidine tidak efektif ketika mengobati urgensi hipertensi.
 Yohimbine meningkatkan tekanan darah pada pasien hipertensi.
 Penting untuk secara hati-hati bertanya tentang penggunaan obat-obatan dan suplemen
yang dijual bebas, dengan mempertimbangkan interaksi obat.

Minat yang bersaing: Tidak ada.

Persetujuan pasien: Diperoleh.

Provenance and peer review: Tidak ditugaskan; dikaji secara eksternal.