PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. UM.01.05/X.1.3.17.2/220/2017
---------- Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yendri Suryanti, dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim, dengan DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan) dr. Naomi Yosiati, Sp. F, menerangkan bahwa sehubungan atas surat permintaan
Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA CIMAHI
SEKTOR LEMBANG, hari Sabtu tertanggal empat bulan November dua ribu tujuh belas dengan No.Pol :
B/05/XI/2017/Reskrim, yang ditandatangani oleh RAHMAD LUBIS,. Amd., S.H, pangkat KOMISARIS
POLISI, NRP 71070478, maka pada hari Sabtu tanggal empat November dua ribu tujuh belas pukul
enam belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat di Ruang Bedah Jenazah SMF Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan
pemeriksaan luar dan dalam pada jenazah, yang menurut surat tersebut : ----------------------------------------
Nama :MOHAMAD AMIR -------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki. -------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir :Bandung, 31-12-1970.--------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Karyawan swasta. -------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :Indonesia. -----------------------------------------------------------------------------------------
Agama :Islam. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat tinggal/kediaman:Jl. Wedana No. 116 Rt.003 Rw.001 Desa Jayagiri Kec. Lembang Kabupaten
Bandung Barat. -----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR -------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam: ----------------------------------------------------------------------------
Kain selimut, bahan flanel, warna putih campur hitam, motif garis, merk “Green Leaf,” seratus
enam belas sentimeter kali seratus dua belas sentimeter. Pada permukaannya terdapat tulisan
“48 IGD 04 17”, dan lambang RSUP Hasan Sadikin. Terdapat bercak, ukuran tiga sentimeter
kali tiga sentimeter, warna kecoklatan. --------------------------------------------------------------------------
B. Benda di samping mayat/menempel pada mayat: -----------------------------------------------------------------
1. Kassa, warna putih, mengikat kepala, satu lilitan, satu kali simpul hidup, ukuran dua ratus dua
puluh lima sentimeter kali sembilan sentimeter. --------------------------------------------------------------
2. Plester, warna putih, ukuran lima belas sentimeter kali sembilan sentimeter, terdapat bercak,
warna kemerahan, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma dua sentimeter. -------------
3. Kassa, warna putih, mengikat kedua pergelangan tangan, satu lilitan satu kali simpul hidup,
ukuran seratus enam puluh tujuh sentimeter kali delapan sentimeter. ----------------------------------
4. Kassa, warna putih, mengikat kedua lutut, satu lilitan satu kali simpul hidup, ukuran dua ratus
tiga sentimeter kali sembilan sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
5. Kassa, warna putih, mengikat kedua pergelangan kaki, satu lilitan, satu kali simpul hidup,
ukuran seratus tujuh puluh delapan sentimeter kali sembilan sentimeter.------------------------------
6. Kassa, warna putih, mengikat kedua jari pertama kaki, satu lilitan, satu kali simpul hidup,
ukuran lima puluh satu sentimeter kali sembilan sentimeter. ----------------------------------------------
7. Plester, warna putih, melekat pada tungkai kiri bawah, ukuran sepuluh sentimeter kali tujuh
sentimeter. Pada permukaannya terdapat bercak, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, warna kecoklatan. -------------------------------------------------------------------------------------
8. Plester, warna putih, melekat pada pergelangan kaki kiri, ukuran sembilan sentimeter kali
delapan sentimeter. Pada permukaannya terdapat bercak, ukuran empat sentimeter kali tiga
sentimeter, warna kecoklatan. -------------------------------------------------------------------------------------
C. Perhiasan yang dipakai oleh mayat: tidak ada. ---------------------------------------------------------------------
D. Kaku mayat: terdapat pada rahang, kedua lengan dan tungkai, belum lengkap, mudah dilawan. -----
Lebam mayat: terdapat pada leher belakang, punggung, pinggang, warna merah keunguan, hilang
dengan penekanan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit perut kanan bawah belum tampak warna biru kehijauan. -------------------------------------------------
E. Mayat adalah seorang laki-laki, berumur sekitar empat puluh tahun, ras Melayu, warna kulit sawo
matang, zakar disunat, panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter, berat badan lima puluh
delapan kilogram. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
F. Pakaian mayat: tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------------
G. Identifikasi khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada dada, tersebar beberapa tahi lalat, bentuk bulat-bulat, diameter rata-rata nol koma tiga --
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dilanjutkan halaman dua
c. Pada tungkai bawah, tepat pada garis tengah depan, enam sentimeter di bawah lutut,
terdapat luka memar, ukuran dua belas sentimeter kali enam sentimeter, batas tidak tegas,
warna kebiruan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada telapak kaki, tiga sentimeter dari garis tengah ke arah dalam, tiga sentimeter dari
pangkal jari pertama kaki, terdapat sekumpulan luka lecet, luas dua sentimeter kali nol koma
lima sentimeter, ukuran terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma satu
sentimeter,
------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dilanjutkan halaman empat
---------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. UM.01.05/X.1.3.17.2/220/2017
ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bentuk tidak teratur,
warna kemerahan. Di sekitarnya terdapat luka memar, ukuran enam sentimeter kali satu
sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan. ------------------------------------------------------------
e. Pada telapak ibu jari kaki, tepat pada garis tengah jari, satu sentimeter dari pangkal jari,
terdapat luka lecet, bentuk tidak teratur, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter, warna kemerahan. Disekitarnya terdapat luka memar, ukuran dua koma lima
sentimeter kali dua sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan. ---------------------------------
6. Tungkai dan kaki kiri. -------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada tungkai bawah, tepat pada garis tengah depan, sebelas koma lima sentimeter di
bawah lutut, terdapat luka terbuka yang sudah dijahit, sepanjang enam koma tiga
sentimeter, jumlah enam jahitan, benang warna hitam, warna kemerahan. Disekitarnya
terdapat luka lecet, bentuk tidak teratur, ukuran dua koma tujuh sentimeter kali dua koma
tiga sentimeter, warna kemerahan, dan disekitarnya juga terdapat luka memar, ukuran dua
belas sentimeter kali tujuh sentimeter, batas tidak tegas, warna keunguan. -----------------------
b. Pada punggung ibu jari kaki, nol koma lima sentimeter dari garis tengah jari ke arah dalam,
dua sentimeter dari ujung jari, terdapat luka lecet, bentuk tidak teratur, ukuran nol koma dua
sentimeter kali nol koma satu sentimeter, warna kemerahan. Disekitarnya terdapat luka
memar, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna
kebiruan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada telapak kaki, tepat pada garis tengah, enam sentimeter dari tumit, terdapat luka lecet,
bentuk garis, arah melintang, ukuran dua koma lima sentimeter, warna kemerahan. -----------
II. PEMERIKSAAN DALAM------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Jaringan lemak di bawah kulit dada dan perut :Tidak terdapat jaringan lemak di dada maupun di perut.
Jaringan otot dada dan perut berwarna kemerahan, tebal otot dada dan perut nol koma satu sentimeter,
tidak tampak kelainan
Selaput dinding perut warna putih, omentum menutup sebagian.
Dalam rongga perut tidak tampak kelainan.
Tulang dada tidak tampak kelainan.
Tulang selangka kanan dan kiri tidak tampak kelainan.
Tulang belikat kanan dan kiri tidak tampak kelainan.
Tulang iga kanan depan dan belakang tidak tampak kelaianan.
Tulang iga kiri depan dan belakang tidak tampak kelainan.
Ruas-ruas tulang belakang tidak tampak kelainan.Sekat rongga badan sebelah kanan setinggi sela
iga keempat, yang kiri setinggi sela iga kelima, tidak tampak kelainan.
B. Jaringan kulit leher bagian dalam,: tidak dapat dinilai
Otot-otot leher tidak dapat dinilai
Pembuluh nadi leher kanan dan kiri tidak dapat dinilai.
Pembuluh balik leher kanan dan kiri tidak dapat dinilai
Lidah tidak dapat dinilai.
Kelenjar amandel kanan dan kiri tidak dapat dinilai.
Katup pangkal tenggorok tidak dapat dinilai.
Pita suara tidak dapat dinilai.
Tulang lidah tidak dapat dinilai
Tulang rawan gondok tidak dapat dinilai
Tulang rawan cincin batang tenggorok tidak dapat dinilai
Ruas-ruas tulang leher tidak dapat dinilai
Kelenjar gondok tidak dapat dinilai
Kelenjar kacangan tidak dapat dinilai
Kerongkongan tidak dapat dinilai
Batang tenggorok terdapat pasir berwarna hitam