UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS TEKNIK PL-01

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN

PERSETUJUANPRAKTEK LAPANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya mahasiswa Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada :
Nama : ………………………………………………………………………
NomorMahasiswa : …………. / ………………….. / TK / …………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan melaksanakan Praktek Lapangan dengan Dosen
Pembimbing : ……………………………………………………………….(diisiolehmahasiswa)

Yogyakarta, …………………………………..
Pemohon,

( ……………………………………………….. )

PEMERIKSAAN PERSYARATAN (Oleh Urusan Akademik Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan FT UGM)

No. Perihal Catatan

1 KartuMahasiswa yang masih berlaku
2 Pengantar Praktek Lapangan ada dalam
KRS
3 Transkrip Prestasi Studi .......... sks, nilai D ........ sks ( ..............% ), IP ..............
4 Buku Rapor

Pengesahan Bagian Akademik Tanggal...................................Paraf.......................

Yogyakarta, .................................
Ketua Prodi S1 Teknik Sipil,

Dr. Ir. Rachmad Jayadi, M.Eng.

NIP. 196212241990031001

Rangkap 3: a. Mahasiswa ybs.

b. Urusan Akademik JTSL FT UGM
c. Dosen Pembimbing