NAMA : HENDRY SYAMJAYA, S.

Kep RUANGAN : BAJI KAMASE I (BEDAH

NIM : 17.04.039 HARI/TANGGAL : RABU, 20-12-2017
RUMAH SAKIT: RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR SHIFT : MALAM

NAMA
JAM KEGIATAN INTERAKSI HASIL PARAF
KLIEN
02.25 Ny. “J” Pemberian 1. Pra interaksi 1. Subjektif
DX: medikasi Kondisi dan data pasien : a. Pasien mengatakan
a. Mendapatkan data pasien
DEMAM Cetapain demam
dari perawat atau buku
TYPOID Infusion rekam medik b. Pasien mengatakan
b. Menyiapakan alat dan sakit kepala
obat pasien
2. Objektif
c. Cuci tangan
d. Instruksi perawat  Pasien nampak
pemberian obat cetapain lemah
infusion  Pasien nampak
e. Pasien sakit kepala meringis
f. Pasien demam  Tanda-tanda vital
g. Terpasang cairan TD : 100/70 mmHg
Glukosa 20 tetes per N : 88 x/menit
menit P : 24 x/menit
h. Keadaan umum lemah S : 38◦c normal
 i. Tanda-tanda vital 3. Assessment
TD : 100/700 mmHg Ada masalah
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit 4. Planning
S : 38OC Pertahankan intevensi
2. Orientasi sesuai nanda, NIC Nyeri
 Menyentuh tangan
pasien sambil menyebut
nama pasien
 Menyebut nama perawat
 Menjelaskan tujuan
pemberian obat cetapain
infusion sebagai
antipyretik sekaligus
analgetik.
3. Tahap kerja
 Mengatur posisi pasien
 Menjaga privasi
 Klem cairan infus
 Sambungkan infus set
dengan cetapain, buka
klem lalu alirkan obat
 Atur tetesan sebanyak 40
tts/menit
 Rapikan alat dan beri
 tahu ke pasien bahwa
pemberian obat sudah
selesai
4. Terminasi
 Mengucapkan terima
kasih
 Dokumentasi
hari,tanggal dan waktu
pemberian
 Pemberian obat
Cetapain infusion
sebanyak 40 tts/menit
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
S : 38 Oc normal

03.00 Tn. “N” Pemeriksaan 1. Pra interaksi : 1 Subjektif

Diagnosa TTV Kondisi dan data pasien :
-Klien mengeluh sesak
Medis : a. Klien mengeluh sesak
b. Klien mengeluh nyeri -Klien mengeluh nyeri
Melena +
avemi pada abdomen bagian pada abdomen bagian
bawa sebelah kanan
bawa sebelah kanan
c. Skala nyeri 4 (sedang)
d. Terpasang RL 20 2 Objektif
tetes per menit
 e. Keadaan umum  Pasien nampak
lemah lemah
f. Tanda-tanda vital  Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 22x/menit N : 32 x/menit regular
S : 36,5◦c dengan nadi lambat
P : 24 x/menit irama
2. Orientasi :
pernapasan tidak
 Menyentuh tangan
teratur
pasien sambil menyebut
S : 35,5◦c hipotermi
nama pasien
 Memperkenalkan nama
perawat
 Menjelaskan tujuan
tindakan pemeriksaan
tanda-tanda vital untuk
mengetahui
perkembangan kondisi
pasien
 Meminta persetujuan
dari pasien.

3. Kerja :
 Mengatur posisi tangan
pasien
  Menjaga privasi
 Melaksanakan tindakan
sesuai Standar
Operasional Prosedur
dari institusi
4. Terminasi :
Pasien nampak lemah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 32 x/menit regular
dengan nadi lambat
P : 33 x/menit irama
pernapasan tidak teratur
S : 35,5◦c hipotermi
 Menyampaikan salam
5. Catat tindakan keperawatan
Telah melakukan
pemeriksaan TTV

03.30 Tn “N” Pemasangan o2 1. Pra interaksi 1. Subjektif

Dx : Melena + sungkup Kondisi dan data pasien : -Klien mengeluh sesak
a. Klien mengeluh sesak
avemi sederhana -Klien mengeluh nyeri
b. Klien mengeluh nyeri
pada abdomen bagian pada perut bagian
 bawa sebelah kanan bawah sebelah kanan.
c. Skala nyeri 4 (sedang) -skala nyeri sedang (4)
d. Terpasang RL 20 tetes per
menit
e. Keadaan umum lemah 2. Objektif
f. Instruksi pemasangan o2  Klien terpasang o2
sungkup sederhana
sungkup sederhana
g. Persiapan alat
-tabung o2 berisi o2  Klien nampak lemah
lengkap dengan flowmeter  Klien nampak
dn humidifier yang berisi meringis sambil
aquades memegang perut
-sungkup sederhana bagian bawa sebelah
kanan
2. Orientasi 3. Assessment
 Menyentuh tangan  Sesak
pasien sambil menyebut
 Nyeri akut
nama pasien
4. Planning
 Tidak memperkenalkan Anjusrkan teknik
nama perawat karna relaksasi napas dalam
pasien berulang
 Menjelaskan tujuan
tindakan pemasangan o2
 Meminta persetujuan
dari pasien.
3. Tahap kerja
 Mengatur posisi tangan
pasien
 Menjaga privasi
 Cuci tangan
 Dekatkan alat
 Hubungkan sungkup
sederhana dengan tabung
o2
 Cek fungsi dari
flowmeter dengan
memutar pengatur
konsentrasi 02 dan
mengamati adanya
gelembung udara dalam
humidifier
 Cek aliran o2 dengan
cara mengalirkan o2
lewat sungkup ke tangan
perawat
 Pasang sungkupke
hidung pasien dengan
tepat/sesuai
 Atur aliran o2 sesuai
yang dibutuhkan pasien
 Mencuci tangan
  Mendokumentasikan
4. Terminasi
 Pasien nampak lemah
 Menjelaskan kepada
pasien bahwa tindakan
telah selesai dilakukan
 Menyampaikan salam
5 Catat tindakan
keperawatan
- Telah melakukan
pemasangan o2

Tn “M” Pemberian 1. Pra interaksi : 1. Subjektif :

Dx : medikasi: - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
identitas pasien dari nyeri pada bagian
Paraparesis + Ranitidine 3
buku rekam medic kepala
ml/intravena
cephalgia - Mengidentifikasikan 2. Objektif
pemberian obat - Klien nampak
medikasi pasien lemah
pada buku rekam - Klien Nampak
medic: pemberian meringis
obat ranitidine 3 3. Assessment
ml/12 jam melalui Nyeri akut
intravena
4. Planning
- Mempersiapakan Ajarkan tehnik
alat dan bahan: spuit
10 cc obat ranitidine relaksasi nafas dalam
 ,kapas alkohol,
masker dan
handscoen
- cuci tangan
2. Orientasi
- Mengucapkan salam
- Tidak
memperkenalkan
diri karena pasien
berulang
- menvalidasi keadaan
umum pasien : klien
mengatakan sesak
- Menyampaikan
kepada klien
tindakan tujuan
pemberian injeksi
ranitidine
- Klien mengerti dan
setuju untuk di
lakukan injeksi
3. Kerja
- Mengatur posisi
pasien pada posisi
nyaman, pasien
nyaman pada posisi
semi fowler.
- Klem cairan infus
 - Desinfeksi bolus
selang infus
- Tusuk bolus infus
dan masukkan obat
secara perlahan
hingga habis
- Alirkan kembali
cairan infus 20 Tpm
4. Terminasi
- Menanyakan
kembali keadaan
pasien setelah
dilakukan pemberian
injeksi
- Berterima kasih dan
menyampaikan
salam
- Merapikan alat dan
mencuci tangan
- Mencatat tindakan
yang telah
dilakukan.