Instrumen Akred Puskesmas 2012

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam kegiatan pokok Puskesmas. Peluang untuk pengembangan
dan peningkatan penyelenggaraan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan kepada masyarakat dan bekerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dapat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan
survei mawas diri untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan renca
puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik
untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
a. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
b. Tersedianya informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
c. Adanya upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

menjalin komunikasi Kepala puskesmas dg SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat dengan masyarakat
Petugas
d. Adanya Informasi Kerangka acuan survey, bukti

tentang kebutuhan dan pelaksanaan survey atau
harapan masyarakat mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan
survey atau kegiatan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain
lainnya. untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
e. Adanya perencanaan Kepala puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis program, lintas puskesmas mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat sektor, tokoh informasi kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat masyarakat
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif yang
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
f. Ada bukti bahwa Kepala puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
pimpinan Puskesmas, penanggung jawab perencanaan perencanaan puskesmas:
Penanggung Jawab, dan program, puskesmas: keselarasan rencana dengan
Pelaksana Kegiatan pelaksana kegiatan keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
menyelaraskan antara rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat, visi,
masyarakat dengan visi, misi, tupoksi
misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.1.2. Puskesmas secara proaktif melakukan pembahasan bersama masyarakat untuk mengetahui dan menanggapi mutu pelayanan,
meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program maupun terhadap sarana prasarana pelayanan di Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
a. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
balik tentang mutu pasien terhadap umpan balik
pelayanan dan kepuasan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas
b. Adanya proses Kepala puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
identifikasi terhadap penanggung jawab dan analisis umpan umpan balik masyarakat
tanggapan masyarakat program, balik masyarakat
tentang mutu pelayanan pelaksana kegiatan
c. Ada upaya merespons Kepala puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
harapan masyarakat penanggung jawab telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan program, untuk merespons masyarakat
dalam rangka memberikan pelaksana umpan balik
kepuasan bagi pengguna kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
pelayanan.
Kriteria :
1.1.3. Puskesmas mengidentifikasi peluang pengembangan dalam penyelenggaraan pelayanan dan merespons peluang tersebut secara inova
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbe
antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang
pengembangan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
a. Puskesmas Kepala identifikasi dan SPO ttg pengembangan
mengidentifikasi dan Puskesmas, respons peluang pelayanan
merespons peluang penanggung jawab pengembangan
pengembangan program, pelayanan
penyelenggaraan pelayanan pelaksana kegiatan
b. Didorong adanya Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
inovasi dalam program, Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pengembangan pelayanan, pelaksana kegiatan untuk melakukan pelayanan di puskesmas
dan mengupayakan inovasi
pemenuhan kebutuhan
sumber daya
c. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

teknologi yang diterapkan program, mekanisme kerja perbaikan, pelaksanaan, dan
dalam pelayanan dapat pelaksana kegiatan dan teknologi hasil-hasil yang dicapai
memperbaiki mutu sebagai hasil dalam perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan vis
misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehata
Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibaha
dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar
Tahunan Puskesmas, penyusunan rencana lima
melalui analisis kebutuhan tahunan puskesmas
masayarakat.
b. Ada Rencana RPK Puskesmas

Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
c. Penyusunan RUK dan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara penanggung jawab RUK dan RPK perencanaan puskesmas:
lintas program dan lintas program dan lintas keselarasan rencana dengan
sektoral. sektor informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi puskesmas
d. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai terintegrasi
program/upaya pokok
Puskesmas.
e. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima
Rencanaan Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM
(RUK) dan Rencana Lima Puskesmas
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program/upaya pokok Puskesmas
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaia pelaksanaan pelayanan dan program Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/
perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan puskesmas maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian program kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaia
yang optimal dari kinerja puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
a. Adanya mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggung jawab pimpinan puskesmas dan
program Puskesmas untuk penanggung jawab program
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
b. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

digunakan untuk tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoing dan indikatot-indikator prioritas
proses pelaksanaan dan menilai kinerja dalam pelayanan kesehatan di
pencapaian hasil Kabupaten/Kota
pelayanan.
c. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd
melaksanakan monitoring program, monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan pelaksana kegiatan Kepala Puskesmas, lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik Pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
penanggung jawab
maupun penanggung jawab program/penanggu
program/upaya pokok ng jawab
Puskesmas. pelayanan
d. Ada mekanisme untuk Kepala puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional program/pelayana monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan n monitoring
hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
4.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal
oleh masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkannya jenis- Ketetapan Kepala Puskesmas
jenis pelayanan sesuai ttg jenis pelayanan yang
dengan Pedoman dari disediakan oleh puskesmas
Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
b. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tent
kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terka
untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan kepada masyarakat, lintas
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sektor, lintas program ttg
memadai tentang tujuan, program, lintas puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi dan
sektor kegiatan puskesmas. SPO
sasaran, tugas pokok, penyampaian informasi
fungsi dan kegiatan
puskesmas
b. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas program, lintas program,
sektor lintas sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
a. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani
pelayanan pasien puskesmas program, dan akses thd
puskesmas
b. Proses Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

penyelenggaraan pelayanan pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
memberi kemudahan bagi pasien pelayanan yang dibutuhkan
pelanggan untuk puskesmas
memperoleh pelayanan
yang diberikan oleh
pengelola/pelaksana dalam
pelaksanaannya
c. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadual yang program, pelayanan pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
puskesmas
d. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

mekanisme program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses puskesmas
terhadap masyarakat.
e. Ada strategi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan
komunikasi untuk program, komunikasi dengan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan pelayanan di masyarakat untuk masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap puskesmas memfasilitasi memfasilitasi kemudahan
pelayanan. kemudahan akses akses
masyarakat
terhadap pelayanan
f. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran program, pasien
untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan
pelayanan dalam Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program,
memperoleh pelayanan dan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna
pelayanan/masyarakat.
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direncana
dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Ada kejelasan Jadual pelaksanaan kegiatan
penjadualan pelaksanaan puskesmas
kegiatan Puskesmas.
b. Jadual pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati program, jadual
bersama. pelaksana kegiatan
c. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan kegiatan Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dala
pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan Pelayanan Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang
terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. (Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif)
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka
karya mini puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program
dengan pihak terkait, program dan dan penyelenggaraan
sehingga terjadi efesiensi pelayanan di pelayanan
puskesmas
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
b. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan puskesmas prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dlm
penyelenggaraan program
dan pelayanan
c. Dilakukan kajian Kepala puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam program, masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan pelaksana spesifik yang penyelenggaraan program
pelayanan dan dilakukan terkait dg dan pelayanan di puskesmas.
penyelenggaraan Hasil kajian terhadap
koreksi dan pencegahan program dan masalah-masalah spesifik
agar tidak terulang kembali pelayanan dalam penyelenggaraan
puskesmas program dan pelayanan di
puskesmas
d. Dilakukan kajian kepala puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah penanggung jawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi program, masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses pelaksana potensial yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
pencegahan. program dan masalah yang potensial
pelayanan terjadi dalam penyelenggaran
puskesmas pelayanan
e. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar puskesmas dan pelayanan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib monitoring dan tindak lanjut
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
f. Informasi yang Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

diberikan kepada pengguna sasaran program, informasi ttg SPO tentang pemberian
pelayanan dan pihak terkait pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat
secara akurat dan pasien dan pelayanan kegiatan program dan
konsisten. puskesmas pelayanan puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
g. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efisiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi puskesmas
pengguna pelayanan
h. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam antara pelaksana dengan
memperoleh bantuan puskesmas pelaksanaan penanggung jawab dan
konsultatif jika program dan dengan kepala puskesmas
membutuhkan pelayanan
i. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan
j. Ada kejelasan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

prosedur, kejelasan tertib program, tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan pelaksana kegiatan dan pengembangan manajemen risiko baik dalam
tehnologi sehingga teknologi pelaksanaan program
pelaksanaan pelayanan maupun pelayanan di
puskesmasSPO tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran program,
tidak terjadi penyimpangan SPO tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
k. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari program, puskemas dalam
pimpinan Puskesmas pelaksana kegiatan pelaksanaan
kegiatan program
dan pelayanan di
puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan da
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampua
yang dimiliki oleh puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang disediakan
maupun pihak terkait untuk menyampaikan umpan
balik
tentang pelayanan dan
dan pelayanan Puskesmas
b. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi dan dianalisa puskesmas umpan balik
c. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai respons terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. puskesmas
d. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Standar :
1.3. Evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
4.2.1. Jenis-4.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan program Puskesmas dianalisis sebagai bahan untu
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencana
pada periode berikutnya.
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodic sebagai
bahan untuk perbaikan Telusur Dokumen
acuan
a. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
jelas untuk penilaian tentang penilaian kinerja
kinerja Puskesmas puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
b. Kinerja dinilai secara Kepala puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan penanggung jawab kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan program dan dan hasil penilaian kinerja
pelayanan
c. Hasil penilaian Kepala puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian

dianalisis dan diumpan penanggung jawab hasil penilaian kinerja.
balikkan pada pihak terkait program dan kinerja
pelayanan
d. Hasil penilaian kinerja Kepala puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk penanggung jawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja program dan tindak lanjut hasil kinerja
pelaksanaan kegiatan pelayanan penilaian kinerja
Puskesmas
e. Hasil penilaian kinerja Kepala puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode program dan untuk penyusunan
berikutnya pelayanan RUK
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi ya
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
acuan
a. Data kinerja SK Kepala Puskesmas
Puskesmas dikumpulkan tentang pengumpulan data
secara periodik sesuai kinerja
ketentuan yang berlaku
b. Kinerja puskesmas Hasil analisis periodik

dianalisis secara periodik. penilaian kinerja
c. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

jelas indikator dan standar penilaian kinerja dengan
untuk mengukur kinerja menggunakan indikator dan
Puskesmas. standar yang jelas
d. Hasil anlisis data Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO
kinerja dibandingkan Puskesmas, penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau penanggung jawab sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan program, dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja
pelaksanaan kegiatan dan pasca kajibanding
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
Peluang untuk pengembangan

an
identifikasi dan merespon
agi masyarakat sesuai dengan

masyarakat melalui proses
an sektor terkait dan kegiatan

bahan untuk penyusunan rencana
Usulan Kegiatan untuk anggaran

ncana kegiatan bulanan, baik
isme musrenbang desa,
garan, sesuai dengan ketentuan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nggapi mutu pelayanan,

yanan di Puskesmas.
n balik dari masyarakat dan

s.
MMD), maupun pertemuan-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ns peluang tersebut secara inovatif
s masalah kesehatan dapat berbeda

asi peluang-peluang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

cara terintegrasi berdasarkan visi,

ektor terkait dan masayarakat
usun Rencana Operasional
pakan usulan ke Dinas Kesehatan
edia untuk tahun tersebut.
mas (Tim PTP), yang akan dibahas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

am/upaya pokok Puskesmas

indak lanjut untuk revisi/
n puskesmas maupun dari hasil

g tepat sebagai upaya pencapaian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

profesional dan memenuhi
asyarakat
oman dari Kementerian Kesehatan

an dimanfaatkan secara optimal
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

h informasi yang memadai tentang
lintas program dan sektor terkait

erkait dengan kesehatan untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a pelayanan dalam pelaksanaan

kesmas dengan masyarakat.
rus mudah diakses oleh

suai dengan kemampuan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan dilaksanakan tepat waktu
ai dengan jadual yang direncanakan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

h suatu mekanisme kerja agar

ah terjadinya keterlambatan dalam
tu mekanisme kerja yang

elaksanaan kegiatan.
kan sehingga tidak terjadi

perlu mulai diterapkan dalam
rdinasi melalui mekanisme loka
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

eluhan pengguna pelayanan dalam

nyelenggara pelayanan untuk
engguna dan masyarakat dalam

akan sesuai dengan kemampuan
pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

ncana dan dapat memenuhi
as dianalisis sebagai bahan untuk

araan pelayanan dan perencanaan
nalisis secara periodic sebagai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ulan data dan analisis terhadap
las, dengan metoda evaluasi yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efktivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawabnya, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posi
baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi puskesmas
puskesmas yang ditetapkan yang ditetapkan oleh Kepala
oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten. Kabupaten/Kota
b. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
Jawab Program Puskesmas penanggung jawab program
puskesmas
c. Ditetapkan alur Kepala puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada program
pada struktur.
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan puskesmas, penanggung jawab
dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan puskesm
akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan pelaksana
dengan struktur organisasi kegiatan
puskesmas
b. Pimpinan puskesmas, Kepala puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

penanggung jawab, dan penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
karyawan memahami program tugas masing- jawab program dan pelaksana
tugas, tanggung jawab dan masing kegiatan
peran dalam
puskesmas.
c. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas
uraian tugas program tugas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola pelayanan dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakuk
perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Dilakukan kajian Kepala puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi
puskesmas secara periodik program puskesmas puskesmas
b. Hasil kajian ditindak Kepala puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan perubahan/ penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur program organisasi
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangannya sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan :
Kinerja puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar dan
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, kompetensi tenaga kesehatan
kompetensi sebagai Penanggung jawab program,
Pimpinan Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan
Penanggung Jawab, dan
Pelaksana Kegiatan.
b. Ada rencana Kepala puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola penanggung jawab rencana kompetensi, Rencana
puskesmas dan karyawan program pengembangan pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar kompetensi Kepala Puskesmas,
kompetensi. Penanggung jawab program,
dan pelaksana kegiatan
c. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
d. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, update
keterampilan dan
pengalaman
e. Ada dokumen bukti Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola program, kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dan pelaksana pelayanan pelaksana melalui pendidikan dsb)
dan pelatihan
f. Ada evaluasi penerapan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang kewajiban

hasil pelatihan terhadap penanggung jawab evaluasi penerapan menerapkan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana program, hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
pelayanan pelaksana mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggun
jawabnya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan program puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab progra
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas, Penanggung program orientasi bagi
jawab program dan Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti baru
orientasi dan pelatihan.
b. Ada kegiatan orientasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

atau pelatihan bagi penanggung kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
karyawan baru baik jawab, pelaksana kegiatan orientasi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
program, maupun
pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai
program.
c. Ada kesempatan bagi Kepala puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti
Pimpinan Puskesmas, penanggung kegiatan seminar seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab jawab, pelaksana pelatihan
program, maupun
pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada kejelasan visi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
misi, tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan dan
Puskesmas yang menjadi tata nilai puskesmas
acuan penyelenggara
pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas
b. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata nilai visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
c. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan tata nilai dan tujuan
dan tujuan , serta masyarakat tujuan dalam puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata nilai penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
dan tujuan relevan dengan program dan ulang tata nilai dan tujuan
pelayanan penyelenggaraan program
kebutuhan dan harapan dan pelayanan
pengguna pelayanan
d. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, puskesmas
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai
puskesmas
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program
dan kegiatan puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Araha
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
Puskesmas mengarahkan dukungan Penanggung jawab program
dan mendukung pimpinan dalam pelaksanaan tugas dan
penanggung jawab tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
program dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
mereka.
b. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
c. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

penanggung jawab program
program yang efektif.
d. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberday
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi puskesmas dalam upaya meningkatk
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi
program kegiatan puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
jawab program dan kegiatan yang menunjukkan
pelaksana kegiatan untuk tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
pembangunan berwasaran kesehatan dan pemberdayaan
kesehatan dan masyarakat
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
b. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi program dan pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat pelayanan dan masyarakat perencanaan maupun
dalam pembangunan pelaksana kegiatan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan program puskesmas
program puskesmas,
c. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg
program kegiatan dan masyarakat ttg penyelenggaraan program
puskesmas program dan dan kegiatan puskesmas
kegiatan
puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaa
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola puskesmas dalam melaksanakan program kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yan
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung Jawab
Program Kegiatan mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain kinerja program kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Dilakukan kajian secara Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Puskesmas, penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas penanggung penanggung jawab akuntabilitas akuntabilitas penanggung
jawab program oleh program/pelayana penanggung jawab jawab program dan
Pimpinan Puskesmas untuk n penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan.
pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
b. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian program dan wewenang SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan pelayanan dan wewenang
dan/atau Penanggung Jawab pelaksana kegiatan
Program kepada Pelaksana program
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas,
c. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan umpan SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Puskesmas, balik pelaksanaan dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada penanggung jawab program kepada penanggung jawab program
Penanggung Jawab Program program/pelayana pimpinan dan pimpinan puskesmas
dan Pimpinan Puskesmas n untuk perbaikan kinerja
untuk perbaikan kinerja
program untuk ditindak
lanjuti,

Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata
hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
sektoral.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Pihak-pihak yang Hasil lokakarya mini lintas
terkait dalam program dan lintas sektor
penyelenggaraan program tentang identifikasi pihak-
dan kegiatan puskesmas pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran program dan
kegiatan puskesmas
b. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan masing pihak terkait
c. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi dan lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait
d. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Puskesmas, evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi peran
terkait dalam penanggung jawab pihak terkait pihak terkait dan tindak
penyelenggaraan program program/pelayana lanjut
puskesmas n
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program kegiatan puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan program kegiatan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga haru
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada panduan (manual) Panduan (manual) mutu
mutu dan/atau panduan puskesmas, Pedoman
kinerja puskesmas Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
b. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja
panduan kerja penyelenggaraan program
penyelenggaraan tiap puskesmas
program kegiatan
puskesmas
c. Ada prosedur SPO pelaksanaan program

pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
kegiatan puskesmas sesuai
kebutuhan
d. Ada prosedur yang SPO pengendalian dokumen

jelas untuk pengendalian dan SPO pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
e. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, kerangka
pedoman dan prosedur acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara pimpinan puskesmas, penanggung jawab program
puskesmas dan pelaksana dilaksanakan agar program kegiatan puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
penanggung jawab, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara
periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
a. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat
manajemen.
b. Ada prosedur SPO komunikasi internal

komunikasi internal.
c. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi program dan komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelayanan dan internal
dan permasalahan dalam pelaksana kegiatan
pelaksanaan program program
kegiatan puskesmas
d. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
e. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut

nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal
komunikasi internal.

Kriteria :
2.1.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untu
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kajian dampak SPO tentang kajian dampak
kegiatan puskesmas negatif kegiatan puskesmas
terhadap gangguan/dampak terhadap lingkungan.
negatif terhadap
lingkungan
b. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko program dan manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan pelayanan dan manajemen risiko. Panduan
kegiatan puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko. Hasil
program pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan
risiko
c. Ada evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap program dan lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif pelayanan dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk pelaksana kegiatan lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya program
dampak tersebut.
Kriteria :
2.1.14. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan program kegiatan puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh kepala puskesma dan
oleh Pimpinan Puskesmas penanggung jawab
dan penanggung jawab
program kegiatan.
b. Penilaian Kepala Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
kinerjadifokuskan untuk Puskesmas, penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja penanggung jawab untuk bentuk perbaikan kinerja
pelaksanaan program program/pelayana meningkatkan
kegiatan. n kinerja
c. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

menetapkan tahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala
mencapai indikator untuk Puskesmas
mengukur kinerja
puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
d. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja Puskesmas, monitoring kinerja Hasil dan tindak lanjut
dilakukan oleh pimpinan penanggung jawab dan tindaklanjut monitoring kinerja
puskesmas dan program/pelayana monitoring kinerja
penanggung jawab n, dan pelaksana
program untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
e. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian Puskesmas, lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
kinerja puskesmas. penanggung jawab monitoring kinerja
program/pelayana
n, dan pelaksana

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
2.1.15. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan puskesma
perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Puskesmas, perencanaan, panduan pengelolaan
penanggung jawab penanggung jawab penggunaan, anggaran yang melibatkan
program dan pelaksana program/pelayana monitoring penanggung jawab program
pelayanan didalam n, dan pelaksana penggunaan dan pelaksana
anggaran
pengelolaan anggaran
puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran
b. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
puskesmas keuangan
c. Ada kejelasan Panduan penggunaan

mekanisme penggunaan anggaran
anggaran dalam
pelaksanaan program
kegiatan
d. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan anggaran
e. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit

melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan
puskesmas
f. Ada hasil audit/penilaian Kepala puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan pengelola kinerja pengelola keuangan
keuangan keuangan
Kriteria :
2.1.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
v Untuk puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan
c. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
c. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana keuangan program dari Dinas
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan anggaran, dokumen proses Kesehatan Kabupaten/Kota
rencana anggaran yang penyusunan pengelolaan keuangan
disusun sesuai dengan rencana anggaran
puskesmas
rencana operasional
d. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari Dinas
keuangan dilaksanakan keuangan Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai ketentuan yang
berlaku
c. Dilakukan audit terhadap Kepala puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria :
2.1.17. Dalam menjalankan fungsi puskesmas, harus tersedia data dan informasi di puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di puskesmas maupun untuk pengembilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, po
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di puskesmas.
puskesmas SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
b. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, program dan penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
penyimpanan, dan retriving pelayanan dan retriving data (pencarian kembali) data
(pencarian kembali) data pelaksana kegiatan
program
c. Tersedia prosedur Penanggung jawab analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses program dan informasi
menjadi informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
d. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi

pelaporan dan distribusi program dan pelaporan dan informasi
informasi kepada pihak- pelayanan dan distribusi
pihak yang membutuhkan pelaksana kegiatan informasi
dan berhak memperoleh program
informasi
e. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data dan
pengelolaan data dan informasi
informasi
Standar :
2.2. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola d
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayana
puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
puskesmas
b. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat sasaran program dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang dan program dan
hak dan kewajiban mereka. pasien/pengguna pasien/pengguna jasa
jasa puskesmas puskesmas
c. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan program dan pelayanan SPO untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan pelayanan dan dan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan
dan kewajiban pengguna. program
Kriteria :
2.2.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Progra
dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesm
serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana program kegiatan y
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada aturan yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh penanggung main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, jawab, pelaksana main dalam pelaksanaan
Penanggung Jawab program dan pelayanan di
Program dan pelaksana puskesmas
dalam melaksanakan
program kegiatan
Puskesmas,
b. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan

dengan visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai dan
dan tujuan Puskesmas. tujuan puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
2.3. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :
2.3.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses
kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksana
sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada penunjukkan SK Kepala Puskesmas
secara jelas petugas tentang penyelenggaraan
pengelola kontrak kerja kontrak pihak ketiga, SK
(Perjanjian Kerja Sama) Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
b. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No

kontrak yang jelas dan dengan pihak ketiga 70/2012
sesuai dengan peraturan
yang berlaku
c. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)

kontrak ada kejelasan, dengan pihak ketiga
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Kriteria :
2.3.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikat
penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan.
b. Dilakukan monitoring Kepala puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO

dan evaluasi oleh pengelola penanggung jawab pihak ketiga monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen monitoring
ketiga berdasarkan dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar monitoring kinerja pihak
ketiga
kinerja,
c. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
Standar :
2.4. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
2.4.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program
kegiatan puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan
penanggung jawab barang tanggung jawab pengelola
inventaris Puskesmas barang
b. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
program.
c. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
d. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja
peralatan sesuai program
kerja
e. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO tentang Aturan tentang pengelolaan
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang barang dan bahan berbahaya
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan
penyimpanan
f. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan puskesmas.
Puskesmas Program kerja kebersihan
lingkungan
g. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja
Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
h. Ada program kerja Penanggungjawab Bukri oelaksanaan SK penanggung jawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan
dua.
i. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja
sesuai program kerja kendaraan
j. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan

barang inventaris pelaporan barang inventaris
≥ 80% terpenuhi

alan dengan tata nilai, visi, misi,
r kewenangan dan komunikasi,
p karyawan yang memegang posisi

gan yang diberikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana kegiatan puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a reguler dan kalau perlu dilakukan
dengan perkembangan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nuhi standar kompetensi yang

anggung jawab program maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mahami tugas pokok dan tanggung

erhasilan program puskesmas.
smas, Penanggung jawab program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan tata nilai dalam
anan dan masyarakat.
mpinan Puskesmas agar mampu
nggaraan puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelaksanaan pelayanan, program

naan sumber daya.
ugas dan tanggung jawab. Arahan

mbingan oleh pimpinan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

wasan kesehatan, dan pemberdayaan

i pelayanan.
kesmas dalam upaya meningkatkan
mas.
atan, monitoring dan evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

m Puskesmas menunjukkan
an pengarahan dalam pelaksanaan
smas sesuai dengan rencana yang

tetapkan. Penanggung Jawab
inan Puskesmas dan melakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan penanggung jawab program
lakukan dalam membina tata
esehatan perlu didukung oleh
ui pertemuan/lokakarya lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an puskesmas disusun,
n kerja dan prosedur kerja.

peningkatan mutu.
pelaksanaan prosedur juga harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

enanggung jawab program
an komunikasi internal dengan

yang diselenggarakan secara
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

esmas dan karyawan..
gan. Kajian perlu dilakukan untuk
rti kebisingan, temperatur,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ur melakukan penilaian kinerja
ing dan penilaian terhadap
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ofesionalisme dalam mengelola
naan program kegiatan puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

paran, sesuai dengan peraturan
ngan BLUD dan menerapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

as yang digunakan untuk

ngkat kabupaten
an data dan informasi. Data dan

un pengembangan program-
di Dinas Kesehatan.
ya dan kebiasaan masyarakat, pola
nerja program, dan data dan
uhan).
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

semua pihak yang terkait, dan
us pada pelanggan. Pengelola dan

enggaraan pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

smas, Penanggung Jawab Program

i, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
an pelaksana program kegiatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tiga memenuhi standar yang
dan pengelola dengan spesifikasi
aka pengelola Puskesmas proses

a pihak ketiga tersebut dilaksanakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

asarkan kriteria yang telah
apkan dengan menggunakan indikator

efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
erlaku
akurat.
diaan sarana dan peralatan yang
dan jumlah serta jenis sesuai
an penyelenggaraan program
yang siap pakai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar :
3.1. Budaya dan pelaksanaan perbaikan kinerja pelayanan konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh pimpinan puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Adanya wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Wakil manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Puskesma
yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan wakil
manajemen mutu
b. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil
jawab wakil manajemen manajemen mutu
mutu
c. Ada Pedoman Kepala Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu
Peningkatan Mutu dan Puskesmas, Wakil pedoman dan kinerja puskesmas
Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu
oleh wakil manajemen
mutu dengan pimpinan dan
penanggung jawab
program.
d. Kebijakan mutu dan Kepala proses penyusunan SK Kepala Puskesmas

tatanilai disusun bersama Puskesmas, Wakil kebijakan mutu tentang Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam Manajemen Mutu
manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
e. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung Jawab Puskesmas, Wakil penggalangan adanya Komitmen bersama
Program, dan Pelaksana Manajemen Mutu, komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas Karyawan untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Puskesmas dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Program bertanggung jawab menerapkan perbaikan kine
yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Wakil Manajemen Mutu secara periodik
melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
b. Kegiatan perbaikan Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas, Wakil kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan
di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
c. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, Wakil pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Manajemen Mutu manajemen pertemuan dan rekomendasi
analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
d. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas, Wakil rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. manajemen pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta
dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, penanggung jawab program, pelaksana kegiata
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
a. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
penanggung jawab puskesmas, masing-masing tanggung jawab wakil
program dan pelaksana penanggung jawab dalam peningkatan manajemen mutu
kegiatan memahami tugas program, mutu
dan kewajiban mereka pelaksana
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
b. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu penanggung jawab peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas program, dan kinerja
pelaksana puskesmas
c. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan program, inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas pelaksana, Rencana program perbaikan
penanggung jawab mutu, dan bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti. mutu
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui aud
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Wakil manajemen mutu, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis data kinerja
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
b. Dilakukan audit Kepala Pelaksanaan audit SPO audit internal.

internal secara periodik Puskesmas, Wakil internal Pembentukan tim audit
terhadap upaya perbaikan Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim audit
mutu dan kinerja dalam internal. Program kerja audit
upaya mencapai sasaran- internal
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan
c. Ada laporan dan Laporan hasil audit internal

umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Wakil
Manajemen mutu dan
penanggung jawab
program untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program kegiatan
Puskesmas
d. Tindak lanjut Laporan tindak lanjut temuan

dilakukan terhadap temuan audit internal
dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
e. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Puskesmas, Wakil yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri
oleh puskesmas.
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dala
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegia
puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari surve
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas
Puskesmas,
b. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau
masukan melalui forum- kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi
c. Asupan dan hasil Analisis dan tindak lanjut

survei muapun forum- terhadap asupan
forum pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan
ditindak lanjuti.
Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program kegiatan yang tida
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
 Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
Telusur kemungkinan terjadinya hasil yang tidak
 Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi Dokumen
sesuai.
 Puskesmas harus menyusun
Elemen Penilaian prosedur
Sasaran tindakan korektif dan
Materi Telusur prosedur tindakan preventif dalam
Dokumen di Puskesmas Dokumen upayaEksternal
mencapaisebagai
hasil yang optimal.
 Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
 Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjutiacuan
dengan koreksi, tindakan korektif.
 Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
 Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
a. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Puskesmas, indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai data hasil pengumpulan puskesmas, SK Kepala Dinas
peningkatan kinerja indikator mutu dan kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
yang dikumpulkan secara tentang SPM
pelayanan, periodik
b. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, Wakil perbaikan mutu
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, dan kinerja
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan
c. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SPO tindakan korektif

korektif. Puskesmas, Wakil mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak korektif
d. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SPO tindakan preventif

preventif. Puskesmas, Wakil mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak preventif
e. Hasil Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

pelayanan/program Puskesmas, Wakil terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang
kegiatan yang tidak sesuai Manajemen Mutu, tidak sesuai tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam pelaksana
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif.

Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program.
Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk
perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan penanggung jawab rencana (kerangka acuan kajibanding)
penanggung jawab program kajibanding
program menyusun rencana
kajibanding
b. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding

bersama dengan penanggung jawab instrumen
penanggung jawab program kajibanding
program dan pelaksanan
program menyusun
instrumen kajibanding
c. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan penanggung jawab kegiatan kajibanding
rencana kajibanding program kajibanding
d. Hasil kajibanding Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
dianalisis untuk penanggung jawab kajibaning
mengidentifikasi peluang program,
perbaikan pelaksana
e. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut

lanjut kajibanding penanggung jawab rencana tindak kajibanding
program, lanjut kajibanding
pelaksana
f. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut

tindak lanjut kajibanding penanggung jawab lanjut kajibanding kajibanding
dalam bentuk perbaikan program,
baik dalam pelayanan pelaksana
maupun dalam pelaksanaan
program
g. Dilakukan evaluasi Kepala pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut penanggung jawab penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
dan manfaatnya. program kegiatan kajibanding
kajibanding
≥ 80% terpenuhi

uan Puskesmas, dipahami dan
rdinasikan, memonitor kegiatan

ten dengan tata nilai, visi, misi,
an perbaikan mutu dan kinerja

n dan sistematis.
ma dengan pimpinan Puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

wab menerapkan perbaikan kinerja

anajemen Mutu secara periodik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

b dan menunjukkan peran serta
wab program, pelaksana kegiatan

epuasan pada pengguna
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n perbaikan kinerja melalui audit
apkan. Hasil temuan audit

na kegiatan sebagai dasar untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kinerja Puskesmas
diharapkan berperan serta dalam

s pada program-program kegiatan
e-ide yang diperoleh dari survei,
mutu dan kinerja.
anisme yang lain dalam upaya
dan melakukan pengawasan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

asil program kegiatan yang tidak
an korektif.
a.
an korektif.
sil yang optimal. Skor
an korektif.
sil yang optimal.

yang optimal.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

m.
banding merupakan kesempatan

bagi kedua belah pihak untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggung jawab program mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab program menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar anali
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap program puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program tidak hanya mengacu p
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perl
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan identfikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi dan harapan
masyarakat, kelompok program, Tokoh kebutuhan masyarakat/sasaran program
masyarakat, dan individu masyarakat, masyarakat/sasaran terhadap program
yang merupakan sasaran Sasaran program
program
b. Identifikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,

dan harapan masyarakat, program kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
individu yang merupakan analisis kebutuhan
sasaran program dilengkapi
dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
penanggung jawab
program
c. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk program dan rencana
penyusunan kegiatan- kegiatan program
kegiatan program.
d. Kegiatan-kegiatan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman
tersebut ditetapkan oleh Penanggung jawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas bersama program program apakah puskesmas puskesmas dari Kemenkes
dengan penanggung jawab berdasar hasil
program dengan mengacu analisis kebutuhan
dan pedoman
pada pedoman program sebagai acuan
dan hasil analisis
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
e. Kegiatan-kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan penangggung sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
kepada masayarakat, jawab program, kelompok masyarakat, dan
kelompok masyarakat, pelaksana, sasaran
maupun individu yang kelompok
masyarakat,
menjadi sasaran program. sasaran program
f. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor koordinasi lintas komunikasi lintas program program dari Kemenkes
dan dikoordinasikan program dan lintas dan lintas sektor
kepada lintas program dan sektor
lintas sector terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan program.
g. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan program. puskesmas

Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunkasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala puskesmas dan Kepala Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
penanggung jawab Puskesmas, kerangka acuan memeroleh umpan balik
program menyusun Penanggung jawab agar dapat (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk program memeroleh umpan program
memperoleh umpan balik balik (asupan)
pelaksanaan
dari masyarakat dan program
sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan
program.
b. Hasil identifikasi Kepala puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
umpan balik penanggung jawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan
didokumentasikan dan program, identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil
dianalisis. pelaksana balik identifikasi umpan balik
Kepala puskesmas, Pembahasan SPO pembahasan umpan
penanggung jawab umpan balik balik, dokumentasi
program, program pelaksanaan pembahasan,
c. Dilakukan pelaksana, lintas hasil pembahasan, tindak
pembahasan terhadap program, lintas lanjut pembahasan
umpan balik dari sektor
masyarakat maupun
sasaran program oleh
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
program, pelaksana
program, lintas program,
dan jika diperlukan dengan
lintas sector terkait.
d. Hasil identifikasi Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan program pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau umpan balik untuk
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana
program. dan/atau
pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan

e. Dilakukan tindak evaluasi terhadap perbaikan
lanjut dan evaluasi yang dilakukan
terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan
program.
Kriteria :
4.1.3. Penanggung jawab program mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan progra
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala puskesmas, Kepala puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
penanggung jawab penanggung jawab permasalahan perubahan regulasi, dsb program, pedoman
program, dan pelaksana program, dalam penyelenggaraan program dari
program mengidentifikasi pelaksana. pelaksanaan, Kemenkes
permasalahan dalam perubahan
regulasi, dsb
program, perubahan
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan program
b. Kepala puskesmas, Kepala puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

penanggung jawab penanggung jawab peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
program, dan pelaksana program, untuk perbaikan
program melakukan pelaksana program kegiatan program
identifikasi peluang- untuk mengatasi
masalah dan
peluang inovatif untuk perkembangan
perbaikan pelaksanaan
kegiatan program untuk
mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan program.
c. Peluang inovatif untuk Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui penanggung jawab pembahasan forum-forum komukasi
forum-forum komunikasi program, lintas melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan program, lintas forum komunikasi program, lintas program,
pembahasan dengan sektor lintas sektor
masyarakat, sasaran
program, lintas program
dan lintas sector terkait
d. Inovasi dalam Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan penanggung jawab evaluasi, dan evaluasi, dan tindak lanjut
program direncanakan, program, lintas tindak lanjut thd hasil evaluasi
dilaksanakan, dan program, lintas inovasi
dievaluasi. sektor
e. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, dinas kegiatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kesehatan
kepada lintas program, kabupaten/kota
lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggung jawab program memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan progr
kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maup
individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala puskesmas,
penanggung jawab program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan prose
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepa
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
a.Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan program program kegiatan
ditetapkan sesuai dengan
rencana
b. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
progam dilakukan oleh program
pelaksana yang kompeten.
c. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan jadual kegiatan
kepada sasaran program program
d. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

program sesuai dengan program kegiatan program program
jadual yang ditetapkan
e. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut
program

Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapat
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujua
tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasa
dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehin
dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
acuan
a. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg SPO penyampaian informasi,
kegiatan program kelompok kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada masyarakat, penyampaian informasi
masyarakat, kelompok sasaran program
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran program
b. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi,

kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada lintas penyampaian informasi
program terkait
c. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampiakan kepada lintas penyampaian informasi
sector terkait
d. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen
terhadap kejelasan lintas program, kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev
informasi yang lintas sektor aluasi, hasil evaluasi
disampaikan kepada terkait
sasaran program, lintas
program, dan lintas sector
terkait
e. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi.
Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksana
kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun un
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
acuan
a. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana program program, ketepatan waktu program
memastikan waktu dan pelaksana dan pelaksanaan
tempat pelaksanaan program, sasaran program ,
kegiatan program yang program kemudahan akses
terhadap kegiatan
mudah diakses oleh program
masyarakat
b. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program,
program dilakukan dengan kegiatan, sasaran tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda
metoda dan tehnologi yang program pelaksanaan dan tehnologi dalam
dikenal oleh masyarakat kegiatan, cara pelaksanaan program, dan
atau sasaran program. untuk mengetahui tindak lanjutnya
bahwa metoda dan
tehnologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
c. Alur atau tahapan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan program masyarakat tahapan kegiatan hadir, notulen dalam
dikomunikasi dengan jelas program mengkomunikasikan kegiatan
kepada masyarakat program dg masyarakat
d. Dilakukan evaluasi sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
terhadap akses masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran program
terhadap kegiatan program
e. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses program, sasaran hasil evaluasi
masyarakat dan/atau program, tokoh akses
sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
f. Informasi yang jelas Sasaran program, Informasi jika SPO pengaturan jadual
kepada masyarakat masyarakat terjadi perubahan perubahan waktu dan tempat
dan/atau sasaran program waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dilakukan jika terjadi pelaksanaan dokumen perubahan jadual
perubahan waktu dan kegiatan (jika memang terjadi
perubahan jadual)
tempat pelaksanaan
kegiatan pengelola dan
pelaksana program
memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau
sasaran program untuk
memperoleh pelayanan
tersebut.
Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanaka
tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh penanggung jawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, da
lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SPO untuk menyepakati
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan masyarakat, pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan sasaran program kegiatan dengan sasaran program atau
kegiatan program dengan masyarakat
masyarakat dan/atau
sasaran program
b. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SPO kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan pelaksanaan dengan lintas program dan
tempat pelaksanaan kegiatan lintas sektor
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring, hasil

program memonitor program, pelaksanaan monitoring
pelaksanaan kegiatan pelaksana program kegiatan
program tepat waktu, tetpat
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi SPO evaluasi, Hasil evaluasi

program melakukan program, pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepata pelaksana program kegiatan program
waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
e. Pengelola dan Kepala puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil
pelaksana program Penanggung jawab hasil evaluasi evaluasi
menindaklanjuti hasil program, akses
evalausi. pelaksana program
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan, oleh karena itu kepala puskesmas dan penanggung jawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
a. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah
penanggung jawab Penanggung jawab hambatan dan hambatan pelaksanaan
program, dan pelaksana program, pelaksanaan kegiatan program
program mengidentifikasi pelaksana program kegiatan program
permasalahan dan
hambatan dalam
program
b. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
penanggung jawab Penanggung jawab dan hambatan masalah dan hambatan,
program, dan pelaksana program, rencana tindak lanjut
program melakukan pelaksana program
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan program
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut
program dan pelaksana program, hasil analisis
program merencanakan pelaksana program masalah dan
tindak lanjut untuk hambatan
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
program
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

program dan pelaksana program dan lanjut lanjut
program melaksanakan pelaksanan
tindak lanjut program
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut
program dan pelaksana dan pelaksana rencana mengatasi masalah dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan masalah dan
tindak lanjut yang hambatan
dilakukan.
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dal
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada kepala puskesmas, penanggung jawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan ttg media
menetapkan media jawab dan komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan program keluhan menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran masyarakat atau sasaran
program program
b. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan ttg media

menetapkan media jawab dan komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik program umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan masyarakat atau sasaran
disampaikan program
c. Kepala puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan

penanggung jawab jawab dan keluhan dan
program dan pelaksana pelaksana analisis keluhan
program melakukan
analisis terhadap keluhan
d. Kepala puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
penanggung jawab puskesmas, terhadap keluhan lanjut
program, dan pelaksana penanggung
program melakukan tindak jawab, pelaksana
lanjut terhadap keluhan program
e. Kepala puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan
penanggung jawab masyarakat tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
program, dan pelaksana keluhan Bukti pelaksanaan umpan
program memberikan balik dan tindak lanjut
informasi umpan balik keluhan
kepada masyarakat atau
sasaran program tentang
tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam menca
tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat ata
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penetapan Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota
target pencapaian program program target pencapaian pencapaian program
berdasarkan acuan program
pedoman progrm,
b. Penanggung jawab dan Penanggung jawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
pelaksana program dan pelaksana bedasarkan berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data program indikator yang ditetapkan
berdasarkan indikator yang ditetapkan
ditetapkan
c. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

penanggung jawab penanggung untuk tiap indikator pencapaian
program, dan pelaksana jawab, pelaksana indikator yang program
program melakukan program ditetapkan
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang
telah ditetapkan
d. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak
penanggung jawab penanggung hasil analisis lanjut
program, dan pelaksana jawab, pelaksana pencapaian
program menindaklanjuti program indikator
hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan
e. Hasil analisis dan Dokumentasi hasil analisis
tindak lanjut dan tindak lanjut
didokumentasikan.
≥ 80% terpenuhi

dengan kebutuhanan harapan
am yang disusun berdasar analisis
am tidak hanya mengacu pada

esehatan Kabupaten, tetapi perlu
pun temu muka dengan tokoh
yarakat maupun individu yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

pelaksana program dengan

i jika ada perubahan kebutuhan dan
an sasaran program untuk
masyarakat atau individu yang

masyarakat dan forum-forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nyelenggaraan pelayanan program
ka dapat dilakukan upaya-upaya

kat, forum-forum komunikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

aran sesuai dengan tujuan program,
at, kelompok masyarakat, maupun

kat, maka kepala puskesmas,
iatan yang telah disusun
untuk melaksanakan, dan proses
iatan perlu diinformasikan kepada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an lintas sector terkait mendapatkan
egiatan-kegiatan program, tujuan,

pelaksanaan kegiatan tepat sasaran
apan, dan jadual kegiatan, sehingga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

egiatan program tepat waktu
ogram. Pengelola dan pelaksanan

g kegiatan program, maupun untuk
ram
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kan pelanggan dan dilaksanakan
ran program, lintas program, dan

a pengelola, pelaksana, sasaran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

n hambatan dalam pelaksanaan
ainya target kinerja yang

asalahan dan hambatan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

yang menjadi sasaran program.

k melakukan perbaikan baik dalam
m.
nyampaikan langsung dengan

f dilakukan oleh puskesmas.
a komunikasi untuk menerima

engan masyarakat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ksanaan program dalam mencapai
an dan harapan masyarakat atau
n program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
Standar :
5.1. Tanggung jawab pengelolaan program
Penanggung jawab program bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, mi
tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggung jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelo
program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggung jawab program harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan
waktu. Penanggung jawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai penanggung jawab pro
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
a. Kepala Puskesmas Penanggung jawab penetapan SK persyaratan kompetensi sebagai
Pedomanacuan
menetapkan persyaratan dan pelaksana penanggung jawab penanggung jawab program penyelenggaraan
kompetensi penanggung program program program
jawab program sesuai
dengan pedoman program.
b. Kepala Puskesmas SK penetapan penanggung
menetapkan penanggung jawab program
jawab program sesuai
dengan persyaratan
kompetensi.
c. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi

melakukan analisis
kompetensi terhadap
penanggunjawab program
d. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi penanggung
jawab program.
Kriteria :
5.1.2. Penanggung jawab program dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelak
program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :

Kegiatan orientasi diperlukan bagi penanggung jawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi ta
jawab mereka, keterkaitan dengan program puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan penanggung tentang kewajiban mengikuti
jawab maupun pelaksana program orientasi
program yang baru
ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi
b. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program

menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan
acuan kegiatan orientasi oleh Kepala Puskesmas
untuk penanggung jawab
maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan
c. Kegiatan orientasi Penanggung jawab pelaksanaan SPO dan Bukti pelaksanaan

untuk penanggung jawab dan pelaksana orientasi orientasi (laporan
dan pelaksana program program pelaksanaan orientasi)
yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
d. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka
melakukan evaluasi penanggung tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan jawab, pelaksana terhadap orientasi
kegiatan orientasi pelaksanaan
penanggung jawab dan orientasi
pelaksana program yang
baru

Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas pe
menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab program, pelaksana
program, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan progr
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai
sasaran program, dan tata program yang dituangkan
nilai program yang dalam kerangka acuan
ditetapkan oleh Kepala program
Puskesmas.
b. Tujuan program, sasaran Penanggung jawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan sosialisasi
program, dan tatanilai dan pelaksana tujuan, sasaran,
dalam pelaksanaan program, sasaran tata nilai
program dikomunikasikan program, lintas
kepada pelaksana program, program, lintas
sektor
sasaran program, lintas
program dan lintas sector
terkait
c. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka
terhadap penyampaian program evaluasi lanjut thd sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan penyampaian sasaran, dan tata nilai
kepada sasaran program, informasi
pelaksana, lintas program
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria :
5.1.4. Penanggung jawab program bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program,
penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam melaksanakan tuga
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaa
kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Penanggung jawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
program melakukan penanggung jawab pembinaan
pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan
program
b. Pembinaan meliputi Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan,

penjelasan tentang tujuan program pelaksanaan dan bukti pembinaan
program, tahapan pembinaan kepada
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dan tehnis
program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
c. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai pelaksanaan pembinaan dan jadual
dengan jadual yang pembinaan pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
d. Penanggung jawab Lintas program, komunikasi ttg Kerangka acuan, tahapan,

program lintas sektor tujuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan
mengkomunikasikan jadual kegiatan bukti sosialisasi
tujuan, tahapan program
program, penjadualan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait
e. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
program melakukan lintas sektor koordinasi program dan lintas sektor
koordinasi dalam program
program kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
f. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program
sektor terkait yang program atau dan lintas sektor
disepakati bersama dan sektor terkait
sesuai pedoman
g. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi dan SPO, dan Hasil evaluasi dan
program melakukan program tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas lintas program dan lintas
komunikasi dan koordinasi program dan lintas sektor
sektor
lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
5.1.5. Penanggung jawab Program mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh penanggung j
dan pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap
lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, b
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko
program melakukan program terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan program
lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan
kegiatan program
b. Penanggung jawab Penanggung jawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

program dan pelaksana dan pelaksana
program melakukan
analisis risiko
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

program dan pelaksana dan pelaksana rencana minimalisasi risiko
program merencanakan pencegahan risiko
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan

program dan pelaksana program dan dan minimalisasi risiko dan minimalisasis
program melakukan upaya pelaksana risiko risiko dengan bukti
pencegahan dan pelaksanaan
minimalisasi risiko
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
program melakukan program dan terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
evaluasi terhadap upaya pelaksana pencegahan dan risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko.
f. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
tidak diharapkan akibat program dan diharapkan akibat lanjut
risiko dalam pelaksanaan pelaksana risiko
kegiatan program,
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria :
5.1.6. Penanggung jawab program memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksa
sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pember
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi p
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang t
di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan penanggung jawab program
penanggung jawab dan pelaksana untuk
program dan pelaksana memfasilitasi peran serta
masyarakat
program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran
program dalam survey
mawas diri, perencanaan
program, pelaksanaan
program, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
progam.
b. Penanggung jawab Rencana, kerangka acuan,

program menyusun SPO pemberdayaan
rencana, kerangka acuan, masyarakat
dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
c. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
program.
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

program melakukan program, komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
komunikasi dengan pelaksana, tokoh masyarakat dan program
masyarakat dan sasaran masyarakat, sasaran program
program, melalui media sasaran program
komunikasi yang
ditetapkan.
e. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan

program yang bersumber pelaksanaan program
dari swadaya masyarakat kegiatan bersumber dari
serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan i
kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator ki
yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan puskesmas, yaitu penyusu
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
a. Rencana program RUK Puskesmas dengan
untuk tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK program
Puskesmas
b. Rencana program RPK Puskesmas, dengan

untuk tahun berjalan kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RPK program
Puskesmas
c. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK

pembiayaan program baik
pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
d. Kerangka Acuan Kerangka acuan program

Program disusun oleh
Penanggung jawab
program
e. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program
disusun oleh Penanggung
jawab program dan pelaksana
program.
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memerha
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
a. Kajian kebutuhan Kepala puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community penanggung kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan jawab, pelaksana masyarakat
b. Kajian kebutuhan dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
harapan sasaran program penanggung kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
dilakukan jawab, pelaksana
c. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Analisis Hasil analisis

penanggung jawab penanggung pembahasan hasil
program membahas hasil jawab, pelaksana kajian
kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RUK
d. Kepala Puskesmas, Kepala puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas
penanggung jawab penanggung RPK dengan
program membahas hasil jawab, pelaksana mempertimbangka
kajian kebutuhan n hasil kajian
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RPK
e. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program

kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
dilaksanakan dengan masyarakat/sasaran
memerhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
program.
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sas
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring
program melakukan program monitoring
monitoring pelaksanaan
kegiatan program
b. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
monitoring dilakukan dan pelaksana monitoring pelaksanaan monitoring
dengan prosedur yang jelas program
c. Dilakukan pembahasan Kepala puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring penanggung monitoring monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, jawab, pelaksana pembahasan, rekomendasi
Penanggung jawab hasil pembahasan
program.
d. Dilakukan penyesuaian Kepala puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan program penanggung monitoring untuk
oleh Kepala Puskesmas, jawab, pelaksana disesuaikan dalam
Penanggung jawab perencanaan
program, lintas program kegiatan program
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran
program.
e. Pembahasan untuk Kepala puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana
perubahan rencana penanggung rencana kegiatan kegiatan program
kegiatan program jawab, pelaksana program
dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas.
f. Keseluruhan proses Dokumentasi hasil

dan hasil monitoring monitoring
didokumentasikan
g. Keseluruhan proses Dokumentasi proses dan hasil
dan hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana
kegiatan
didokumentasikan.
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, penanggung jawab program dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jela
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar penanggung jawab progam dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan pro
perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integr
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
penanggung jawab penanggung jawab
program yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
b. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
pelaksana program yang pelaksana
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
c. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas
tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan
d. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas
tugas pokok dan tugas
integrasi
e. Uraian tugas Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada dan pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas
pengemban tugas tugas
f. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada tugas
pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait dan pelaksana, sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas
lintas program tugas program
Kriteria :
5.3.2. Penanggung jawab program dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil ki
yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi penanggung jawab dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala puskesmas Kepala puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas
terhadap penanggung tugas
jawab program dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
b. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring

program melakukan jawab, pelaksana pelaksanaan uraian
monitoring terhadap program tugas
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
c. Jika terjadi Kepala puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh penanggung jawab
program, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
d. Jika terjadi Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap program monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh pelaksana program,
penanggung jawab
program melakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas penanggu
dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas
Puskesmas
b. Dilaksanakan kajian Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian
ulang terhadap uraian program dan tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang pelaksana ulang
ditetapkan oleh penangung
jawab program dan
pelaksana program
c. Jika berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan penanggung Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian jawab, dan uraian tugas
tugas, maka dilakukan pelaksana
revisi terhadap uraian
tugas.
d. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian

ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari penanggung
jawab program sesuai hasil
kajian.

Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab program membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan prog
Kriteria :
5.4.1. Penanggung jawab program membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas pro
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan penanggung jawab terkait dalam terkait dan peran masing- penyelenggaraan
penanggung jawab program program masing program
program mengidentifikasi
pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun
lintas sector untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
b. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program
program bersama dengan program, lintas lintas program untuk tiap program
lintas program program puskesmas
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor
program bersama dengan program, lintas lintas sektor untuk tiap program
lintas sector sektor puskesmas
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
sector terkait.
d. Peran lintas program Kerangka acuan program

dan lintas sector memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam dan lintas sektor
kerangka acuan program.
e. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan

program dan lintas sector lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas
dilakukan melalui sektor sektor
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas
sector.

Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh penanggung jawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lin
sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme
prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi program program,
b. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

program melakukan program, lintas komunikasi lintas komunikasi lintas program
komunikasi kepada program, lintas program dan lintas dan lintas sektor
pelaksana, lintas program sektor sektor
terkait, dan lintas sektor
terkait
c. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

program dan pelaksana jawab, pelaksana koordinasi
program melakukan program, lintas
koordinasi untuk tiap program, lintas
kegiatan program kepada sektor
lintas program terkait,
lintas sector terkait, dan
sasaran program.
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana
program melakukan evaluasi program evaluasi thd tindak lanjut, dan tindak
terhadap pelaksanaan pelaksanaan lanjut thd pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
kegiatan program. program dan lintas lintas sektor
sektor
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, ke
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SPO pengelolaan dan
kebijakan, dan prosedur pelaksanaan program
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan program
b. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan SPO
format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
c. Peraturan yang SPO Pengendalian dokumen

menjadi acuan program eksternal dan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian
dokumen eksternal yang
diberlakukan
d. Catatan atau rekaman SPO dan bukti Penyimpanan

yang merupakan hasil dan pengendalian arsip
pelaksanaan kegiatan perencanaan dan
program disimpan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
Kriteria :
5.5.2. Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pen
dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan pengelolaan tentang monitoring
monitoring kesesuaian program dan pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
pelaksanaan program program sesuai pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, program.
terhadap kerangka acuan, rencana dan
rencana kegiatan program, prosedur
dan prosedur pelaksanaan
kegiatan program.
b. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan

menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman
program memahami terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur dan prosedur
monitoring monitoring
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring

program melaksanakan dan pelaksana monitoring
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
e. Kebijakan dan Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan
prosedur monitoring kebijakan dan dan prosedur monitoring
program dievaluasi setiap prosedur
tahun. monitoring
Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh penanggung jawab progra
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala puskesmas dan penanggung jawab program perlu melakukan ev
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja program,
b. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja
menetapkan prosedur program
evaluasi kinerja program
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman thd
program memahami program kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur evaluasi
evaluasi kinerja program kinerja program
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja
program melaksanakan program evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
evaluasi kinerja program program
secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
e. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan

evaluasi program dan prosedur evaluasi
dievaluasi setiap tahun. program
Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan pengelola program melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan t
yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian
penanggung jawab penanggung jawab monitoring proses pelaksanaan program
program melakukan program kegiatan
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
b. Hasil monitoring Kepala puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindak lanjuti untuk penanggung jawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam program monitoring lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan
program.
c. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Kriteria :
5.6.2. Penanggung jawab Program menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan
pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab penanggung jawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana ya
disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kin
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepal
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggung jawab program mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Penanggung jawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada
program memberikan pelaksanaan pelaksana
arahan kepada pelaksana kegiatan program
program untuk pelaksanaan
kegiatan program.
b. Penanggung jawab Penanggung jawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

program melakukan kajian program, kinerja
secara periodik terhadap pelaksana
pencapaian kinerja
program.
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak
program bersama dan pelaksana penilaian kinerja lanjut
pelaksana program
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja program
d. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan

lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut
dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
e. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk membahas hasil jawab, pelaksana penilaian kinerja penilaian kinerja
penilaian kinerja program
bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secara periodik, paling
dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika ha
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
penanggung jawab Puskesmas, program
program melakukan penanggung jawab
penilaian kinerja program program
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian
kinerja program
b. Dilaksanakan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO

pertemuan penilaian penanggung jawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja ,
kinerja paling sedikit dua program penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan
kali setahun
c. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan
ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota
dilaporkan

Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada ke
masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terw
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
kewajiban sasaran program
sesuai dengan kerangka
acuan,
b. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan
sasaran program pelaksana, lintas kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada program, lintas
sasaran, pelaksana sektor
program, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku penanggung jawab program, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku penanggung jawab program dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nila
misi, tujuan puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan penanggung jawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran p
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam penanggung jawab pelaksanaan
pelaksanaan program yang program
disepakati bersama dengan
penanggung jawab
program
b. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman thd

program dan pelaksana dan pelaksana aturan, tata nilai,
program memahami aturan dan budaya dalam
tersebut penyelenggaraan
program
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan

program dan pelaksana dan pelaksana aturan, tata nilai,
program melaksanakan dan budaya dalam
aturan tersebut penyelenggaraan
program
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut
program melakukan tindak dan pelaksana pelaksanaan tidak
lanjut jika terjadi pelaksana sesuai dengan
program melakukan tindakan aturan, tata nilai,
yang tidak sesuai dengan dan budaya
aturan tersebut.
(KMPP)
≥ 80% terpenuhi

n tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan
atan kompetensi agar dapat mengelola
akan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat

g menjadi acuan dalam pengelolaan dan
atkan sebagai penanggung jawab program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

s mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
memahami program yang menjadi tanggung

pokok dan fungsi puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dalam pelaksanaan program yang
program, maka Kepala Puskesmas perlu
nanggung jawab program, pelaksana
an lintas sector terkait agar mereka dapat

peran dalam penyelenggaraan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erja program, pelaksanaan program, dan
program dalam melaksanakan tugas dan

maupun konsultasi dalam pelaksanaan
a program antara lain melalui forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

terhadap lingkungan.
erlu diidentifikasi oleh penanggung jawab

anaan kegiatan program terhadap
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

am mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan

pelaksanaan kegiatan program.
kegiatan, monitoring dan evaluasi program.

nikasi dengan berbagai media yang tersedia
peran serta masyarakat.
ngka acuan, dan prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

memenuhi kebutuhan dan harapan
es perencanaan Puskesmas dengan indikator

encana program dengan indikator kinerja
encanaan puskesmas, yaitu penyusunan

tuk tahun berjalan
masyarakat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ak terkait untuk peningkatan status
an kegiatan program perlu memerhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gan perubahan kebijakan pemerintah

enanggung jawab wajib memonitor
ahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
n lintas sektor terkait.

ari kinerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

aian tugas dan kewenangan yang jelas.
skesmas.
gan baik dalam mencapai tujuan program,
entang tugas pokok dan tugas integrasi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

esuai dengan uraian tugas.
gan pedoman dan mencapai hasil kinerja

aksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

han regulasi, uraian tugas penanggung jawab
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

k pelaksanaan dan keberhasilan program
rogram, maupun lintas sektoral.
program kesehatan perlu didukung oleh

ait.
akarya mini bulanan untuk lintas program,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

program serta lintas program dan lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ngelolaan dan pelaksanaan program
harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
s harus didokumentasikan.
rogram harus dikendalikan.

a tangan Kepala Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan

erlu mematuhi segala ketentuan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

nakan oleh penanggung jawab program.
jawab program perlu melakukan evaluasi
atan penilaian kinerja program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an program
Puskesmas dan Penanggung jawab program

an mencapai sasaran program dan target
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rogram, dan memberikan pengarahan kepada
kegiatan, sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja

paian kinerja program kepada Kepala
uk menjamin keberhasilan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rogram secara periodik
erja program secara periodik, paling sedikit
m, dan melakukan perbaikan jika hasil
n pelaksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

rta semua pihak yang terkait, dan
atan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
pelaksanaan program, sehingga terwujud
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

gram dalam proses pengelolaan dan

tujuan Program.
rogram yang sesuai dengan tata nilai, visi,
berikan pelayanan kepada sasaran program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar :
6.1. Budaya perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, penanggung jawab program, pelaksana program dan
pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama untuk
Puskesmas, penanggung Puskesmas, penggalangan meningkatkan kinerja
jawab program dan pelaksana penanggung komitmen (bukti-bukti proses
program untuk meningkatkan jawab, pelaksana pertemuan, maupun
kinerja pengelolaan program dokumen lain yang
dan pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
program secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen)
b. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.
c. Kepala puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
kegiatan program pelaksanaan program
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Pemahaman

program dan pelaksana dan pelaksana terhadap
program memahami upaya kerbijakan dan tata
perbaikan kinerja program nilai
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan
program.
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

program menyusun rencana dan pelaksana rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja program kinerja
yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan
mutu puskesmas
f. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
program memberikan program, lintas menyampaikan program atas masukan
peluang inovasi kepada sektor pendapat inovatif pelaksana, lintas program,
pelaksana program, lintas untuk perbaiakn lintas sektor
program, dan lintas sector program
terkait untuk perbaikan
kinerja pengelolaan dan
Kriteria :
6.1.2. Penanggung jawab Program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Wakil Manajemen
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian sebagai acuan
a. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pertemuan

program bersama dan pelaksana pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan pembahasan upaya perbaikan
pertemuan membahas kinerja dan upaya
kinerja Program dan upaya perbaikan
perbaikan yang perlu
dilakukan,
b. Penilaian kinerja Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
program dilakukan dan pelaksana digunakan untuk dan hasil-hasilnya
berdasaran indikator- penilaian kinerja,
indikator kinerja program dan acuan yang
yang ditetapkan mengacu digunakan
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

program dan pelaksana dan pelaksana meningkatan meningkatkan kinerja
program menunjukkan kinerja dan wujud program secara
komitmen untuk kegiatan berkesinambungan
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan,
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

program bersama dengan dan pelaksana rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
pelaksanan program kinerja
menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja program
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

program bersama dengan dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan kinerja
pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

Kriteria :
6.1.3. Penanggung jawab program dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor pertemuan pertemuan monitoring dan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja melibatkan lintas program
kinerja program dan lintas terkait
b. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas dari lintas program dan
memberikan saran-saran penanggung program dan lintas lintas sektor
inovatif untuk perbaikan jawab, pelaksana sektor, dan proses
kinerja program menyampaikan
saran
c. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
lintas sektor terkait lintas sektor penyusunan penyusunan rencana
berperan aktif dalam rencana perbaikan perbaikan kinerja
penyusunan rencana kinerja
d. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
lintas sektor terikait lintas sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam perbaikan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan
kinerja program.
Kriteria :
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Dilakukan survey Kepala Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
untuk memperoleh Puskesmas, survey, metoda, survey, bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh penanggung analisis, hasil-hasil survey untuk memperoleh
masyarakat, lembaga jawab, pelaksana yang diperoleh masukan dari tokoh
swadaya masyarakat masyarakat, LSM,
dalam upaya untuk
b. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga program memberikan masyarakat, LSM, sasaran
swadaya masyarakat masukan untuk program untuk
dan/atau sasaran program perbaikan kinerja memperoleh masukan
program
untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
program.
c. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran penyusunan penyusunan rencana
swadaya masyarakat program rencana perbaikan perbaikan kinerja, rencana
dan/atau sasaran program kinerja (plan of action) perbaikan
dalam perencanaan program
d. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat program perbaikan kinerja kinerja
dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Kriteria :
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi penanggung jawab program, pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan kinerja
pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
program
b. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja program perbaikan kinerja program
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
c. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja program lintas sektor kegiatan perbaikan perbaikan kinerja program
disosialisasikan kepada kinerja program ke lintas program dan
pelaksana program, lintas lintas sektor
program dan lintas sector
terkait.
Kriteria :
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan program
penanggung jawab penanggung kajibanding
program menyusun jawab, pelaksana
rencana kajibanding
b. Kepala Puskesmas Kepala Proses penyusunan Instrumen kajibanding

bersama dengan Puskesmas, instrumen
penanggung jawab penanggung kajibanding
program dan pelaksanan jawab, pelaksana
program menyusun
instrumen kajibanding
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

program bersama dengan dan pelaksana kegiatan kajibanding
pelaksana program kajibanding
melakukan kegiatan
kajibanding
d. Penanggung jawab Penanggung jawab Identifikasi Rencana perbaikan
program bersama dengan dan pelaksana peluang perbaikan, pelaksanaan program
pelaksana program dan proses berdasar hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perencanaan
perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

program bersama dengan dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan
pelaksana program program berdasar
melakukan perbaikan hasil kajibanding
kinerja program
f. Penanggung jawab Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

program melakukan dan pelaksana kajibanding kajibanding
evaluasi kegiatan
kajibanding
g. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
program melakukan dan pelaksana evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
evaluasi terhadap kinerja sesudah kajibanding
perbaikan kinerja program kegiatan
setelah dilakukan kajibanding
kajibanding
Kriteria :
6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada program KIA Kepala Rencana dan Rencana kegiatan program Pedoman program KIA dari
yang mengacu pada Puskesmas, pelaksanaan KIA sesuai dengan Dinas Kesehatan
Pedoman dari Dinas penanggung jawab kegiatan program pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota program KIA, KIA Kesehatan
dokter, bidan Kabupaten/Kota
b. Terdapat indikator- Indikator kinerja program

indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
KIA dan pencapaiannya
c. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan program

berdasar pencapaian Puskesmas, kegiatan program KIA sesuai dengan
kinerja program KIA di penanggung jawab KIA berdasar pedoman dari Dinas
Puskesmas program KIA, pencapaian kinerja Kesehatan
dokter, bidan Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
d. Terdapat kerangka Kerangka acuan

acuan pelaksanaan pelaksanaan program KIA
program KIA
e. Program KIA Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Puskesmas, program KIA program KIA
dengan kerangka acuan penanggung jawab
program KIA,
dokter, bidan
f. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program KIA penanggung jawab pelaksanaan program KIA
program KIA, program KIA
dokter, bidan
Kriteria :
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan puskesmas
PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di puskesma
dengan prosedur rujukan yang aman. Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK Kepala
berpartisipasi dan program PONED Program PONED di Dinas Kesehatan
menyusun program di Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang
PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai
Dinas Kesehatan Puskesmas PONED
Kabupaten/Kota
b. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan

berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
c. Ada dukungan Dokumen eksternal
Pelaksanaan PONED Kebijakan Dinas Kesehatan
dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang
Dinas Kesehatan PONED
Kabupaten/Kota
d. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas Penanggung jawab Puskesmas pelaksanaan program
dan Pelaksana PONED
program PONED
e. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan

peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED, perencanaan
PONED dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi
tim PONED dan
evaluasinya
f. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan
rujukan PONED pelaksanaan ke dalam dan ke luar, ke
rujukan fasilitas rujukan yang lebih
mampu
g. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani
emergensi obstetric dan Puskemas
neonatal yang dapat
ditangani di puskesmas
PONED
h. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke

prosedur untuk melakukan rumahsakit PONEK
rujukan ke rumahsakit
PONEK
i. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah
rujukan dari puskesmas rujukan ke sakit PONEK
PONED ke RS PONEK rumahsakit
untuk kasus-kasus yang PONEK
ditak dapat ditangani di
puskesmas PONED
Kriteria :
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan
HIV/AIDS di puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di puskesmas lebih
diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
a. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam program penanggulangan program penanggulangan
menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan HIV/AIDS
HIV/AIDS di puskesmas
b. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
berperan aktif dalam dan pelaksanaan tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan program Penanggulanggan
proses pelaksanaan HIV/AIDS, SPO
program penanggulan pelaksanaan program
penanggulangan
HIV/AIDS di puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan dasar
c. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di puskesmas dengan uraian tugas yang
dengan program kerja tim jelas
d. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan

program penanggulangan kegiatan, kegiatan tim
HIV/AIDS sesudai dengan kesesuaian dengan
program kerja tim program kerja tim
e. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program lanjut program kerja tim
Kriteria :
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
a. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan DOTS
puskesmas untuk DOTS di Puskesmas di Puskesmas
menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus
TB
b. Dilaksanakannya Pengelola program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS

strategi DOTS dalam tb, dokter, perawat strategi DOTS di di Puskesmas: rekam
penanganan kasus TB puskesmas medis pasien TB, Laporan
kegiatan
c. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
d. Pelaksanaan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan
penanganan kasus TB pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur penangangan kasus
tb
e. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan dokter, perawat evaluasi penanganan tb dengan
strategi DOTS di penanganan tb strategi DOTS
puskesmas dengan strategi
DOTS
Dilakukan tindak lanjut Kepala puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan dokter, perawat terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di evaluasi
puskesmas
≥ 80% terpenuhi

uskesmas, dipahami dan

sikap kepemimpinan.
awab dalam membudayakan
ogram, pelaksana program dan

san pada sasaran program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

m pengelolaan dan pelaksanaan
etapkan. Hasil penilaian kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ereka dalam memperbaiki kinerja
n berperan serta dalam upaya

giatan program, tetapi juga
leh dari survei, maupun
eran dalam pelaksanaan kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

masyarakat diharapkan berperan

hanya terbatas pada program-
masukan yang diperoleh dari survei,
n mutu dan kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

unan rencana perbaikan,
an kesinambungan proses
program dan lintas sector terkait.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kajibanding merupakan
emberi manfaat bagi kedua belah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an kebutuhan masyarakat
kasus risiko tinggi kehamilan dan

ngan kondisi spesifik daerah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

a kematian bayi dan meningkatkan
linan dilakukan oleh tenaga

s PONED merupakan fasilitas
uai dengan kemampuan puskesmas
tidak dapat ditangani di puskesmas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

pelayanan dasar
DS. Pelaksanaan penanggulangan

-upaya di puskesmas lebih
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erupakan penagamatan jangka

enanganan kasus TB di masyarakat.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat
merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
acuan
a. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
b. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
c. Petugas mengetahui Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
pendaftaran prosedur, 0
dan mengikuti prosedur
pelaksanaan 5
tersebut
prosedur
10
d. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0

dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
e. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan
f. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas? lanjut survei 5
10
g. Keselamatan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
pelanggan terjamin di pendaftaran pendaftaran yang
tempat pendaftaran menunjukkan
0
upaya menjamin
5
keselamatan/menc
egah terjadinya
10
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia media Media informasi di tempat
pendaftaran 0
informasi tentang 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
b. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
pendaftaran informasi di penyampaian informasi di 0
membutuhkan informasi
tempat pendaftaran tempat pendaftaran 5
pendaftaran memperoleh
informasi secara tepat 10
c. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, tempat pendaftaran informasi lain
misalnya tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
d. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di 0
tempat pendaftaran 5
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas 10
e. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

pendaftaran informasi di fasilitas rujukan, MOU 0
tentang kerjasama dengan
tempat pendaftaran dengan tempat rujukan 5
fasilitas rujukan lain
10
f. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
a. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
b. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
memerhatikan hak- 0
diperhatikan oleh petugas 5
selama proses pendaftaran hak pasien
10
c. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
0
dan kewajiban masing- dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
5
masing pasien penyampaian informasi
10
d. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
dengan memperhatikan 5
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
e. Terdapat kriteria Persyaratan kompetensi 0

petugas yang bertugas di petugas pendaftaran 5
ruang pendaftaran
10
f. Petugas tersebut Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

bekerja dengan efisien, pendaftaran pasien 0
ramah, dan responsif 5
terhadap kebutuhan
pelanggan 10
g. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
5
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan 10
transfer pasien
h. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal 0
pasien/keluarga serta dan kewajiban brosur, leaflet, poster) 5
petugas dalam proses pasien/keluarga maupun karyawan (misal
melalui rapat) 10
pemberian pelayanan di
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis 0
5
yang dipahami oleh
petugas 10
b. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
pelayanan klinis 0
memperoleh informasi dan 5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis
c. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0

pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual 5
berserta jadual pelayanan pelayanan
10
d. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
acuan
a. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
paling sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, 0
SPO rapat untuk 5
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi 10
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh
pasien dan petugas
b. Ada tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi 0
membatasi hambatan pada pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan. 5
waktu pasien hambatan
membutuhkan pelayanan di 10
puskesmas.
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya
pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
0
dilaksanakan 5
pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
0
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
b. Proses kajian Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,

dilakukan oleh tenaga yang pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
kompeten untuk melakukan klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
kajian
klinis
10
c. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan 0
asuhan pemberian asuhan, 5
mencocokkan
proses penegakan 10
diagnosis
d. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang 0
tidak perlu 5
terjadi pengulangan yang
tidak perlu 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien.
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh
pengkajian dan harus rekam medis selama proses pengkajian
pasien (tim pelayanan klinis perlu 0
dicatat dalam rekam medis 5
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam 10
medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang

b. Informasi tersebut klinis, rekam memuat informasi apa saja
meliputi informasi yang medis yang harus diperoleh 0
dibutuhkan untuk kajian selama proses pengkajian 5
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang 10
diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
klinis, rekam koordinasi dan
medis komunikasi ttg
c. Dilakukan koordinasi informasi kajian
dengan petugas kesehatan kepada 0
yang lain untuk menjamin petugas/unit terkait 5
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara 10
tepat waktu
*) Catatan :
≥ 80%
Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan terpenuhi
keperawatan

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
a. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
b. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
c. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhannya. darurat dan 0
pemilahan pasien 5
berdasar triase
10
Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
dahulu sesuai kemampuan dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
0
puskesmas sebelum dirujuk komunikasi ke memastikan kesiapan
5
ke pelayanan yang fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
yang menjadi menerima rujukan)
mempunyai kemampuan 10
tujuan rujukan
lebih tinggi
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan jika diperlukan penanganan tim (yang terdiri dari
dokter,dokter gigi, perawat, bidan dan petugas kesehatan terkait) serta digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal
tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
acuan
a. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
0
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
5
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
10
b. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
(tim interprofesi) pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
professional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim 10
c. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
klinis:dokter dan sesuai 0
wewenang secara tertulis
perawat pendelegasian 5
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya) wewenang
10
d. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
belum memenuhi 0
tersedia tenaga kesehatan 5
persyaratan kompetensi,
profesional yang bukti mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, 10
kerangka acuan pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di 0
pengkajian awal pasien puskesmas 5
secara paripurna
10
b. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

0
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
5
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
10
c. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
0
menjamin keamanan sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
5
pasien, petugas dan sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
fasilitas sterilisasi sesuai disterilkan
10
dengan SPO
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan (tim interprofesi) disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana penyusunan rencana 0
layanan terpadu jika layanan terpadu jika 5
diperlukan penanganan
diperlukan penanganan secara tim 10
secara tim.
b. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu 10
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
c. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
d. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
e. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
0
pasien, layanan
5
memutuskan
bersama pasien
10
b. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan

disusun untuk setiap pasien 0
5
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai 10
c. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan 0
kebutuhan biologis, 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10
d. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan (tim interprofesi) dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
klinis, rekam 0
mencapai hasil yang 5
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
b. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
c. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
klinis, rekam 0
dengan 5
mempertimbangkan medis
efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia
d. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10
e. Efek samping dan Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
risiko pengobatan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko 5
diinformasikan klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis 10
f. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis 0
tersebut didokumentasikan rencana layanan 5
dalam rekam medis terpadu
10
g. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO 0

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
a. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
ditunjuk tindakan 0
mengenai tindakan
medis/pengobatan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan yang berisiko
10
dilakukan
b. Tersedia formulir Form informed consent

0
persetujuan tindakan 5
medic/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
c. Tersedia prosedur SPO informed consent 0

untuk memperoleh 5
persetujuan tersebut
10
d. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada 5
rekam medis
10
e. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
b. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain 5
menjamin kelangsungan
layanan 10
c. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien 0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan 5
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk 10
d. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
sasaran rujukan 0
yang menjadi tujuan 5
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan
Telusur Dokumen
acuan
a. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi ttg 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10
b. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
c. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 5
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
a. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
b. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
c. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
prosedur dan tindakan- kesehatan 5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
d. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
pemberi pelayanan selama proses 0
secara langsung semua 5
pasien selalu dimonitor. rujukan
10
b. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi

Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi 5
10
b. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan 0
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 5
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku 10
c. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan 0
5
dan prosedur yang berlaku
10
d. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan 5
layanan
10
e. Layanan yang Rekam medis 0

diberikan kepada pasien 5
didokumentasikan
10
f. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien. 10
g. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
h. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat 0
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang 5
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi 10
b. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 5
pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 10
c. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
5
pasien berisiko tinggi tinggi
10
d. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
e. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
penggunaan dan pemberian 0
darah dan produk darah 5
diarahkan oleh kebijakan darah dan produk darah
dan prosedur yang baku 10
b. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
5
dan prosedur dan produk darah produk darah
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang 0
untuk memantau dan digunakan untuk 5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis 10
b. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
0
klinis dilakukan secara penilaian dengan
5
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
10
ditetapkan
c. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
d. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indicator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
e. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga 0
pasien mengenai kebutuhan 5
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
b. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan 0

untuk menangani dan penanganan keluhan 5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
c. Keluhan Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, 0
pasien/keluarga pasien pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 5
ditindak lanjuti pasein/keluarga
10
d. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan 5
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari 0
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak 5
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan 10
b. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
0
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
5
layanan
10
c. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
menjamin 0
dibutuhkan dipadukan 5
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan 0
menolak atau tidak melanjutkan 5
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
10
b. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
0
tentang konsekuensi dari konsekuensi
5
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
10
melanjutkan
pengobatan
c. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
berkaitan dengan 0
mereka berkaitan dengan 5
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan 10
pengobatan
d. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya 0
alternatif pelayanan dan alternatif 5
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
v Kebijakan dan prosedur memuat: •
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi: •
Tehnik melakukan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan 5
sesuai kebutuhan di di puskesmas.
puskesmas 10
b. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai 0
kewenangan melakukan 5
tenaga kesehatan yang
kompeten sedasi
10
c. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi 0
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di 5
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas 10
d. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien 0
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi 5
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien 10
e. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam 10
medis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan dapat dilakukan di
0
melakukan kajian sebelum tindakan puskesmas. SPO tindakan
5
melaksanakan pembedahan pembedahan pembedahan
10
b. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
10
kajian
c. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
10
kepada pasien/keluarga
pasien
d. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent 0

tindakan harus dokter gigi informed consent 5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien 10
e. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan 0

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan 5
ditetapkan
10
f. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi 5
medis
10
g. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
a. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
rekam medis Catatan pada pasien 0
mencakup aspek 5
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyul
pasien/keluarga pasien uhan pada pasien
pada rekam medis 10
b. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
mencakup informasi rekam medis uhan pada pasien,
mengenai penyakit, Catatan 0
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyul 5
uhan pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis 10
puskesmas dan PHBS.
c. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien/ dan Catatan
pendidikan/penyul 0
keluarga dengan 5
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi 10
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
d. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
Catatan 0
pasien agar mereka dapat 5
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis 10
konsekuensi layanan yang
diberikan
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
acuan
a. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0
secara reguler 5
tersedia secara reguler
10
b. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pasien rawat inap 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap 5
semua pasien rawat inap
dan dicatat. 10
c. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada 0

atas status gizi dan rencana asuhan pasien rawat inap 5
kebutuhan pasien gizi pasien rawat
inap 10
d. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada 0
kondisi dan pelayanannya pasien. Daftar menu 5
10
e. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.2. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan 10
b. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan 10
c. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan 0

secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi 5
memenuhi permintaan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
a. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi 0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada 5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi 10
b. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 0
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi 5
memberikan dan nutrisi pada pasien
memonitor terapi gizi dengan risiko 10
nutrisi
c. Respon pasien Dokter, perawat, Monitoring respon 0
terhadap terapi gizi ahli gizi pasien terhadap 5
dimonitor terapi gizi
10
d. Respon pasien Rekam medis Pencatatan respon 0
terhadap terapi gizi dicatat pasien terhadap 5
dalam rekam medisnya terapi gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan
alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien dan tindak lanjut
10
b. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien 5
lanjut tersebut
10
c. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut 5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria 10
d. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, 0
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana 10
kesehatan.
e. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak 0
pasien yang memerlukan
mungkin dilakukan 5
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin 10
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
a. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
rujukan 5
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang lain
b. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui 0

bahwa informasi yang bahwa informasi 5
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/ keluarga pasien dipahami 10
c. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 5
Informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu
puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
0
petugas kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani, selama proses
rujukan?
b. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
pasien dan 5
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih 10
rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
c. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
d. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form 0
rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
keluarga pasien medis rujukan
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
dipuskesmas 5
brosur pelayanan lab
10
b. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
c. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi 5
terlatih dan berpengalaman
10
d. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
dilakukan oleh petugas 5
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen 0
spesimen, pengambilan dan
5
penyimpan spesimen
10
b. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium prosedur 5
10
c. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
10
d. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan SPO penilaian ketepatan

terhadap ketepatan waktu penanggung tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator pemantauan hasil evaluasi dan tindak 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi 5
penyerahan hasil
lab 10
e. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
f. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
g. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
h. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 0
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri 5
prosedur
kerja
10
i. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
0
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
5
pemeriksaan laboratorium
10
j. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
k. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
5
apakah sesuai dengan
prosedur. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan
juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
a. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk 0
pasien urgen (cito) 5
10
b. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 5
untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat
c. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa
dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
b. Prosedur ini SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
c. Prosedur menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil
oleh siapa dan kepada siapa petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang kritis,
hasil yang kritis dari dan kepada siapa Rekam medis 0
pemeriksaan diagnostik hasil pemeriksaan 5
harus dilaporkan kritis dilaporkan
10
d. Prosedur menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil

apa yang dicatat didalam lab yang kritis 0
rekam medis pasien 5
10
e. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
5
yang harus tersedia yang harus tersedia
10
b. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 0
kapan reagen tidak untuk melakukan order) 5
tersedia.
10
c. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
pembuatnya atau instruksi 5
pada kemasannya
10
d. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

memiliki pedoman tertulis panduan evaluasi reagensi, bukti
dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua
0
reagensia agar memberikan
5
hasil yang akurat dan
presisi. 10
e. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
b. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
c. Rentang-nilai Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilengkapi bila petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
pemeriksaan dilaksanakan luar 5
laboratorium luar.
10
d. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0
dan direvisi berkala
rentang nilai dan tindak lanjut 5
seperlunya.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
b. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
0
pihak yang kompeten
5
sesuai prosedur
10
c. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku, 5
10
d. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan
10
e. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil

mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
f. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila laboratorium
tidak dilakukan di
puskesmas, dan puskesmas 0
memastikan bahwa 5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien di
fasilitas kesehatan yang
lain.
g. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan
prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
10
pelayanan laboratorium.
b. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di puskesmas laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas
10
c. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
d. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 0
pembuangan bahan 5
berbahaya
10
e. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
f. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
10
g. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pelatihan- pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pendidikan untuk prosedur pelatihan baru, bahan berbahaya,
baru dan penggunaan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan 0
bahan berbahaya yang 5
pelatihan
baru, maupun peralatan
yang baru. 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan
keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional
atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
b. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penggunaan obat 0
prosedur penyediaan dan
5
penggunaan obat
10
c. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab 0

yang bertanggungjawab pelayanan obat 5
10
d. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada di puskesmas
10
e. Tersedia pelayanan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
obat-obatan selama tujuh kebijakan 24 jam
hari dalam seminggu dan pelayanan obat 24 0
24 jam pada puskesmas jam 5
yang memberikan
pelayanan gawat darurat 10
f. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
puskesmas
10
g. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi peresepan dengan 0
peresepan dengan kesesuaian formularium, hasil evaluasi 5
formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesmas perlu
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan
di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
b. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas
10
c. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai 0
penyediaan obat tidak 5
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
d. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
0
pemesanan, dan pengelolaan obat
5
pengelolaan obat
10
e. Terdapat prosedur Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

untuk menjaga tidak prosedur terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan 0
yang kedaluwarsa kepada FIFO dan FEFO, Kartu 5
pasien stok/kendali
10
f. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
g. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

siapa yang berhak kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal 0
psikotropika dan narkotika) 5
10
h. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10
i. Penggunaan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
obatan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
psikotropika/narkotika dan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang 0
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
b. Penyimpanan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat 5
persyaratan
10
c. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
d. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
0
memadai dengan bahasa
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien? 10
e. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
f. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi 5
rumah dalam pemberian
informasi) 10
g. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan 0

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
h. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
b. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
c. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
d. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek 0
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 5
pemberian obat dan KNC
10
b. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan
c. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
d. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan lokasi
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
a. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan 0
untuk memenuhi 5
kebutuhan yang bersifat
emergensi 10
b. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
pelayanan 0
dijaga dan dilindungi dari
5
kehilangan atau pencurian
10
c. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
emergensi di unit tindak lanjut 0
kebijakan puskesmas
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
b. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10
b. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
c. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, penanggung jawab peraturan perundangan 0
undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
10
d. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan penanggung jawab infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan pelayanan 5
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
10
e. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi 0
untuk mengurangi risiko 5
risiko
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) 10
f. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
g. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika berbahaya, bukti
ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5
10
b. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
0
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
5
dan kesesuaian dengan
persyaratan
10
c. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 0
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio 5
diagnostik
10
d. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
10
e. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
b. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut 5
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti 10
c. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
laporan hasil 0
kerangka waktu untuk 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
b. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
c. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
0
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
d. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
kalibrasi dan perawatan 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
e. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti 5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut 10
f. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan 0
kalibrasi peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
a. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan disediakan 5
10
b. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0
dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
c. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan
radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
simpan dan didistribusi
5
sesuai dengan pedoman
10
d. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan, 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
e. Semua perbekalan Pemberian label pada 0

diberi label secara lengkap semua perbekalan 5
dan akurat
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian,
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
a. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang Puskesmas, persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 5
10
b. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10
c. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak
pelaksanaan lanjut 0
mempertahankan kebijakan 5
pelayanan
dan prosedur ditetapkan radiodiagnostik
dan dilaksanakan. 10
d. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
e. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
0
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10
f. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik pengendalian mutu 5
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10
b. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
c. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
d. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 5
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan. 10
e. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis
data.Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 0
dan terminologi lain yang
digunakan 5
konsisten dan sistematis
10
b. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi
dan terminology yang di puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar 10
penyakit)
c. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 0
5
standard nasional atau
local. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaannya
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0
terhadap informasi medis 5
10
b. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
c. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses

terhadap informasi medis thd rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur
10
d. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses 0
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi?
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
a. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
b. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien? 10
c. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
a. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
b. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan
dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
0
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian 5
10
c. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0

menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan
bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
a. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan puskesmas pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik puskesmas, 0
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
b. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti 0
digunakan dipantau secara 5
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut
diberi tanggung jawab 10
c. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi 5
terjadi kebakaran kebakaran
10
d. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan 0
pemantauan, pemeliharaan 5
dan perbaikan
10
e. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10
f. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan 0
inspeksi, pemantauan, 5
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah 10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi
bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian
bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : •
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
petugas berbahaya 0
dan penggunaan bahan
pemeliharaan 5
berbahaya
10
b. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya
10
c. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
0
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
5
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
10
lingkungan
d. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
prosedur penanganan penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut 0
limbah berbahaya. penganggung 5
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
0
untuk menjamin lingkungan fisik
5
lingkungan fisik yang puaskesmas
aman 10
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab

yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas 0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan 0
evaluasi 5
10
Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat- 0
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
b. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5
10
c. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala Petugas pemantau pemeliharaan dan sterilisasi
pengelola instrumen, SK petugas
instrumen pemantau, bukti 0
pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
d. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan pengelola
instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan,
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
0
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya 10
b. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
c. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
d. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat 0
rusak agar tidak yang rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi 0
puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 10
b. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
c. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
10
d. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 5
bukti pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
yang memberikan 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
b. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
c. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 0
mutu klinis 5
meningkatkan mutu
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
b. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
0
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
c. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
0
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
5
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.
d. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
0
pelaksanaan kegiatan 5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
a. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
0
klinis mempunyai uraian 5
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
b. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan 10
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
c. Apabila tenaga Kepala puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang petugas yang diberi
dilakukan penilaian diberi kewenangan kewenangan khusus, bukti
khusus penilaian 0
terhadap pengetahuan dan 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan 10
khusus yang diberikan
d. Dilakukan evaluasi dan Kepala puskesmas, Evaluasi dan SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab tindak lanjut thd tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis uraian tugas dan kewenangan pada petugas 0
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan lainnya) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu 0
layanan klinis dan upaya 5
peningkatan keselamatan
pasien 10
b. Ditetapkan indikator Pemilihan dan penetapan

dan standard mutu klinis prioritas indikator mutu
untuk monitoring dan klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas 0
penilaian mutu klinis
berdasarkan ketersediaan 5
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian 10
c. Dilakukan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

pengumpulan data, analisis, penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
dan pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
0
manajemen mutu klinis
5
klinis puskesmas
10
d. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis penanggung jawab tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
mutu klinis.
10
e. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas 0
Kejadian Nyaris Cedera 5
(KNC)
10
f. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
0
KTD, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan
klinis 10
g. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
h. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab puskesmas klinis, bukti identifikasi
manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
dan ditindaklanjuti. 5
puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus) 10
i. Dilakukan analisis Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
risiko dan upaya-upaya penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
j. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan, 5
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
dan perbaikan perilaku pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
dalam pelayanan klinis penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
oleh tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
b. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi 0
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan 5
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya 10
c. Ada keterlibatan Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang

tenaga klinis dalam penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
yang ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis, 0
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan 5
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien 10
ide perbaikan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
layanan klinis dan upaya 5
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
10
b. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut 0
klinis 5
10
c. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
0
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
5
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
acuan
a. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
kriteria yang ditetapkan 5
pasien proses prioritas
10
b. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara 0
berkesinambungan 5
pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi 10
c. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
0
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
5
dalam layanan klinis ,
10
d. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga penanggung jawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas 0
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 5
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
10
e. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
layanan klinis yang prioritas 0
prioritas yang ditetapkan 5
dengan sasaran yang jelas.
10
f. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan 0
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan 5
klinis
dengan rencana
10
g. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. penanggung jawab klinis
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas, dan meliputi kombinasi antara standard struktur,
proses dan hasil
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
acuan
a. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
prioritas fungsi dan proses 5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak
prioritas fungsi dan lanjut
proses pelayanan 10
b. Standar tersebut Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
disusun berdasarkan acuan penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
yang jelas
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis
10
c. Tersedia dokumen SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

yang menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
5
penyusunan standar
pelayanan klinis
10
d. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan puskesmas,penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gung jawab dalam penyusunan 0
klinis layanan klinis, SPO tentang 5
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan SPO 10
layanan klinis
e. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis, 0
prosedur pemberi layanan mengacu pada 5
klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
acuan
a. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan 0
bersama pemberi layanan indikator mutu 5
klinis layanan klinis
10
b. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
0
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
5
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
10
c. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis, penunjang medik, (3) Pedoman
penggunaan obat pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5)
0
antibiotika, dan 5
pengendalian infeksi Pedoman PI/UP
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial 10
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
d. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indicator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan lanjut pengukuran mutu 0
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, layanan klinis 5
dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan
akan dicapai klinis,penanggung keselamatan pasien
jawab peningkatan 0
mutu layanan 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
b. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target 0
mutu layanan
optimal pada sarana 5
klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki 10
c. Proses penetapannya Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-

melibatkan tenaga profesi penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibata klinis dalam menetapkan
klinis,penanggung n tenaga klinis tingkat pencapaian mutu 0
jawab peningkatan dalam menetapkan klinis untuk pelayanan yang 5
mutu layanan target prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi 10
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
a. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas
10
b. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis
mutu klinis dan klinis
keselamatan
pasien, dan Kepala 0
Puskesmas 5
10
c. Data mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan strategi dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
rencana peningkatan mutu keselamatan rencana pasien 0
pasien peningkatan mutu 5
layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas,
yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada kejelasan siapa Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan terlibat dalam pelayanan klinis dan
0
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
5
pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan
keselamatan pasien peran dan fungsi masing-
10
masing dalam tim
b. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
0
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
5
dengan baik pasien program kerja program kerja tim
10
c. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
0
tim klinis dan tugas tim anggota tim
5
keselamatan
pasien
10
d. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
0
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang program kerja, monitoring,
5
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
10
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
acuan
a. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik 0
5
10
b. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu Penanggung jawab hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah layanan klinis, dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien Penanggung jawab program pasien 0
mutu layanan peningkatan mutu 5
klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan kesimpulan dan 10
pasien rekomendasi
c. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung jawab masalah dan
layanan klinis, hambatan
Penanggung jawab peningkatan mutu 0
mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan 10
pasien
d. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam Penanggung jawab mutu layanan keselamatan pasien 0
rencana perbaikan mutu layanan klinis, klinis dan 5
Penanggung jawab keselamatan pasien
mutu layanan 10
klinis dan
keselamatan
pasien
e. Rencana perbaikan Kepala Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun Penanggung jawab rencana keselamatan pasien
dengan layanan klinis,
mempertimbangkan Penanggung jawab
0
mutu layanan
peluang keberhasilan, dan klinis dan 5
ketersediaan sumber daya keselamatan
10
pasien
f. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan 0
perbaikan yang 5
direncanakan
10
g. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
0
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
h. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
keselamatan pasien. 5
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
a. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan pasien 5
pasien
10
b. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung jawab menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu layanan klinis, indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan Penanggung jawab layanan klinis dan pasien
mutu layanan keselamatan pasien 0
keselamatan pasien untuk 5
klinis dan
menilai adanya perbaikan keselamatan
pasien 10
c. Hasil perbaikan Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur Penanggung jawab perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. layanan klinis, layanan klinis
Penanggung jawab 0
mutu layanan 5
klinis dan
keselamatan 10
pasien
d. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien 0
layanan klinis dan 5
keselamatan pasien.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
a) Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien
10
b) Proses dan hasil Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Puskesmas, komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan Penanggung jawab hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien layanan klinis, mutu layanan pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan Penanggung jawab klinis dan kegiatan, dan hasil-hasil
mutu layanan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada klinis dan klinis dan keselamatan 5
semua petugas kesehatan keselamatan pasien
yang memberikan pasien 10
pelayanan klinis
c) Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
5
tersebut.
10
d) Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 0
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
10

Instrumen Akred Puskesmas 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akred Puskesmas 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

b. Tersedianya informasi Brosur, flyer, papan

c. Adanya upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

d. Adanya Informasi Kerangka acuan survey, bukti

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

c. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

b. Ada Rencana RPK Puskesmas

d. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

e. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

b. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

b. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

b. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

b. Proses Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

d. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

f. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

b. Jadual pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan

c. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

f. Informasi yang Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

g. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

j. Ada kejelasan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

d. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

c. Hasil penilaian Kepala puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian

e. Hasil penilaian kinerja Kepala puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar

b. Kinerja puskesmas Hasil analisis periodik

c. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

20% - 79% terpenuhi sebagian

Peluang untuk pengembangan

identifikasi dan merespon

agi masyarakat sesuai dengan

an sektor terkait dan kegiatan

Usulan Kegiatan untuk anggaran

isme musrenbang desa,

garan, sesuai dengan ketentuan

20% - 79% terpenuhi sebagian

nggapi mutu pelayanan,

n balik dari masyarakat dan

20% - 79% terpenuhi sebagian

ns peluang tersebut secara inovatif

s masalah kesehatan dapat berbeda

20% - 79% terpenuhi sebagian

cara terintegrasi berdasarkan visi,

mas (Tim PTP), yang akan dibahas

20% - 79% terpenuhi sebagian

am/upaya pokok Puskesmas

n puskesmas maupun dari hasil