PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No. 31 B Tlp. (0265) 321323 Kota Tasikmalaya
email: pkmdtpkahuripan@gmail.com
Kode Pos 46115

PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh :………………………………... Tanda Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : ………….......................s/d …………….................. Tgl. Pemeriksaan : ………………………………… Diktetahui oleh : …………………………………….

Kartu Bukti
Tekanan Tabung Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
Lokasi Jenis Berat Pemeriksaan
No. Tgl. Ket.
APAR APAR APAR Tab Berlaku Isi Ganti Tera
APAR Green Red Handle Label Selang Label
ung sampai ulang Baru Ulang
01. R. Perawatan Powder Type equation here.
02. R. Pelayanan Powder