SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DRS. ESRA D. TALASA
Tempat/Tgl. Lahir : KOLONODALE, 04 DESEMBER 1954
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alam at : JL. ANGSANA RAYA BLOK D NO. 10
PERUMNAS TINGGEDE RT 025/RW 006
KEL. TINGGEDE KEC. MARAWOLA
Selanjutnya disebut PIHAK KE - I (PERTAMA) yang menghibahkan

Nama : FRANS SANGI

Tempat/Tgl. Lahir : TOMOHON, 05 NOPEMBER 1945
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alam at : JL. UMANASOLI RT 010/RW 002
KEL. LAWANGA KEC. POSO KOTA UTARA
Selanjutnya disebut PIHAK KE - II (KEDUA) yang dihibahkan menerangkan dengan benar
yang bersangkutan tersebut di atas PIHAK PERTAMA telah menghibahkan sebidang tanah
kepada PIHAK KEDUA dengan ukuran luas 13 x 20.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara dengan tanah : JURANG
Sebelah Selatan dengan tanah : TANAH TALASA
Sebelah Timur dengan tanah : AJAEHA MALEWA
Sebelah Barat dengan tanah : TANAH TALASA

Yang terletak di Kelurahan Lawanga Tawongan Kecamatan Poso Kota Utara Kabupaten Poso
Jalan Umanasoli RT 10/RW 02 dengan ketentuan hibah tersebut tidak untuk diperjualbelikan
kepada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan
seperlunya.

POSO, 03 JANUARI 2015

PIHAK KE - II (KEDUA) PIHAK KE - I (PERTAMA)
YANG DIHIBAHKAN YANG MENGHIBAHKAN

FRANS SANGI DRS. ESRA D. TALASA

SAKSI-SAKSI

SAKSI I SAKSI II

ROSNA ALI RISMAN ALI

MENGETAHUI : MENGETAHUI :
CAMAT POSO KOTA UTARA LURAH LAWANGA TAWONGAN

EFFENDI E. CHAFFII, S.SOS HARMITA KASIM, SH

NIP. 19620511 198202 1 003 NIP. 19740118 199403 2 001