KUISIONER

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASAYARAKAT

Identifikasi Kebutuhan Masayarakat adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan di masyarakat.Informasi yang didapat melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti Identifikasi Kebutuhan Masayarakat.

Format Kesediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Identifikasi Kebutuhan
Masayarakat yang dilakukan oleh Petugas Puskesmas Muko-Muko Bathin VII.

……………………………..2016

Petugas Survei Responden

(……………………..) (………………………..)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

DATA KELUARGA

No Nama Umur L/P Status dlm Keluarga Pendidikan Pekerjaan

Penghasilan per bulan :

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a) Tenaga Kesehatan

sakit, di manakah tempat berobatnya ? b) Tradisional ( Dukun atau Alternatif )
c) Diobati Sendiri
d) Lain-lain, sebutkan…………………………
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a) Kurang dari 1 Km
fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu, b) 1-5 Km c) 6-10 Km d) > 10 Km
Polindes, Praktek Swasta ) yang ada ?
3. Apa sarana transportasi yang Anda a) Jalan kaki b) Kendaraan Pribadi
gunakan? c) Angkutan umum
4. Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas
b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain, sebutkan……………………..
e) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a) Ya, lanjut ke No. 2
b) Tidak, lanjut ke No. 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat a) Rumah Sakit b) Bidan
melahirkan? c) Dukun d) Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? a) Dokter b) Bidan
c) Dukun d) Sendiri/Keluarga
4. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil? a) Ya b) Tidak
5. Apakah ibu membaca buku KIA? a) Ya b) Tidak
6. Apakah kehamilan ibu termasuk kehamilan beresiko? a) Ya b) Tidak
7. Apakah ibu mengetahui tentang perawatan bayi yang a) Ya
bermasalah kesehatan ( BBLR, Prematur, Infeksi Tali Pusat, b) Tidak
Pustul Kulit, dll) c) Belum mengetahui
8 Apakah rumah ibu hamil ditempel stiker P4K a) Ya b) Tidak

KHUSUS PERTANYAAN 4-13 UNTUK 5 TAHUN TERAKHIR

9. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a) Tidak pernah, alasan…………
pemeriksaan kehamilan ? b) 1-3, alasan…………
c) 4 atau lebih
10. Pada kehamilan anak terkhir, apakah ibu mengalami a) Ya, sebutkan……………..
gangguan kehamilan ? b) Tidak
11. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/Keluarga
12. Di kelurga Anda, apakah pernah terjadi kematian setahun ( 1 tahun terakhir)
a) Bayi : 1. Ya , penyebabnya,……………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya,……………………. 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1.Ya, penyebabnya,……………………. 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1.Ya, penyebabnya,……………………. 2. Tidak
13. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (< 2,5 a) Ya
Kg) cukup umur ? b) Tidak
 KELUARGA BERENCANA ( KB)

14. Alat kontrasepsi apa yang digunakan Anda dan pasangan ? a) Hormonal,sebutkan………….
b) Non Hormonal,sebutkan…….
c) Alamiah, sebutkan…………..
Tidak menggunakan
15. Apa alasan anda memilih atau tidak menggunakan alat
kontrasepsi tersebut ?
KESEHATAN REPRODUKSI

16. Khusus keluarga memiliki anak usia remaja a) Ya

a. Apakah Keluarga mengetahui tentang kesehatan reproduksi b) Tidak
remaja?
b. Apakah keluarga mengetahui tentang anemia pada remaja?
17. Apakah keluarga mengetahui tentang pemeriksaan untuk a) Ya
mendeteksi kangker leher rahim? b) Tidak
IMUNISASI
BAGI KELUARGA YANG MEMPUNYAI BAYI BERUSIA 0-1 TAHUN
18. Berapa usia anak terakhir anda? ………………………….Bulan
19. Imunisasi apa yang diperoleh anak terahir anda? a) BCG
b) Hepatitis B………Kali
c) DPT…………..Kali
d) Polio………..Kali
e) Campak………Kali
f) Lainnya, Sebutkan………..
g) Tidak Lengkap
GIZI

20. Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang( Posyandu/ a) 1-7, alas an………
Puskesmas) ? b) 8 kali atau lebih
21. Apakah dalam keluarga anda balita dengan status gizi a) Ya, apa tindakan yang anda
kurang/BGM/Buruk? lakukan…………..
b) Tidak
22. Apakah anak terahir anda diberi ASI Eksklusip? a) Ya, Berapa lama…..bulan
b) Tidak, alasan………..
23. Kapan usua anak terakhir diberi MP ASI? ………………….Bulan
24. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil dengan Anemia dan a) Ya b) Tidak
kurang gizi?
SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut ( lingkari yang dijawab )

- Batuk pilek - Sesak napas - Malaria

- Diare - Demam Berdarah - Campak ( Gabagan )
- TBC - Cacar Air ( Cangkrang ) - Tifus
- Hepatitis ( Sakit Kuning ) - Gatal-Gatal - Flu Burung

Jika ada salah satu, isikan data dibawah ini.

No. Penyakit Nama Penderita Umur

 RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran ( Jamban Keluarga )

a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur endapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter b. >10 meter
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Lainnya, sebutkan…………………..
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna ( keruh )

c. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh d. Lainnya, sebutkan……………………………….

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, di dalam rumah b. Ada, di luar rumah
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka b. Tertutup
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun

b. Ke selokan atau sungai c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/ SPAL

d. Lainnya, sebutkan ……………………….

8. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan smapah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan smapah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
9. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
10. Ventilasi rumah :
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
11. Apakah mempunyai TOGA ( Tanaman Obat Keluarga ) :
a. Ya, minimal 3 jenis b. Ya, kurang dari 3 jenis c. Tidak

14. Apakah dirumah Sudah diterapkan CTPS ?

a. Sudah b. Belum

UPAYA KESEHATAN LAINNYA

1. Apakah masyarakat memahami tentang penyakit menular a) Ya b) Tidak

dan penyakit tidak menular?
2. Apakah masyarakat memahami dan menerapkan PHBS ? a) Ya b) Tidak
3. Apakah masyarakat mengetahui tentang jajanan sehat? a) Ya b) Tidak
6. (Bagi masyarakat yang memiliki industry rumah tangga) a) Ya b) Tidak
Apakah Anda mengerti tentang hygiene sanitasi industry
rumah tangga
7. Apakah masyarakat mengetahui tentang pentingnya olah a) Ya b) Tidak
raga setiap hari?
8. Apakah Masyarakat memahami tentang kesehatan jiwa a) Ya b) Tidak
bahaya NAPZA ?