KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang

PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Perihal : Persetujuan waktu untuk mengujii seminar proposal PI/PKL

Kepada
Yth. 1. Muhammad Imaduddin., S.T., M.T.
2. Drs. Didiek Purwadi, M,Si

di Surabaya.

Yang bertandatangan di bawah ini selaku koordinator PKL Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas
Negeri Surabaya memohon kepada Bapak Ibu Dosen untuk memberikan waktu luangnya pada hari:

J AM
DOSEN & NIP HAR I Ttd
I - II III - IV V - VI VII - VIII IX - X
Muhammad Imaduddin., S.T., Senin
M.T. Selasa
NIP. 197111042014051058 Rabu
Kamis
Jum’at

Drs. Didiek Purwadi, M,Si Senin

NIP. 195602211985031002 Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at

Menguji PI/PKL yang berjudul: ” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit
poli paru Jetis Kab. Lamongan”

Oleh :
Nama : Andik Parmanto
NIM : 14050724021
Prodi : S1 Teknik Sipil 2014
Pembimbing : Drs. Didiek Purwadi, M,Si.
NIP : 195602211985031002

Demikian surat permohonan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Januari 2018

Koordinator PI/PKL,

Krisna Dwi Handayani, S.T., M.T.

NIP. 197110072005012001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Nomor : ............../UN38.5.4/TU/2018
Lampiran : 1 (satu) bendel Laporan PI / PKL 1
Hal : Undangan Ujian Seminar PI / PKL

Yth. 1. Muhammad Imaduddin., S.T., M.T.

2. Drs. Didiek Purwadi, M,Si

di Surabaya

Dengan hormat,
Dengan surat ini kami menugasi Bapak dan Ibu untuk hadir pada seminar PI/PKL 1 semester genap tahun
akademik 2017/2018, mahasiswa berikut:
Nama : Andik Parmanto
NIM : 14050724021
Prodi : S1 Teknik Sipil 2014
Pembimbing : Drs. Didiek Purwadi, M,Si.
NIP : 195602211985031002
Judul : ” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit poli
paru Jetis Kab. Lamongan ”.
Besok pada,
Hari / tanggal : Selasa, 27 Februari 2018
Jam : 10.40
Tempat : Ruang Ujian/Seminar PI/PKL (A40109) Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Unesa.
Jika terjadi penundaan ujian/seminar, dimohon Dosen Pembimbing dan Penguji memberitahukan kepada
mahasiswa.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, Februari 2018

Koordinator PI/PKL, a.n Ketua Jurusan,

Krisna Dwi Handayani, S.T., M.T. Hendra Wahyu Cahyaka, S.T., M.T.
NIP197110072005012001 NIP 196703041999031001
Tembusan:
1. Koordinator PI/PKL JTS FT Unesa;
2. Arsip JTS FT Universitas Negeri Surabaya;
3. Arsip mahasiswa yang bersangkutan.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
DAFTAR HADIR UJIAN SEMINAR PKL LEMBAR 1
SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018

1. Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 - selesai

2. Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
3. Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
4. Jurusan : Teknik Sipil
5. Tanda Tangan : ......................
6. Tempat Praktek:
Nama Proyek : Perencanaan Rumah Sakit Poli Paru Jetis Kab. Lamongan
Alamat Proyek : Jl. Veteran 120 Lamongan
Nama CV./PT. : PT. Nitya Pakem
Alamat CV./PT. : Jalan Pacar Kembang 22-24 Surabaya
Judul :” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit
poli paru Jetis Kab. Lamongan”

Surabaya, Februari 2018

Ketua Jurusan

Hendra Wahyu Cahyaka, S.T.,

M.T.
NIP 196703041999031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
BERITA ACARA UJIAN SEMINAR PKL LEMBAR 2
SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018

1. Tempat : Ruang Ujian A40109 Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Unesa
2. Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 WIB -selesai
3. Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
4. Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
5. Jurusan : Teknik Sipil
6. Tempat Praktek:
Nama Proyek : Perencanaan Rumah Sakit Poli Paru Jetis Kab. Lamongan
Alamat Proyek : Jl. Veteran 120 Lamongan
Nama CV./PT. : PT. Nitya Pakem
Alamat CV./PT. : Jalan Pacar Kembang 22-24 Surabaya
Judul :” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit
poli paru Jetis Kab. Lamongan”
Panitia:
- Ketua : Dekan
- Wakil Ketua : Pembantu Dekan I
- Sekretaris : Ketua Jurusan
- Anggota Penguji : (Nama) ( Tanda Tangan )

1. Muhammad Imaduddin., S.T., M.T. ..................................…..

2. Drs. Didiek Purwadi, M,Si .........................................

7. Kejadian-kejadian selama ujian:

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Surabaya, Februari 2018

Ketua Jurusan

Hendra Wahyu Cahyaka, S.T., M.T.

NIP 196703041999031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
PENILAIAN UJIAN SEMINAR PKL LEMBAR 4
SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018
(Diisi oleh Dosen Penguji PKL Fakultas)

1. Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 - selesai

2. Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
3. Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
4. Jurusan : Teknik Sipil
5. Tempat Praktek:
Nama Proyek : Perencanaan Rumah Sakit Poli Paru Jetis Kab. Lamongan
Alamat Proyek : Jl. Veteran 120 Lamongan
Nama CV./PT. : PT. Nitya Pakem
Alamat CV./PT. : Jalan Pacar Kembang 22-24 Surabaya
Judul :” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit
poli
paru Jetis Kab. Lamongan”
Lama Praktek : 2 bulan di lapangan (tanggal 23 Oktober 2017 s.d 25 Desember 2017)
6. Bagian/Unit/Seksi : Perencana
Penilaian
No. Kemampuan E D C C+ B- B B+ A- A
(0-39) (40-54) (55-59) (60-64) (65-69) (70-74) (75-79) (80-84) (85-100)
1. Penyaji Materi
2. Tanya jawab

Nilai Ujian/Seminar (NUP) : ....................................................../2 = ...............................................

Catatan :Nilai dalam bentuk angka

Surabaya, Februari 2018

Dosen Penguji PKL,

Muhammad Imaduddin.,S.T.,M.T
NIP. 197111042014051058
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL

PENILAIAN LAPORAN PKL LEMBAR 5

SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018
(Diisi oleh Dosen Pembimbing PKL Fakultas)

1. Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 WIB - selesai

2. Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
3. Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
4. Jurusan : Teknik Sipil
5. Tempat Praktek:
Nama Proyek : Perencanaan Rumah Sakit Poli Paru Jetis Kab. Lamongan
Alamat Proyek : Jl. Veteran 120 Lamongan
Nama CV./PT. : PT. Nitya Pakem
Alamat CV./PT. : Jalan Pacar Kembang 22-24 Surabaya
Lama Praktek : 2 bulan di lapangan (tanggal 23 Oktober 2017 s.d 25 Desember 2017)
6. Bagian/Unit/Seksi : Perencana
Penilaian
No Kemampuan E D C C+ B- B B+ A- A
(0-39) (40-54) (55-59) (60-64) (65-69) (70-74) (75-79) (80-84) (85-100)
1. Sistematika Laporan
2. Kualitas Materi
3. Kelengkapan Laporan
4. Tata Tulis Laporan
5. Penggunaan Bahasa

Nilai Laporan (NLP) : ............................................................................................................................

Nilai Ujian/Seminar (NUP) : ............................................................................................................................

Catatan :Nilai dalam bentuk angka

Surabaya, Februari 2018

Dosen Pembimbing PKL,

Drs. Didiek Purwadi, M,Si

NIP 195602211985031002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
LEMBAR 6

HASIL UJIAN SEMINAR PKL

SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018

1. Tempat : Ruang Ujian A40109 Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Unesa.
2. Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 WIB-selesai
3. Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
4. Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
5. Jurusan : Teknik Sipil
6. Tempat Praktek:
Nama Proyek : Perencanaan Rumah Sakit Poli Paru Jetis Kab. Lamongan
Alamat Proyek : Jl. Veteran 120 Lamongan
Nama CV./PT. : PT. Nitya Pakem
Alamat CV./PT. : Jalan Pacar Kembang 22-24 Surabaya
Nilai Akhir PI/PKL : .....................

Surabaya, Februari 2018

Dosen Pembimbing PI/PKL,

Drs. Didiek Purwadi, M,Si

NIP 195602211985031002

Catatan:
(5 xNPI )  ( 2 xNLP)  (3xNUP)
Nilai Akhir (NA) PKL :
10
Keterangan:
NPI = Nilai praktek industri dari pembimbing industri.
NLP = Nilai laporan praktek industri dari pembimbing fakultas.
NUP = Nilai ujian seminar praktek industri dari pembimbing fakultas.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN KampusKetintang
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA T. +62.31.8280009
pes.501
F. +62.31.8299342
FAKULTAS TEKNIK www.ftunesa.ac.id
JURUSAN TEKNIK SIPIL
DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEMINAR PKL LEMBAR 7
SEMESTER GASAL TAHUN 2017/2018

Hari, Tanggal : Selasa, 20 Februari 2018 Waktu : 10.40 WIB – selesai

Nama Penyaji : Andik Parmanto NIM : 14050724021
Prodi : S1 Teknik Sipil 2014 No. Ujian : /UN38.5.4/TU/2018
Jurusan : Teknik Sipil
Judul :” Perencanaan perhitungan pelat dan balok pada pembangunan rumah sakit poli
paru Jetis Kab. Lamongan”

NO NIM NAMA TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Surabaya, Februarii 2018

Dosen Pembimbing PI/PKL,

Drs. Didiek Purwadi, M,Si

NIP 195602211985031002