STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny.SR

Tanggal lahir/Umur : 09Januari 1987/ 31 tahun

No Rekam Medik : 88xxxx

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Status pernikahan : Menikah

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : S1

Alamat : Jl.Cempaka no.4 RT 01/02 Kelurahan Jati Bening

Tanggal rawat: 24 Januari 2018 pukul 09:25 WIB

Diagnosis Sementara : Skizofrenia paranoid

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan :
 Autoanamnesa : Pada tanggal 28 dan 29 Januari 2018
 Alloanamnesa : pada tanggal 26 dan 27 Januari 2018

A. Keluhan Utama
Pasien dirumah sering marah-marah, menyiram dan memukul ayahnya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 24
Januari 2018 oleh suami dan ayahnya karena sebelumnya pasien marah-marah
dirumah. Pasien juga sempet mencelakai ayahnya dengan memukul wajah

1
ayahnya dan menyiramnya. Pasien melakukan hal tersebut karena pasien ingin
keluar dari rumah secara terus menerus namun tidak diizinkan. Pasien memang
sering pergi dari rumah untuk pergi ke pesantren At-Taqwa.

Autoanamnesis
Pasien tidak mengetahui mengapa pasien dibawa ke RSPAD Gatot
Soebroto. Pasien sebelumnya ingin pergi ke pesantren At-Taqwa, namun keluarga
pasien melarang untuk keluar tetapi pasien tetap ingin pergi. Keluarga pasien
mengajak pasien untuk keluar dan ternyata dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto di
IGD. Selama pasien di IGD pasien merasa tidak marah-marah dan tidak ngamuk
namun keluarga pasien melarang pasien untuk pergi kemanapun termasuk ke
masjid, saat pasien ingin ke masjid kakak ipar pasien menahan pasien dengan cara
mencekik. Pasien bercerita bahwa kakak ipar pasien sering melakukan kekerasan
terhadap pasien. Pasien juga merasa badannya lebam-lebam akibat dipukuli oleh
kakak ipar pasien. Pasien juga merasa mata dan hidungnya lebam, pasien bercerita
bahwa pasien ditonjok oleh bapaknya namun mata dan hidung pasien baik-baik
saja. Saat ini pasien meminta untuk tidak dipindahkan ke kamar yang pertama kali
pasien tempati di Pavilliun Amino, karena menurut pasien kamar tersebut adalah
kamar yang berasal dari kuburan kramat, saat pasien ingin dipindahkan lagi ke
kamar yang lama, pasien meminta pisau untuk bunuh diri, karena menurut pasien
lebih baik bunuh diri daripada menempati kamar kramat tersebut yang termasuk
dalam syiah. Pasien terkadang tidak ingin ditanya dan menutup diri, menurut
pasien setiap pasien ditanya mengenai kamar kramat tersebut pasien merasa ada
yang menghampirinya. Selama di rawat pasien seringkali mendengar suara orang
banyak sedang berbincang di luar kamarnya, namun ketika dilihat tidak ada
orangnya. Suara tersebut lebih sering terdengar malam hari dan masih suka
terdengar sampai malam sebelum wawancara (27 Januari 2018). Setiap ditanya
mengenai suara tersebut pasien tidak ingin menjawab.
Alloanamnesis
Menurut suami dan ayah pasien pada tanggal 26 dan 27 Januari 2018,
pasien pernah mengalami keluhan serupa seperti mengamuk pada saat SMA,

2
namun ayah pasien memutuskan untuk meruqyah pasien dengan memanggil ustad
karena dianggap kesurupan. Keluhan muncul setelah pasien mengikuti kegiatan
pendalaman agama dengan guru silatnya. Pasien sebelumnya mengikuti kursus
bela diri yaitu pencak silat dan menjuarai beberapa perlombaan. Pada ilmu bela
diri pencak silat terdapat ritual keagamaan untuk mendalami ilmu tersebut dan
pasien mengikutinya dengan niat agar dapat memiliki ilmu yang lebih dalam serta
indra keenam agar dapat membantu orang-orang yang sakit. Sejak saat itu pasien
memiliki keluhan serupa seperti suka mengamuk dirumah dengan membanting
barang. Keluhan tersebut hilang setelah sebulan berobat pada ustad, namun
seminggu setelah pasien membaik ibu pasien meninggal. Pasien yang awalnya
adalah pribadi yang tomboy berubah menjadi pribadi yang lebih diam.

Selama pasien kuliah setelah lulus dari SMA keluhan tersebut sudah tidak
muncul sama sekali, namun diketahui pasien adalah pribadi yang ambisius
sehingga apapun yang pasien inginkan harus tercapai. Pasien lulus dan menjadi
sarjana ekonomi tepat waktu dan pasien langsung bekerja disalah satu travel haji
yang dikelola oleh salah satu pesantren di bekasi. Di tempat kerjanya pasien
adalah orang yang cukup diandalkan dan tidak mempercayai pekerjaan pada
siapapun, pasien menganggap bahwa orang lain tidak mampu menyelesaikan apa
yang pasien kerjakan ditambah di tempat kerjanya rata-rata hanya lulusan D3 dan
SMA dan pasien sudah bekerja 7 tahun dikantor tersebut. Dua tahun terkahir
pasien cuti untuk melahirkan selama 3 bulan, saat masuk kembali direktur di
tempat kerjanya sudah ganti dengan yang baru dan memiliki cara kerja yang
berbeda. Direktur tersebut membagi kerja pasien dengan pegawai lain dan
membuat pasien merasa tidak diandalkan lagi ditempat kerjanya. Semenjak saat
itu dalam satu tahun terakhir pasien merasa orang-orang di tempat kerjanya tidak
menyukai pasien. Pasien meyakini bahwa rekan kerjanya selalu membicarakan
pasien mengenai ketidakmampuan pasien dalam bekerja. Pasien juga menjadi
mudah curiga terhadap tetangga dilingkungan rumahnya. Pasien pernah bercerita
bahwa ada yang ingin menyantet keluarga pasien dengan meletakan garam
disudut rumahnya. Pasien juga sering menyuruh suami pasien untuk tidak
melintasi jalan-jalan tertentu karena menurut pasien apabila suaminya melewati
jalan tersebut nanti akan terjadi musibah. Pasien menilai bahwa orang-orang
dilingkungan rumahnya tidak memiliki ilmu pengetahuan yang baik karena jarang
ada yang sarjana, sehingga pasien menganggap rendah tetangganya. Pasien juga
ingin mengganti ustadzah yang biasa memberikan tausiah dan memimpin
pengajian dilingkungan rumahnya dengan ustadzah dari pesantren yang biasa ia
datangi karena merasa ustadzah yang dirumahnya tidak bagus, namun tetangganya
tidak setuju.

Suami pasien bekerja di papua dan sudah bekerja selama 3 bulan terakhir,
setelah kembali dari papua pasien berkata bahwa sudah bercerai dan sudah bukan
menjadi suami pasien lagi, karena sudah tidak menyetubuhi pasien selama tiga

3
bulan tersebut sambil menunjukan buku nikah dan membacakan keterangan
bahwa apabila 7 bulan istri tidak disetubuhi oleh suami maka dianggap bercerai.
Pasien berkata pada suami bahwa pasien memiliki suami baru bernama Ilham,
pasien berkata bahwa Ilham terkadang muncul saat pasien sedang sendiri.
Keluhan pasien diperberat pada 4 hari terakhir dimana pasien tiba-tiba mengamuk
ingin pergi keluar ke pesantren At-Taqwa dibekasi untuk bertemu dengan
ustadzah yang biasa ia temui. Menurut keluarga pasien, pasien menjadi lebih aneh
setelah sering berkunjung ke pesantren tersebut seperti sering menyendiri dikamar
yang gelap, memilih gudang untuk tempat beristirahat dan berkata untuk
melakukan ritual agama. Pasien juga sempat melakukan ibadah shalat di kamar
mandi tanpa menggunakan bahawan mukena dan hanya menggunakan atasannya
saja, pasien juga sering berteriak “ La Nabi Ya Bada Raulullah”, keluarga pasien
menceritakan bahwa pasien suka berbicara ngelantur dan suka berubah topik
pembicaraan secara tiba-tiba. Seminggu sebelum pasien gaduh gelisah dan
berprilaku aneh, pasien diberhentikan untuk sementara waktu dari pekerjaannya
oleh direktur yang baru dikarenakan pasien membawa anaknya yang masih kecil
kekantor karena babby sitter yang biasa mengurusi anaknya sedang cuti karena
hamil. Pasien diberhentikan hingga pasien mendapatkan pengurus anaknya yang
baru, namun pasien merasa bahwa pasien sudah dipecat.

Pasien sempat diruqyah lagi dan diobati oleh ustadz yang dibawa oleh
bapaknya, namun tidak kunjung membaik. Ustadz tersebut berkata bahwa sudah
tidak ada jin yang ada dalam diri pasien dan mengusulkan untuk membawa pasien
kerumah sakit untuk berkonsultasi mengenai kejiwaannya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah mengalami hal serupa namun tidak dibawa berobat ke dokter.

Riwayat Medik Umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kejang sewaktu masih kecil dan
tidak ada riwayat rawat inap. Pasien melahirkan anaknya dengan persalinan
normal dan tidak ada penyakit yang menyertai saat hamil.

Riwayat Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

4
A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut ayah pasien, pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien
mengandung cukup bulan, persalinan normal. Riwayat kesehatan ibu baik selama
kehamilan. Kelainan saat kelahiran disangkal dan tidak terdapat masalah pada saat
persalinan.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien merupakaan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Mendapat ASI eksklusif
hingga usia 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangan pasien seperti anak lain
seusiannya. Tidak ada riwayat tumbuh kembang yang lambat. Pasien bisa berjalan
dan berbicara sebelum usia 1 tahun.

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien memiliki teman
yang cukup banyak dan suka bergaul dengan teman sebayanya. Tidak ada masalah
sosial yang timbul saat masa kanak-kanak. Pasien cukup baik dalam prestasi di
bidang akademik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien adalah pribadi yang
tomboy.

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Pubertas hingga Remaja)

Pasien menjalani masa kanak dan remaja sama dengan teman sebayanya.
Pasien mulai mengikuti kegiatan ilmu bela diri pencak silat sejak SMA dan
beberapa kali juara, hingga Nasional. Pasien mengalami gangguan serupa dengan
saat ini dan dikira kesurupan sehingga dipanggil ustad untuk di ruqyah. Pasien
sembuh setelah sebulan namun ibu pasien meninggal seminggu setelah pasien
sembuh. Pasien adalah pribadi yang tomboy, supel dan keras kepala, namun
semenjak ibunya meninggal pasien cenderung menjadi pendiam.

E. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari SD hingga SMA tanpa tinggal kelas. Pasien selalu
mendapatkan peringkat 10 besar di kelasnya. Pasien melanjutkan jenjang
pendidikan di STIE Indonesia di Rawamangun.

5
2. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien berasal dari keluarga beragama Islam. Menurut keluarga, pasien
cukup rajin mengikuti kegiatan beragama. Pasien sering mengikuti majelis taklim
dilingkungannya dan sering pergi ke pesantren untuk bertemu ustadzah.

3. Riwayat Aktivitas Sosial

Menurut suami pasien, hubungan pasien dengan keluarga cukup baik
begitu juga dengan hubungan pasien dengan antar tetangga di rumahnya. Saat ini
hubungan pasien dengan perawat dan tenaga medis di pavilion Amino baik namun
pasien masih merasa asing.

4. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki satu
kakak perempuan dan satu adik laki-laki. Ibu pasien meninggal saat pasien masih
SMA. Pasien memiliki hubungan dekat dengan ayahnya. Ayahnya sudah menikah
lagi dengan seorang perempuan dan tidak dikaruniai anak. Hubungan pasien
dengan kakaknya cukup baik namun setelah berkeluarga sudah tidak sedekat dulu
bahkan pasien suka ingin bercerita namun sang kakak terkadang tidak bisa untuk
bertemu, sedangkan dengan adiknya cukup baik namun tidak sedekat dengan sang
kakak. Ayah pasien saat pasien masih kecil suka dianggap anak laki-laki karena
ayahnya berharap saat masih dikandungan pasien adalah anak laki-laki. Ibu tiri
pasien tidak begitu menyukai pasien beserta keluarganya, dan hanaya baik saat
didepan ayahnya saja.. Saat ini pasien tinggal dengan suami dan satu orang
anaknya yang berjenis kelamin laki-laki. Hubungan pasien dengan suami baik,
namun setelah suami pasien bekerja di papua pasien merasa sudah bercerai. Anak
pasien saat ini masih berusia 2 tahun, pasien sangat menyayangi anaknya namun
saat ini pasien menganggap bahwa dia bukan anaknya lagi.
GENOGRAM
Keluarga pasien

6
Keterangan :
: Perempuan , : laki-laki , : satu rumah
: pasien, : meninggal, : Ibu Tiri

5. Riwayat pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.

6. Riwayat Pernikahan dan Psikoseksual

Pasien sudah menikah 4 tahun lalu, dan dikaruniai 1 orang anak. Rumah
tangga saat ini masih utuh, namun pasien merasa sudah bercerai karena sudah
tidak disetubuhi selama 3 bulan sedangkan suaminya tidak pernah menceraikan
pasien dan tidak ingin bercerai.

7. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anaknnya. Pasien saat ini tidak
bekerja sementara hingga mendapatkan pengasuh anak yang baru. Tetangga
dilingkungan rumahnya banyak yang membantu pasien dan mengerti kondisi
pasien karena pasien dikenal sebagai orang yang suka berkomunikasi di
lingkungan rumahnya. Rumah pasien dan keluarganya juga berdekatan

8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mengetahui keberadaannya saat ini yaitu di RSPAD Gatot
Soebroto. Pasien tidak menyadari bahwa pasien sakit dan pasien ingin segera
pulang karena pasien merasa sehat.

9. Persepsi Keluarga Terhadap Pasien

Keluarga pasien saat ini mengetahui bahwa pasien menderita gangguan
jiwa dan butuh pengobatan.

7
10. Harapan
Pasien berharap dapat segera pulang dan bekerja.

IV. STATUS MENTAL (28 Januari 2018)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien wanita berusia 31 tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi badan
160 cm kulit sawo matang, rambut pendek ikal berwarna hitam. Penampilan
terlihat cukup dapat merawat diri. Saat diwawancara pasien menggunakan baju
lengan panjang dan kerudung

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Psikomotor pada pasien cukup tenang, tidak terdapat kelainan psikomotor.
Perilaku pasien cenderung tidak stabil dan berubah. Pasien terlihat gelisah dan
kooperatif.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, sopan dan pasien tidak berbicara kasar selama
proses wawancara berlangsung.

B. Alam Perasaan (Emosi)

Mood : Irritable
Afek : Luas
Keserasian : Serasi antara efek dan mood, yang dibicarakan dan pergerakan
sesuai dengan bahasa tubuh.

C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi Auditorik : Ada, mendengar suara orang berbincang saat
malam hari.
- Halusinasi Visual : Ada, pasien melihat sosok “Ilham” berkali-kali.
- Ilusi : Tidak ada

8
- Derealisasi : Tidak ada
- Deporsonalisasi : Tidak ada

D. Pembicaraan
Cara berbicara pasien spontan, volume suara sedang,, tidak ada gangguan
bicara. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan pasien menjawab sesuai dengan
yang diajukan pewawancara.

E. Pikiran
- Arus Pikir : koheren, dapat dimengerti
- Isi Pikir : pasien memiliki waham rujukan, pasien yakin bahwa tetangganya
ingin mengguna-guna pasien dan menabur garam dirumah pasien. pasien juga
menyuruh suami pasien untuk tidak melintasi jalan-jalan tertentu karena
menurut pasien apabila suaminya melewati jalan tersebut nanti akan terjadi
musibah, pasien juga yakin bahwa kamar yang pertama digunakan di pavilion
Amino adalah kamar kramat.

F. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)

1. Kesadaran
Compos Mentis, GCS 15

2. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa pasien sedang di rawat di RSPAD
Gatot Soebroto.
 Orang : Baik, pasien ingat identitas dirinya dan nama keluarganya serta
dapat mengenali dokter pemeriksa, perawat dan pasien lain di Pavilium
Amino.

3. Ingatan

9
  Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan
sekolahnya.
 Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang membawa
pasien berobat.
 Jangka Pendek : Baik, pasien mengingat kapan pasien mandi dan makan
terakhir kali.
 Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi dan perhatian pasien cukup baik, saat dilakukan pemeriksaan
berhitung 100-7, pasien hanya mampu menyelesaikan sampai hitungan 65 (yakni
100-7 dilakukan sebanyak lima kali) selanjutnya pasien enggan menjawab.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis nama pasien dengan lancar dengan
menggunakan tangan sebelah kanan.

6. Kemampuan Visuo-Spasial
Pasien mampu menggambar kubus dalam bentuk ka’bah

10
7. Pikiran Abstrak
Baik. Pasien mengerti pribahasa ada udang dibalik batu.

8. Inteligensi dan Daya Informasi

Pasien mengetahui nama gubernur dan wakil gubernur Jakarta saat ini.

G. Pengendalian Impuls
Pada saat wawancara pasien kooperatif dan tenang namun terkadang
pasien tiba-tiba diam.

H. Daya Nilai dan Tilikan

- Daya Nilai Sosial : Pasien sopan terhadap tenaga medis yang bekerja di Pav
Amino RSPAD Gatot Soebroto.
- Penilaian Realita : RTA terganggu, pasien memiliki waham rujukan.
- Tilikan : Derajat 1, pasien tidak menyadari dirinya sakit.

I. Tingkat Kepercayaan
Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa pasien kurang
dapat dipercaya, karena keterangan pasien berbeda dengan keterangan dari
keluarga.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSA LEBIH LANJUT

1. Pemeriksaan Generalis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Status Gizi :
- Berat Badan : 45 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- Indeks Massa Tubuh (BMI) : 17.58
d. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 111/65 mmHg

11
 - Nadi : 81 kali/menit, regular
- Nafas : 18 kali/menit
- Suhu : 36,5oC
e. Kulit : Sawo matang
f. Kepala : Normocephal
g. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
h. Leher : KGB membesar -/-
i. Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing atau ronkhi
J. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur atau gallop
k. Abdomen :Bising usus normal, hepar/lien tidak teraba membesar
l. Ekstremitas :Akral hangat

2. Status Neurologis
a. GCS : 15(E4M6V5)
b. Tanda rangsang meningeal : negatif
c. Tanda rasa ekstrapiramidal : negatif
d. Motorik : 5/5/5/5
e. Sensorik : baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Identitas Pasien :
Pasien adalah perempuan berusia 31 tahun dengan status menikah
2. Riwayat Psikiatri :
Pasien dibawa ke RS karena marah-marah dan memukul ayahnya sebelum
masuk rumah sakit. Pasien marah karena tidak diizinkan keluar rumah untuk ke
pesantren At-Taqwa. Satu minggu sebelum gejala pasien diminta cuti dari
pekerjaan sampai menemukan pengasuh baru untuk anaknya.
Pasien pernah memiliki gejala yang sama saat SMA, namun tidak dibawa
berobat ke dokter. Pasien kembali normal setelah 30 hari, pengobatan yang
dilakukan hanya ruqyah.
3. Status Mental :
Berdasarkan pemeriksaan status mental, penampilan pasien sesuai dengan
usianya yakni 31 tahun, tampak cukup merawat diri. Pasien kooperatif saat

12
 diajak bicara. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, mood irritable, afek
luas dan serasi. Isi pikir pasien berupa waham rujukan, Orientasi baik, tilikan
derajat 1 dan daya nilai realita terganggu.
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Gangguan persepsi dan pikiran yang terdapat pada pasien cukup
bermakna secara khas dan menggambarkan adanya gejala penderitaan
(distress) atau hendaya (disability/impairment) dalam fungsi psikososial
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa
berdasarkan PPDGJ III.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah
menderita sakit yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak. Dari
hasil pemeriksaan fisik umum dan neurologis juga tidak ditemukan
kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak, sehingga
gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan
Pada riwayat penggunaan NAPZA pada pasien ini tidak ada,
sehingga dapat disingkirkan gangguan mental dan perilaku akibat zat
penggunaan zat psikoaktif (F10-F19).
Hasil anamnesa didapatkan gejala psikotik yang sudah berlangsung
lama atau lebih dari 1 bulan, seperti halusinasi auditori dan halusinasi
visual. Gejala psikotik lainnya yaitu waham rujukan yang juga menyertai
gejala utama pasien (gangguan alam perasaan). Menurut PPDGJ-III, gejala
diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia (F20) karena
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat paling sedikit
satu gejala yang khas atau dua gejala yang kurang khas. Tipe skizofrenia
pada pasien adalah skizofrenia paranoid episodik berkelanjutan (F20.x0)
karena selain memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, terdapat
kriteria tambahan dari Skizofrenia Paranoid yaitu halusinasi dan
wahamnya cukup menonjol.
Aksis II

13
 Belum bisa diagnosa untuk aksis II karena tidak ditemukan
gangguan kepribadian pada pasien. Namun pada pasien ini cenderung
menyimpan kecurigaan berlebih terhadap orang sekitarnya.

Aksis III
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada
pasien.
Aksis IV
Masalah pekerjaan, karena pasien diminta untuk berhenti
sementara hingga mendapat pengasuh anak yang baru.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assesment of functioning (GAF) menurut PPDGJ III pada aksis V
didapatkan GAF scale adalah 51-60, yaitu gejala sedang atau disabilitas
sedang dalam fungsi sosial atau okupasional.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

A. F32.1 Episode Depresi Sedang
Gejala Utama
 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit) dan menurunya
aktifitas
Gejala lainnya :
 Konsentrasi dan perhatian kurang
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
 Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
 Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
 Tidur terganggua
 Nafsu makan berkurang

14
Pedoman diagnostic
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 gejala dari 3 gejala utama depresi
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dan gejala lainnya
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekitar minimum 2 minggu
 Menghadapi kesulitan untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan dan
urusan rumah tangga.
B. F0 Gangguan Mental Organik
Gambaran Utama
 Gangguan fungsi kognitif : missal, daya ingat, daya piker, daya
belajar
 Gangguan sensorium : gangguan kesadaran, gangguan atensi
 Sindrom manifestasi yang menonjol dalam bidang : persepsi
(halusinasi), isi pikiran (waham/delusi), suasana perasaan dan emosi
(depresi, gembira, cemas).
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.x0 Skizofrenia paranoid episodik berkelanjutan
Aksis II : Belum bisa ditentukan
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah pekerjaan
Aksis V : GAF scale 60-51

X. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik: Tidak ada
 Psikologi :
Mood : Irritable
Afek : Luas
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan halusinasi visual
Arus pikir : Koheren, logis, sedikit, ragu, jawaban sesuai.
Isi pikir : Waham rujukan
RTA : Terganggu
Tilikan : Derajat 1

15
  Lingkungan dan sosioekonomi
Adanya masalah dengan pekerjaan, pasien merasa diberhentikan dari
pekerjaannya

XI. PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka : Risperidone 2x2 mg,, Clozapine 1x25 mg
b. Psikoterapi :
1. Kepada pasien :
Psikoterapi suportif: Sebagai bentuk alternative yang membantu untuk
pasien agar dapat menyesuaikan dengan mudah permasalahan yang
dihadapi, dan mendapat kenyaman hidup dalam keadaan yang memiliki
gangguan pada psikisnya. Tujuan terapi adalah untuk membantu pasien
dalam melakukan menilai realistik.
Psikoedukasi: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai kepatuhan
dan kemandirian dalam minum obat, perilaku sehat, dan mengkonsumsi
makanan minuman bergizi.
2. Kepada keluarga:
Menjelaskan keadaan pasien secara keseluruhan sehingga keluarga dapat
membina dan menerima keadaan pasien saat ini. Memberikan edukasi
mengenai pentingnya pemberian obat yang teratur sehingga dapat
mengurangi gejala serangan yang dapat terjadi pada pasien.

XII. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : ad bonam
2. Quo ad functionam : Dubia ad malam
3. Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal yang memperberat prognosis:

- Pasien tidak mempercayai keluarga pasien dan pasien merasa keluarga
pasien jahat
- Pasien tidak merasa sakit, sehingga pasien merasa tidak butuh obat
Hal yang memperingan prognosis:
- Support system cukup baik

16
 - Tidak ditemukan ide atau rencana untuk bunuh diri
- Tidak ditemukan riwayat dalam keluarga yang menderita gangguan jiwa

XIII. Diskusi
Diagnosis
Berdasarkan urutan hirarki diagnosis multiaksial, diagnosis skizofrenia
didapat apabila kita dapat menghilangkan penyebab gangguan mental organik
dan gangguan mental akibat zat psikoaktif. Pada pasien ini dapat disingkirkan
yaitu dari anamnesis bahwa pasien tidak memiliki penyakit dasar seperti
riwayat trauma, riwayat kejang, epilepsi, atau infeksi otak, yang dapat
menyebabkan adanya disfungsi otak pada kepalanya. Pasien tidak dalam
mengkonsumsi zat-zat psikoaktif dalam waktu dekat ini yang dapat
menjadikan etiologi dari gangguan jiwa pasien.Kriteria diagnosis Skizofrenia
menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di
Indonesia yang ke-III adalah sebagai berikut:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):
a) “thought eco” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya
sama tapi kualitasnya berbeda.
“thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar
masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
“thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain atau umum mengetahuinya;
b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau
“delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar
“delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” secara jelas

17
 merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau
penginderaan khusus);
“delusion perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;
c) Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap
perilaku pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
pasien
d) Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di
atas manusia biasa.
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja apabila disertai baik
oleh waham yang mengembang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
yang menetap, atau yang terjadi setiap hari selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan terus menerus;
b) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan, yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh delisah, posisi tubuh tertentu
atau fleksibikitas cerea, negativism, mutisme dan stupor;
d) Gejala-gejala “negative”, sepeti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan diri dari social dan
menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut
tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

18
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal).
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan
penarikan diri secara sosial.
Pasien memenuhi kriteria Skizofrenia (F20) dari PPDGJ III yaitu
adanya waham rujukan dan halusinasi auditorik. Hal – hal yang didapatkan
dalam anamnesis dan pemeriksaan pada pasien ini yaitu :
1. Gangguan isi pikir berupa :Waham rujukan(menganggap tetangganya
mengguna-guna pasien dan keluarganya)
2. Persepsi : Halusinasi auditori (suara orang berbincang padamalam hari di
depan kamar rawatnya)
Waham rujukan yang dimiliki pasien ini sudah terjadi sejak 1 tahun terakhir.
Halusinasi auditori masih perlu digali awal mulanya.
Kriteria diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III diantaranya
adalah sebagai berikut :
 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan waham harus menonjol :
o Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditori tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tapi jarang menonjol
o Waham berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau
delusion of passivity dan keyakinan dikejar kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.

19
 - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaran serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.
Berdasarkan gangguan yang dimiliki pasien maka dapat diambil diagnosis
aksis 1 berupa Skizofrenia Paranoid(F20.0) karena telah ditemukan gangguan
waham dan halusinasi yang menonjol diantaranya waham rujukan, halusinasi
auditori, dan halusinasi visual.
Belum ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ditemukan kelainan
fisiologis pada riwayat penyakit pasien dan dari hasil pemeriksaan fisik sehingga
belum didapatkan diagnosis pada aksis II.
Pada aksis III pasien tidak ditemukan kelainan.
Pada aksis IV didapatkan adanya masalah pekerjaan.
Aksis V didasarkan pada penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan
skala Global assessment of functioning (GAF), menurut PPDGJ III didapatkan
GAF recent saat pasien dirawat (dinilai pada tanggal 28/01/2018) adalah rentang
51-60 gejala sedang dengan disabilitas sedang.
Terapi
Penatalaksanaan psikofarmaka pada pasien ini adalah pemberian obat
antipsikotik. Obat antipsikotik yang diberikan pada pasien ini berupa Risperidone
2x2 mg, Clozapine 1x25 mg. Risperidone merupakan antipsikosis atipikal.
Mekanisme kerja obat antipsikosis atipikal adalah sebagai antagonis dopamine D2
dan serotonin, pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem
limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist) sehingga
obat ini efektif untuk mengatasi gejala positif maupun negative pada pasien
psikosis. Pada pasien ini diberikan antipsikotik atipikal dibandingkan dengan yang
tipikal dikarenakan efek samping dalam penurunan fungsi kognitif antipsikotik
atipikal lebih sedikit dibanding antipsikotik tipikal pada usia produktif. Obat
selanjutnya yakni, clozapine. Clozapine adalah obat antipsikotik atipikal yang
merupakan derivat dari dibenzodiazepin dengan aktifitas antagonis terhadap
reseptor serotonin tipe 2 (5HT2) dan pada reseptor dopamine tipe 2 (D2).
Aktivitas antipsikotik ini melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan
dopamin, antipsikotif atipikal efektif dalam mengobati gejala positif dan negatif
dari skizofrenia seperti menarik diri dan hendaya kognitif. Pada pasien ini

20
clozapine digunakan untuk mengambil efek sedasinya sehingga digunakan dosis
yang sedikit. Efek samping dari obat antipiskosis berupa:
a. Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa ngantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja
psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun)
b. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering,
kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung)
c. Gangguan ekstrapiramidal (dystonia akut, akathisia, sindrom Parkinson :
tremor, bradikinesia, rigiditas)
d. Gangguan endokrin (amenorrhea, gynaecomastia), metabolic (jaundice),
hematologic (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.
Prognosis
- Quo ad vitam :
Ad bonam, dikarenakan gangguan jiwa yang dialami pasien tidak sampai
bermanifestasi ke kehidupan pasien sampai mengarah kepada kematian. Pada
pasien sendiri tidak ditemukan adanya keinginan untuk bunuh diri ataupun
riwayat menyakiti diri sendiri.
- Quo ad fungsionam:
Dubia ad malam, karena pasien cenderung untuk mengalami kekambuhan, hal
tersebut dapat menurunkan fungsi kerja tubuh dalam melakukan aktifitas dan
kegiatan sehari-hari
- Quo ad sanationam :
Dubia ad malam, karena pasien akan bergantung dengan obat dan belum
diketahui kapan tercapai efek terapeutik hingga pasien dinyatakan sembuh.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi, 2013. Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III

dan DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atma Jaya : Jakarta.
2. Maslim, Rusdi, 2014. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika
Atmajaya: Jakarta.
3. Sadock BJ, Sadock VA, 2010, Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri
Klinis Edisi Kedua. EGC : Jakarta.
4. Safitri A, 2006. Obat antipsikosis. Neal MJ. Medical pharmacology at a
glance. Penerbit Erlangga; Jakarta.

22