Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Intan Diastri Pujaningrum


2. NIM : K2515041
3. Program Studi : Pendidikan Teknik Mesin
4. Semester : VI
5. Alamat : RT 001/005, Sanggrahan, Ngrambe, Ngawi, Jawa Timur.
6. No. Telp. / HP : 081332194835

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan
instansi baik negeri maupun swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan
Keringanan UKT Semester Ganjil 2018.

Mengetahui : Yang menyatakan,


Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Dr. Sapta Kunta Purnama, M.Pd Intan Diastri Pujaningrum


NIP. 196803231993031012 NIM. K2515041

Anda mungkin juga menyukai