Lampiran 1

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/ Ibu...........

Di

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKES Karya Kesehatan Kendari, maka saya :

Nama : Sutriyani

NIM : S.0016.P2.010

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu

Bayi dalam Pemberian Imunisasi Lengkap di Kelurahan Watulondo Puskesmas Puwatu Kota

Kendari Tahun 2018”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kendala-kendala yang

dialami ibu dalam pemberian imunisasi lengkap pada bayinya. Pada proses penelitian ini ibu

akan diberikan pertanyaan yang harus ibu jawab sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Identitas dan informasi yang berkaitan dengan ibu dirahasiakan oleh peneliti.

Untuk kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untu berkenan

menjadi subjek penelitian (dijadikan sampel). Atas partisipasi dan dukungannya

disampaikan terima kasih.

Kendari, 2018

Hormat Saya,

SUTRIYANI
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dalam penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan Sikap Ibu Bayi dalam

Pemberian Imunisasi Lengkap di Kelurahan Watulondo Puskesmas Puwatu Kota Kendari

Tahun 2018”, dengan saya bersedia berperan serta sebagai partisipan. Dan saya telah

mengetahui maksud dan tujuan dari penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari peneliti

yang disampaikan kepada saya.

Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun,

saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Kendari, 2018

Peneliti Responden

SUTRIYANI (..................................)

\
Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU BAYI DALAM PEMBERIAN

IMUNISASI LENGKAP DI KELURAHAN WATULONDO PUSKESMAS
PUWATU KOTA KENDARI TAHUN 2018

A. Identitas Responden
1. Nama (Inisial) : ...............
2. Umur : ................ Tahun
3. Pendidikan terakhir : ................
4. Pekerjaan : ................
5. Nama anak :.................
6. Umur :................. Bulan
B. Petunjuk Pengisian Pertanyaan
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda dengan memberi tanda ceklis
(√) pada kolom jawaban yang disediakan!
C. Kuisioner Pengetahuan
1. Apakah yang dimaksud dengan imunisasi?
a. Adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan pada tubuh bayi terhadap
penyakit
b. Adalah suatu cara untuk meberikan bayi penyakit
c. Adalah suatu cara yang yang menjadikan anak pintar
2. Apakah tujuan dari pemberian imunisasi?
a. Supaya anak lebih pintar
b. Untuk mencegah dari penyakit menular
c. Supaya anak terhindar dari demam
3. Apa akibatnya jika bayi tidak diberikan imunisasi secara lengkap?
a. Bayi akan mudah terkena penyakit
b. Biasa-biasa saja
c. Bayi akan kebal dari berbagai penyakit
4. Sejak umur berapa bayi boleh di imunisasi?
a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur > 1 tahun
c. 2 tahun
5. Apa jenis imunisasi yang harus diberikan kepada bayi baru lahir?
a. HB 0
b. Campak
c. Polio
6. Jenis imunisasi apa saja yang harus diberikan kepada bayi kurang dari satu tahun?
 a. DPT, BCG, Polio
b. Hepatitis B, Campak
c. TT
7. Imunisasi apa yang diberikan untuk mencegah penyakit Hepatitis B?
a. Hepatitis B
b. BCG
c. Polio
8. Imunisasi campak diberikan untuk mencegah penyakit apa?
a. DPT
b. Campak
c. Polio
9. Berapa kali bayi harus diberi imunisasi campak?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
10. Penyakit tuberculosis dapat dicegah dengan memberikan imunisasi ?
a. BCG
b. Campak
c. Polio
11. Berapa kali bayi diberi imunisasi BCG?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
12. Imunisasi DPT untuk mencegah penyakit apa?
a. Tipus
b. Difteri, tetanus, pertusis
c. Polio
13. Berapa kali bayi diberi imunisasi DPT?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
14. Imunisasi polio untuk mencegah penyakit apa?
a. TBC
b. Tipus
c. Polio
15. Berapa kali bayi diberi imunisasi polio?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Sumber : Sulu (2012)
D. Kuisioner Sikap

No Pertanyaan Jawaban
SS S KS TS STS
1 Imunisasi diberikan kepada bayi agar bayi terhindar
dari penyakit
2 Pendidikan kesehatan tentang imunisasi jika
diberikan oleh petugas kesehatan menambah ilmu
pengetahuan bagi ibu
3 Imunisasi DPT penting bagi bayi dan perlu
melengkapinya sesuai waktu yang ditentukan
4 Pemberian imunisasi dasar berulang (seperti DPT I &
II) diberikan agar kekebalan tubuh anak tetap
terlindungi
 5 Efek samping imunisasi sangat membahayakan bayi
saya
6 enyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi adalah
penyakit yang kurang berbahaya
7 Mengingat bahaya penyakit yang ditimbulkan, maka
melakukan imunisasi bayi merupakan langkah yang
tepat
8 Bayi tidak imunisasi akan memiliki kekebalan tubuh
yang lemah terhadap penyakit
9 Peran ibu dan keluarga sangat penting untuk
mencegah penyakit pada anak dengan
memberikannya imunisasi
10 Imunisasi dasar yang diwajibkan pemerintah adalah
BCG, DPT, Campak, Polio, dan Hepatitis B

Sumber : Ardinata (2014)

Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
KS : Kurang setuju
TS : Tidak setuju

STS : Sangat tidak setuju

Berilah tanda (√) pada kolom umur sesuai dengan kunjungan imunisasi yang dilakukan saat ini

Tanggal lahir:......../...../........ Nama Anak:.................... Nama orang Tua:..............

 Umur (bulan) Keterangan
No Imunisasi Tidak
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Lengkap
Lengkap

1 HB-0

2 BCG

3 Polio 1

4 DPT/HB-1

5 Polio 2

6 DPT/HB-2

7 Polio 3

8 DPT/HB-3

9 Polio 4

10 Campak
E. Pemberian Imunisasi Lengkap

Sumber : Buku KIA Depkes RI (2011)