Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam : dr. Daniar Sukmawati

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama Faskes : Puskesmas Arosbaya

Menyatakan bahwa pada tahun 2016 tidak ada klaim susulan untuk pelayanan
RITP/Persalinan/

Ambulan/GDA/IVA * Yang di tagihkan pada BPJS Kesehatan.

Arosbaya , 30 September 2016

KEPALA PUSKESMAS Arosbaya

dr. DANIAR SUKMAWATI

NIP. 197808234 200604 2 018