BAB VII

7.1.1

 SK KapustentangKebijakanPelayananKlinis (pendaftaran, pemulangan, danrujukan)

 SOP
1. Mengisibuku register pasien
2. Pembuatan Family Folder
3. PenomoranRekamMedis
4. LoketPendaftaran
5. MembuatKartuBerobat
6. MenataRekamMedis
7. MenilaiKepuasanPelanggan
8. IdentifikasiPasien

 Dokumen
1. Form SurveiPasien (kepuasanpelanggan)
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi mengenai alur pendaftaran (ep3)
3. Buktipelaksanaanpertemuanpembahasanhasil surveyedan complain pelanggan.
4. Bagan Alur ePendaftaran
5. Leaflet
6. Poster

7.1.2

 SK KapustentangJenispelayanan yang terdapat di puskesmas

 SOP
1. Penyampaianinformasipadapasien

 Dokumen
1. MEDIA INFORMASI (JadwalPelayananLoket, Informasipelayanan yang ada di puskesmas,
Retribusipelayanankesehatanpadapuskesmasdan lab kesehatandaerah)
2. Hasil evaluasiterhadappenyampaianinformasi di tempatpendaftaran
3. Brosur, leaflet, poster tentangsarana pelayanan antaralain :tarif, jenispelayanan,
rujukan, ketersediaantempattiduruntukpuskesmas.
4. Persyaratanpendaftaranpasien
5. Informasitentangfasilitasrujukan, MOU dg tempatrujukan
6. Informasitentangbentukkerjasama dg fasilitasrujukan lain (daftar
alamatrumahsakitrujukan)

7.1.3
  SK KAPUStentangHakdankewajibanPasien
 SOP
1. Hakdankewajibanpetugas
2. Penyampaianhakdankewajibanpasien
3. Loketpendaftaran
4. Koordinasidankomunikasipendaftarandengan unit terkait
 DOKUMEN
1. Media informasitentanghakdankewajibanpasien
2. Standarkompetensipetugaspendaftaran
3. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas (ep2)

7.1.4

 SK
 SOP
1. Alurpelayananpasien
2.
 DOKUMEN
1. BAGAN ALUR pelayanan
2. Brosur, papanpengumumantentangjenisdanjadwalpelayanan
3. MOU dengantempatrujukan
4. Bukti sosialisasi alur pelayanan kepada petugas (ep1)

7.1.5

 SK KAPUS tentangKEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA, KEBIASAAN DAN HAMBATAN

LAIN DALAM PELAYANAN UPTD PUSKESMAS PANAGUAN
 SOP
1. Keluhanpasiendanpetugas
2. Memberikanangketuntukmengidentifikasihambatan
3. Pengadaanrapatuntukmengidentifikasihambatanterkaitbahasadanbudaya
4. Rencanatindaklanjutuntukmengatasihambatandalampelayananpuskesmaspanaguan
 Dokumen

7.2.1

 SKtentangPersyaratanKompetensipemberipelayananklinis

 SOP
1. Kajian Awalklinis
2. Vital sign (Tensidarah, nadi, RR)
3. UGD
4. KIA
5. POLI UMUM
6. Asuhankeperawatan
 7. PenyakitLansia
8. MTBS
9. Remaja
10. SDIDTK
11. PoliGigi
12. Pemberianimunisasi

 DOKUMEN
1. PersyaratanKompetensipemberipelayananklinis
2. Pola Ketenagaanpemberipelayananklinis

7.2.2

 SK Kapustentangisirekammedis
 SOP
1. Kajian awal yang memuatinformasiapasaja yang harusdiperolehselama proses
pengkajian
2. Pemgkajianawal
 Dokumen

7.2.3

 SK
 SOP
1. TRIASE
2. Rujukanpasien emergency
 DOKUMEN
1. BuktiPelatihanpenangananpasiengawatdarurat (undangan, daftar hadir,
fotodokumentasipadawaktu acara)
2. Sertifikatkompetensipetugas yang melayani di ugd

7.3.1

 SK tentangpembentukantiminterprofesi
 SOP
1. Pembentukan team interprofesi
2. Pendelegasianwewenang
  Dokumen
1. Standarkompetensipetugaskesehatan
2. Pola ketenagaanNakes
3. Lampiran pendelegasianwewenang
4. Lampiran sertifikatNakes

7.3.2

 SKtentangpemeliharaansaranadanperalatan.
SK tentangmenjaminkeamananperalatan yang digunakan (tidakboleh reuse peralatan yang
disposable)

 SOP

1. Pemeliharaanperalatan
2. Sterilisasiperalatan
3. Pemeliharaansarana

 Dokumen
1. KartuInventarisRuangan
2. KartuInventarisBarang
3. Permenkes 75 th 2014 ttginventarisruangan (dokumeneksternal)
4. Jadwalpemeliharaanalat
5. JadwalKalibrasi
6. Buktipelaksanaanpemeliharaanalatdankalibrasi
7. Buktipelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
8. Buktipengecekanperalatan yang telah di sterilisasi
9. Bukti monitoring penggunaanperalatan disposable

7.4.1

 SK tentang penyusunan rencana layanan (EP1)

 SOP
1. Penyusunan rencana layanan medis (EP1)
2. Audit klinis (ep 3)
 Dokumen
1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis dan layanan terpadu (EP2)
2. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/ rencana asuhan (Bukti audit
klinis) (EP3)
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi / audit klinis (EP4)
4. Bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut (EP5)
7.4.2

 SK tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih nakes (ep4)
 SOP
1. Keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan (ep1)
 Dokumen
1. Bukti SOAP pada rekam medis (ep2)
2. Bukti kajian kebutuhan biopsikosocial dan tata nilai dalam rekam medis (ep 3)

7.4.3

 SK
 SOP
1. Layanan terpadu (ep1)
2. PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN (ep5)
3. Pendidikan / penyuluhan pada pasien (ep7)
 DOKUMEN
1. Bukti dokumentasi SOAP (ep 2, 6)
2. Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis (ep7)

7.4.4

 SK
 SOP
1. Informed consent (ep1,3)
2. Evaluasi informed consent (ep 5)
 DOKUMEN
1. Formulir informed consent (ep2)
2. Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (ep5)
3. Pelaksanaan informed consent di dokumentasi kan/ foto (ep 4)

7.5.1

 SK
 SOP
1. Rujukan pasien (eksternal/internal) (ep1,2)
2. Persiapan pasien / keluarga untuk rujukan (ep3)

 DOKUMEN
1. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan (ep4)

7.5.2

 SK
  SOP
 DOKUMEN
1. Bukti catatan rujukan dalam rekam medis (alas an rujukan, sarana tujuan rujukan, kapan
rujukan) (ep2)
2. MOU dengan fasilitas rujukan (ep3)

7.5.3

 SK tentang aturan isi resume klinis (ep4)

 SOP
 DOKUMEN
1. Bukti Resume Klinis pasien rujukan (ep1)
2. Resume harus berisi tentang kondisi pasien, procedure dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien (ep 2,3)

7.5.4

 SK tentang monitoring kondisi pada pasien yang dirujuk (ep1)

SK tentang persyaratan kompetensi untuk petugas yang mendampingi selama proses rujukan
(ep2)
 SOP
 DOKUMEN

Bukti monitoring pasien rujukan pada rekam medis (ep1)

Bukti monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten (ep2)

7.6.1

 SK
 SOP
 DOKUMEN
1. Panduan Praktik Klinis (Ep 1)
2. Acuan yang digunakan untuk membuat PPK maupun SOP (ep2)
3. Bukti pelaksanaan audit (ep3)
4. Bukti dokumentasi SOAP (ep 5)
5. Bukti pelaksanaan informed consent (ep 8)

7.6.2

 SK tentang penanganan pasien gawat darurat (ep2)

SK tentang penanganan pasien beresiko tinggi (ep3)
SK tentang kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien beresiko tinggi (ep5)
 SOP
1. Penanganan pasien gawat darurat (ep2)
 2. Penanganan pasien beresiko tinggi (ep3)
3. kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien beresiko tinggi (ep5)
 DOKUMEN
1. Daftar-daftar kasus gawat darurat/beresiko yang biasa ditangani (ep1)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus gawat darurat dan beresiko
tinggi (Ep1)
3. Bukti PKS (PERJANJIAN KERJASAMA) dengan sarana kesehatan lain (ep4)

7.6.3

 SK tentang pemberian obat/cairan intravena (ep1)

 SOP
1. Pemberian obat/cairan intravena (ep1)
 DOKUMEN

7.6.4

 SK tentang indicator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (ep1 / bs jadi satu dg SK
indicator kerja)
 SOP
 DOKUMEN
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indicator yang di tetapkan (ep2)
2. Bukti data hasil pengumpulan indicator (ep3)
3. Bukti analisis tehradap indicator yang di kumpulkan (ep4)
4. Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis (ep5)

7.6.5

 SK tentang identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (ep1)

SK tentang analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (ep2)
 SOP
1. Identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (ep1)
2. Analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (ep2)
 DOKUMEN
1. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ep3)
2. Bukti dokumentasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan (ep4)

7.6.6

 SK tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu (ep1)
 SK tentang pelayanan klinis (ep2)
 SOP
1. Layanan klinis yang memuat jika terjadi pengulangan pemriksaan penunjang diagnostic,
tindakan atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib member tahu kepada dokter yang
bersangkutan (ep1)
2. Layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan (ep2)
 DOKUMEN

7.6.7

 SK tentang penolakan / tidak melanjutkan pengobatan (ep1)

 SOP
1. Penolakan / tidak melanjutkan pengobatan (ep1)
 DOKUMEN
 1. FORM penyampaian informasi jika menolak/tidak melanjutkan pengobatan (ep1)
2. FORM yang sudah terisi
3. Bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan (ep2)

7.7.1

 SK tentang jenis2 anastesi dan sedasi yang dilakukan di puskesmas (ep3)

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan untuk melakukan sedasi (ep3)
 SOP
1. Pemberian anastesi local (ep3)
2. Tentang Sedasi (ep3)
3. Pemberian anastesi infiltrasi (ep3) (drg)
 DOKUMEN
1. Bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten (ep3)
2. Bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis (ep4)
3. Bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anastesi/sedasi dan tehnis
anastesi/sedasi yang dilakukan (ep5)

7.7.2

 SK tentang jenis jenis pembedahan yang dapat dilakukan di puskesmas

 SOP
1. Pembedahan (veruka/ekstraksi gigi/jahit luka/ekstraksi kuku/sirkumsisi dsb)(ep5)
 DOKUMEN
1. Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (ep1)
2. Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah (ep2)
 3. Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternative kepada pasien/keluarga (ep3)
4. Bukti inform consent pada kasus pembedahan (ep4)
5. Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi (ep6)
6. Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan (ep7)

7.8.1

 SK tentang pemberian penyuluhan dan Pendidikan pasien (ep1)

 SOP
1. Pemberian penyuluhan dan pendidikan pasien (ep1)
 DOKUMEN
1. Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan / pendidikan pasien/keluarga
(ep1)
2. Panduan yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien (ep3)
3. Lengkapi rekam medis dengan catatan pemahaman terhadap apa yang disampaikan (ep4)

7.9.1

 SK tentang tim asuhan gizi (ep1)

 SOP
1. Penyediaan makanan pada pasien (ep2)
2. Pemberian edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (ep5)
 DOKUMEN
1. Bukti catatan pemesanan diit pada pasien (ep2)
2. Bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME (Ep3))
3. Daftar menu makanan pasien rawat inap (ep4)

7.9.2

 SK
 SOP
1. Distribusi gizi (ep1)
2. Penyiapan makanan (ep1)
3. Penyimpanan makanan (ep2)
 DOKUMEN
1. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan (ep5)

7.9.3

 SK
 SOP
1. Asuhan gizi (ep2)
 2. Monitoring respon pasien terhadap terapi gizi (ep4)
 DOKUMEN

7.10.1

 SK tentang penanggungjawab untuk memulangkan pasien (ep2)

SK tentang kriteria pemulangan pasien (ep3)
 SOP
1. Pemulangan dan tindak lanjut (ep1)
2. Tindak lanjut pemulangan pasien (ep4)
3. Alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
(ep5)

 DOKUMEN
1. Bukti umpan balik rujukan (ep4)
2. Bukti penyampaian informasi tentang alternative penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan (ep5)

7.10.2

 SK
 SOP
1. Pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut
pada saat pemulangan/rujukan (ep3)
 DOKUMEN
1. Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan/ rujukan
(ep1)
2. Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan) (ep2)
3. Bukti evaluasi thd pelaksanaan procedure penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan (ep3)

7.10.3

 SK
 SOP
1. Transportasi rujukan (ep1)
2. Rujukan (ep3)
 DOKUMEN
1. Kriteria pasien yang harus dirujuk (ep 3)
2. Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misal alat transportasi,) (ep1)
3. Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang di inginkan (ep2)
4. Bukti persetujuan rujukan dari keluarga/pasien (ep4)