FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2017-2018

PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN

I. BIODATA
Nama Klien :…………………………… Nama Suami :……………………
Umur :…………………………… Umur :……………………
Agama :…………………………… Agama :……………………
Pendidikan :…………………………… Pendidikan :……………………
Suku/Bangsa :…………………………… Suku Bangsa :……………………
Alamat :…………………………… Alamat :……………………
……………………………. ……………………..
……………………………. …………………….
Tgl Masuk :…………………………… Tgl Masuk :……………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Latar Belakang Kunjungan :……………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………………………………………
..............................................................................................................................
....………………………………………………………………………………
……..
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:……………………………………………
…………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………
…….
d. Riwayat Kesehatan Sekarang :……………………………………………
…………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………
……..
e. Riwayat Haid :
 Menarche:……………………………………………………………
 Siklus :……………………………………………………………
 Lamanya:……………………………………………………………
 Banyaknya:……………………………………………………………
 Masalah:……………………………………………………………
 HPHT :……………………………………………………………
f. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi:…………………………………………………..
 Waktu Menggunakan:…………………………………………………..
 Masalah :…………………………………………………..
 Alasan Berhenti:…………………………………………………..
  Rencana KB yang akan digunakan:…………………………………...
g. Riwayat Pengobatan/rokok/alcohol selama kehamilan
 Obat yang pernah/sedang digunakan :………………………………….
…………………………………………………………………………..
 Cara pemberian :………………………………….
 Tujuan pemberian :………………………………….
 Ketergantungan dengan rokok :
Jumlah dalam sehari :………………………………….
 Ketergantungan dengan alcohol :
Jumlah Minuman :………………………………….
 Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya :………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…
h. Riwayat Obstetric

No Tahun Jenis Kelahiran Lk/ Penolong Komplikasi Keadaan Anak

(Ab,P,M,Mati) Pr (Hamil.Lahir,Nifas) Saat ini

i. Riwayat Kehamilan Sekarang

G………………………. P……………………….A………………….
HPHT…………………. TP……………………..
 Mual :……………………………............
 Muntah :…………………………………...
 Gangguan BAK :…………………………………...
 Sakit Ulu Hati :…………………………………...
 Perdarahan :……………………………………
 Gangguan Tidur dan Istirahat :……………………………………
 Kram pada kaki :……………………………………
 Pusing :……………………………………
 Sakit Kepala :………………………………….
 INERHI Pada Abdomen :………………………………….
 Lelah :………………………………….
 Obstipasi :………………………………….
 Sakit Pinggang :………………………………….
 Lain-lain :………………………………….
III. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a. Tidur dan Istirahat :………………………………………….
Lamanya :…………………………………………
Ada Gangguan/tidak :…………………………………………
Bentuk Gangguan :…………………………………………
Istirahat di siang hari :…………………………………………
b. Personal Hygiene
Cara Mandi :…………………………………………
Frekuensi mandi/hari :…………………………………………
Kebersihan pakaian/pakaian dalam :…………………………………………
c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :…………………………………………
Jenis Gangguan :…………………………………………
Cara mengatasi :…………………………………………
Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :…………………………………………
d. Makanan dan Minuman
Ada perubahan pola/tidak :…………………………………………
Jenis Perubahan :…………………………………………
Makana/Minuman yang disukai :…………………………………………
Diet Khusus :…………………………………………
Kesulitan dalam melaksanakan diet :…………………………………………
e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak :…………………………………………
Jenis Perubahan :…………………………………………
Cara mengatasi masalah :…………………………………………
f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak :…………………………………………
Jenis Perubahan :…………………………………………
Alasan :…………………………………………
Cara mengatasi masalah :…………………………………………

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Perkawinan
 Kawin/tidak :…………………………………………
 Perkawinan ke :…………………………………………
 Usia Kawin Pertama :…………………………………………
 Lama Perkawinan sekarang :…………………………………………
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan :…………………………………………
c. Hubungan Social dengan suami
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan:
 Direncanakan/tidak :……………..alasan………………
 Diharapkan/tidak :……………..alasan………………
 Dilanjutkan/tidak :……………..alasan………………
 Menerima/senang atau tidak:……………..alasan………………
 2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan
:……………………Alasan………………………………
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan:…………………………………….
4. Orang yang penting bagi klien:…………………………………….
5. Rencana tempat melahirkan :…………………………………….
6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil
:…………………………….
7. Rencana menyusui sendiri :…………………………………….
Alasan…………………………………………………………………
……
d. Kebutuhan pendidikan kesehatan:
1. Perubahan fisik : …………………………
2. Informasi Persalinan : ………………………...
3. Personal Hygiene : …………………………
4. Nutrisi Dalam Kehamilan : …………………………
5. Perawatn Bayi : …………………………
6. Latihan Aktivitas : …………………………
7. Kegiatan Seksual : …………………………
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya : ………....
9. Keluarga Berencana : ………....
10. Jadwal Pemeriksaan : ………....
11. Respon Psikologis : …………

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital:
1. Kesadaran:……………………………………………………………..
2. TD :……………………………………………………………..
3. Nadi :……………………………………………………………..
4. Pernafasan:……………………………………………………………..
5. Suhu :……………………………………………………………..
b. Berat Badan :…………….Kg Tinggi Badan:………………………cm
c. Kulit
Warna :…………………………………..Turgor :………………..
Kekenyalan :…………………………………..Perlukaan :…………….
Hyperpigmentasi:……………………………………………………………..
d. Rambut
Warna :…………………………………..Distribusi :…………….
e. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan:…………………………….........
Pergerakan Kepala :…………………………………………………………
f. Mata
Konjungtiva :…………………………………………………………
Sklera :…………………………………………………………
Palpebra :…………………………………………………………
g. Hidung
Selaput Mukosa :…………............. Sumbatan :………………………….
h. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene :……………… Epulis :………………………………
Karies :……………… Gigi tanggal :………………………..
i. Leher
Kelenjar Thyroid :…………………………………………………………
Vena Jugularis :…………………………………………………………
j. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada :…………………………………………
k. Buah Dada
1. Bentuk (kiri/kanan) :…………………………………………
2. Konsistensi :………………………………………
3. Simetris(kiri/kanan) :…………………………………………
4. Pembesaran: ada/tidak :…………………………………………
5. Hyperpigmentasi areola dan putting:…………………………………
6. Penonjolan putting susu :…………………………………………
7. Pelebaran pembulu darah vena :…………………………………
8. Colostrum :…………………………………………
9. Hygiene payudara :…………………………………………

l. Abdomen
1. Pembesaran : Ya/Tidak
2. Bentuk perut : Mengandung/Tidak
3. Linea Nigra : Ada/Tidak
4. Striac : Albieans……………………Livide…………
5. Jaringan Perut :………………………………………………
6. Palpasi (Leopold)
I………………………………………………………………………
II………………………………………………………………………
III………………………………………………………………………
IV………………………………………………………………………
7. Mc. Donald Rule: T.Fut………….cm, Lingkar Perut…………….cm
8. Auskultasi BJA
Lokasi :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Regularity :…………………………………………………
9. Pergerakan anak :…………………………………………………
m. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan :…………………………………
2. Warna kuku kaki/tangan :…………………………………
3. Oedema :…………………………………
4. Varises : Ya/Tidak,Lokasi:………………
5. Refleks : Patella:………….Sikut:………
 n. Vulva
1. Oedema :…………………………………………………
2. Varises :…………………………………………………
3. Perlukaan :…………………………………………………
4. Pengeluaran Cairan :…………………………………………………
5. Lain-lain :…………………………………………………
o. Rektum
p. Perineum
1. Elastisitas :………………………………………………...
2. Bekas Luka :…………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Laboratorium
a. Urine : - Protein :…………………………………………………

- Reduksi :…………………………………………………

- Tes Kehamilan :…………………………………………

- Lain-Lain :…………………………………………………

b. Darah : - WR :…………………………………………………

- Hb :…………………………………………………

- Gol :…………………………………………………

2. Pemeriksaan diagnostic kehamilan

…………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Dalam :...........................................................................................
………………………………………………………………………………...

VII. TERAPI MEDIS