LAPORAN KERJA HARIAN MAHASISWA

PERAN SEBAGAI PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG CEMPAKA RSUD RA. KARTINI KAB. JEPARA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu

Stase Managemen Keperawatan

Disusun Oleh :

Ahmad Abdul Kholiq, S.Kep.

N.320164006

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2016/2017
 LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PERAN : PELAKSANA

URAIAN TUGAS PELAKSANA

1. Memvalidasi data dan masalah yang telah disusun berdasarkan hasil timbang
terima dengan shift sebelumnya
2. Menyusun rencana perawatan dengan bimbingan ketua tim
3. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan sesuai dengan perkembangan
kebutuhan pasien
4. Mendiskusikan masalah-masalah yang dijumpai selama pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan ketua tim
5. Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan yang telah dilakukan
pada format catatan perawatan
6. Melaksanakan pendelegasian tugas dari ketua tim dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan
7. Melaporkan hasil asuhan keperawatan dan perkembanagan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya pada ketua tim.
8. Menyampaikan evaluasi pasien secara SOAP saat post conference dan sera
terima tugas dengan tim shift berikutnya.
 LAPORAN PRAKTEK MANAJEMEN
PERAN : PELAKSANA

Nama : Ahmad Abdul Kholiq, S.Kep.

Peran : Perawat Pelaksana
Tanggal : 5 - 11 Desember 2016
Jumlah Perawat (mahasiswa) : 9 Orang
Jumlah Pasien : 20 Orang

I. Tanggal : 5 Desember 2016 (Shift Pagi )

1. Ny. Rukanah : 59 tahun
No. Regester : 000252837
Diagnosa Medik : Desentri Amuba
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nayaman nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik
usus
Tindakan keperawatan :
- Mengkaji respon dan lokasi nyeri yang dirasakan pasien
- Menjelaskan penyebab nyeri perut yang dirasakan oleh pasien
- Memberi rasa nyaman dengan menggosok bagian perut dengan reumason
- Mengkaji pola tidur pasien
Respon Pasien : Malam pasien bisa tidur sebentar-sebentar, mengatakan
perasaan perut masih agak sakit dan mulas sudah mulai berkurang

2. Nn. Mazinah : 18 tahun

No. Regester : 000252706
Diagnosa Medis : dirawat dengan post angkat plate femur hari ke III.
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek luka operasi
b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka operasi
Tindakan keperawatan :
- Mengkaji respon nyeri dan keluhan pasien
- Menjelaskan penyebab nyeri yang dialami pasien
 - Mengkaji pola tidur pasien
- Mengukur tanda-tanda vital.
Respon Pasien : Pasien tidur sepanjang malam, pagi pasien mengatakan luka
bekas operasi masih agak kemeng, tidak nampak ada tanda-tanda infeksi
disekitar luka. Suhu : 36.70C.

3. Ny. Yatimah : 40 tahun

No. Regester : 000253052
Diagnosa Medik : Post ORIF hari I,
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek luka operasi
b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka operasi
c. Defiesit Self Care berhubungan dengan immobilisasi
Tindakan keperawatan :
- Mengkaji respon nyeri pasien
- Menjelaskan penyebab nyeri yang dialami pasien
- Mengajarkan teknik relakssi
- Memberikan suntikan 1 ampul toradol sesuai dengan program medis
- Memberi posisi yang nyaman pada area yang dioperasi
- Memberi suntikan 1 gram Combicef sesuai dengan program medis.
Respon Pasien : Malam pasien bisa tidur cukup, pasien mengatakan area
yang dioperasi masih terasa sakit, luka operasi kering (tidak rembes) suhu :
380C.

4. Ny. Endang : 49 tahun

No. regester : 000243206
Diagnosa Medik : Observasi DHF
Diagnosa keperawatan :
a. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan tubuh kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah
 b. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
keterbatasan aktifitas
Tindakan Keperawatan :
- Mengobservsi turgor kulit
- Mengukur intake dan out put
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/70 mmHg Nadi : 84x/Mt Suh: 37.3 0C
- Mempertahankan kelancaran tetesan infus RL 30 tetes/menit.
- Membantu ADL
Respon pasien : Sepanjang malam pasien tidur nyenyak, turgor baik, infus
jalan lancar sesuai dengan program, intake : 720 cc dan out put : 680 cc.
Balance cairan : + 40 cc. Pasien mengeluh kepala masih agak pusing dan
mual.

II. Tanggal : 6 Desember 2016 (Shift Pagi)

1. Ny. Sudarni : 40 tahun
No. Regester : 000253159
Diagnosa Medis : CRF
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
akibat anemia
b. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan lebih dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan out put yang kurang
c. gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
kelemahan fisik
d. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake yang kurang akibat anoreksia
Tindakan Keperawatan :
- Memandikan kan pasien dan melakukan oral higiene
- Menghidangkan makanan pagi dan memberi support saat pasien makan
- Memberi transfusi sesuai dengan program medis
- Mengawasi keadaan umum pasien saat dan setelah transfusi
 - Mengawasi kelancaran tetesan infus RL/darah 20 tetes/menit
- Menginformasikan dan menjelaskan program HD pada pasien dan
keluarga
- Mengukur intake dan out put
- Memberi terapi 2 ampul lasix dan 1 gram toxegram sesuai dengan
program medis
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 150/90 mmHg Nadi : 80x/mt Suhu : 36.8 0C
Respon Pasien : Pasien mau makan 1/2 porsi, Keadaan umum pasien masih
pucat, selama dan sesudah transfusi tidak ada reaksi allergi, TD : 150/90
mmHg, intake : 1350 cc, out put : 1290 cc, Balance cairan : + 60 cc.

2. Ny. Yatimah : 40 tahun

No. Regester : 000253052
Diagnosa Medis : Post ORIF hari ke VI
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post ORIF
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek luka post ORIF
c. Difisit self care berhubungan dengan immobilisasi
Tindakan Keperawatan :
- Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
- Merapikan rambut, tempat tidur dan lingkungan
- Mengkaji respon nyeri pasien
- Menganjurkan teknik relaksasi
- Memberi posisi yang nyaman pada area yang dioperasi
- Merawat luka dengan teknik septik aseptik
- Memberi suntikan 1 gram Combicef sesuai dengan program medis.
- Memberikan suntikan 1 ampul toradol sesuai dengan program medis.
Respon Pasien : Pasien mengatakan luka pembedahan masih terasa agak
sakit tetapi sudah banyak berkurang, keadaan luka baik, kering tidak nampak
ada tanda-tanda infeksi baik pada luka maupun disekitarnya. Suhu : 36.80C.
Mobilisasi : duduk diatas tempat tidur.
 3. Ny. Darsilah : 47 tahun
No. Regester : 000253191
Diagnosa Medis : Abses mandibula Dextra
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan abses mandibula
dextra
b. Perubahan pola makan berhubungan dengan keterbatasan untuk
mengunyah
Tindakan Keperawatan :
- Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan pasien
- Menghidangkan makan pagi, memotivasi pasien untuk makan pelan-
pelan asal diet yang disediakan bisa habis
- Menganjurkan pasien kumur setiap kali habis makan dengan hexadol
gargle
- Menjelaskan pentingnya makanan bagi kesehatan tubuh dan proses
penyembuhan penyakitnya
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/80 mmHg Nadi : 88x/mt Suhu : 37.2 0C
- Mengobservasi tetesan infus sesuai dengan program medis, memberi
terapi 1 gram toxegram dan 1 ampul toradol IV
Respon pasien : Pasien mau makan cukup habis 3/4 porsi bubur saring,
daerah mandibula masih nampak bengkak, mengeluh masih sakit seperti
ditusuk-tusuk.
Tanda-tanda vital pada batas normal

III. Tanggal : 7 Desember 2016 (Shift Siang)

1. Ny. Siti Mariya : 54 tahun
No. regester : 000253354
Diagnosa Medis : Osteoporosis
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri : punggung berhubungan dengan proses
pengeroposan tulang punggung
 b. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan pengeroposan tulang
c. Self defisit care berhubungan dengan immobilisasi
Tindakan Keperawatan :
- Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
- Mengkaji keluhan pasien
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 37 0C
- Memberi suntikan gastridin 1 ampul
- Mengantar pasien untuk fisioterapi.
Respon Pasien : Pasien mengeluh punggung masih sakit, tetapi setelah
dilakukan fisioterapi perasaan sakit sudah berkurang. Infus yang tergantung
Rl jalan 20 tetes/menit jalan lancar, hasil pengukuran tanda-tanda vital pada
batas normal.

2. Ny. Darsilah : 47 tahun

No. Regester : 000253191
Diagnosa Medis : Abses mandibula Dextra
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan abses mandibula
dextra
b. Perubahan pola makan berhubungan dengan keterbatasan untuk
mengunyah
Tindakan Keperawatan :
- Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan pasien
- Mengidangkan makan sore, memotivasi pasien untuk makan pelan-pelan
asal diet yang disediakan bisa habis
- Menganjurkan pasien untuk kumur dengan hexadol gargle stiap habis
makan.
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/mt Suhu : 36.2 0C
- Mengobservasi tetesan infus sesuai dengan program medis, memberi
terapi 1 gram toxegram dan 1 ampul toradol IV
 Respon pasien : Pasien mau makan cukup habis 1/2 porsi bubur saring,
daerah mandibula masih nampak bengkak, mengeluh masih agak sakit tetapi
sudah banyak berkurang dibandingkan hari sebelumnya.

3. Ny. Yatimah : 40 tahun

No. Regester : 000253052
Diagnosa Medis : Post ORIF hari ke VIII
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post ORIF
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan efek luka post ORIF
c. Difisit self care berhubungan dengan immobilisasi
Tindakan Keperawatan :
- Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
- Membantu merapikan rambut, tempat tidur dan lingkungan
- Mengkaji respon nyeri pasien
- Menganjurkan teknik relaksasi
- Memberi posisi yang nyaman pada area yang dioperasi
- Merawat luka dengan teknik septik aseptik
Respon Pasien : Pasien mengatakan luka pembedahan masih terasa agak
sakit tetapi sudah banyak berkurang, keadaan luka baik, kering tidak nampak
ada tanda-tanda infeksi baik pada luka maupun disekitarnya. Suhu : 360C.
Pasien boleh mobilisasi duduk dipinggir tempat tidur.

4. Ny. Endang Sularsih : 49 tahun

No. Regester : 000253206
Diagnosa Medis : Suspek DHF
Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko tinggi terjadi gangguan keseimbangan cairan tubuh kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
keterbatasan aktifitas.
 Tindakan Keperawatan :
- Memandikan pasien dan melakukan oral hygiene
- Memantau hasil laboratorium : trombosit dan HT
- Memberi penyuluhan kesehatan untuk banyak minum antara 2 – 21/2
liter/hari, minum juice buah jambu untuk meningkatkan trombosit,
banyak istirahat dan makan cukup
- Memantau tetesan infus RL untuk 20 tetes/menit sesuai dengan program
medis
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/mt Suhu : 37.1 0C
- Mengukur intake dan out put
- Memberi terapi 1 ampul oradexon sesuai dengan program medis.
Respon pasien : Keadaan umum : pasien mengeluh masih agak lemes, mual
tetapi tidak muntah. Hasil pemeriksaan trombosit : 120.000 dan HT : 39.
Tanda-tanda vital pada batas normal. Intake : 1550 cc, out put : 1380cc
Balance cairan : + 170 cc

IV. Tanggal : 8 Desember 2016 (Shift Siang)

1. Ny. Sumiyati : 45 tahun
No. Regester : 000253533
Diagnosa Medis : CKR
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan perfusi jaringan serbral berhubungan dengan edema serebral
dan hipoksia
b. Gangguan rasa nyaman nyeri : kepala berhubungan dengan edema
serebral dan hipoksia
Tindakan Keperawatan :
- Mengobservasi keadaan umum dan kesadaran pasien
- Mengobservasi GCS
- Mengobservasi tetesan infus manitol/ RL untuk 20 tetes/menit
- Memonitor balance cairan
- Memantau tanda-tanda vital
 - Mengobservasi pola tidur pasien.
- Mengukur intake dan out put
- Memanatau keluhan pasien
Respon Pasien : Pasien tidur sepanjang malam, hasil GCS : E4. V5. M6.
pupil isokor. Kesadaran : kompos mentis, Infus manitol/RL untuik 20 tetes
jalan lancar, input : 1650 cc dan out put : 1425 cc. Balance cairan : + 225 cc

2. Ny. Siti Mariya : 54 tahun

No. Regester : 000253354
Diagnosa Medis : Osteoporosis
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri : punggung berhubungan dengan proses
pengeroposan tulang punggung
b. Resiko tinggi cedera : fraktur berhubungan dengan pengeroposan tulang
Tindakan Keperawatan :
- Mengobservasi pola tidur pasien
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memberi suntikan gastridin 1 ampul IV
- Memberi rasa nyaman dengan menggosok punggung pasien dengan
minyak kayu putih
- Mengobservasi kelancaran tetesan infus Asering untuk 20 tetes/mt sesuai
dengan program
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 140/90 mmHg ; nadi : 84 x/menit ; suhu : 36.4 0C
Respon Pasien : Malam pasien tidur nyenyak, pagi pasien mengeluh
punggung masih agak sakit, Infus yang tergantung Asering jalan 20
tetes/menit jalan lancar, hasil pengukuran tanda-tanda vital pada batas
normal.

3. Nn. Cendy Puspita : 20 tahun

No. Regester : 000253570
Diagnosa Medis : Appendik akut
 Diagnosa keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit perut kanan bawah
berhubungan dengan proses peradangan appendik
b. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan pembedahan
Tindakan Keperawatan :
- Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium
- Menjelaskan setiap prosedur yang dilakukan kepada pasien/keluarga
- Menginformasikan kepda pasien dan keluarga rencana operasi besok pagi
jam 08.00
- Melakukan persiapan operasi dengan menandatangani informed consent
- Menganjurkan pasien puasa mulai jam 24.00
- Menginformasikan secara garis besar proses jalannya operasi dan hal-hal
yang perlu dilakukan setelah operasi
- Mengobservasi tetesan infus Asering 20 tetes/menit sesuai dengan
program
- Mengobservasi pola tidur dan keluhan pasien.
- Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 100/60 mmHg Nadi : 92 x/mt Suhu : 38.5 0C
Respon Pasien : Hasil pemeriksaan darah : HB : 12, 6 gr%, HT : 37,
Leukosit : 15,9 dan trombosit : 197. Keluarga dan pasien setuju untuk
dilakukan operasi besok pagi . Suhu : 38.50C diberi 1 tablet dumin, kemudian
pasien dipuasakan.
Malam pasien bisa tidur cukup. Jam 24.00 pasien mulai puasa.

4. Ny. Sunarti : 44 tahun

No. Regester : 000253441
Diagnosa Medis : Chlolelithiasis
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri : abdomen berhubungan dengan proses
inflamasi sekunder terhadap obstruksi kandung empedu
Tindakan Keperawatan :
- Membantu pasien untuk memenuhi ADL
 - Mengkaji respon nyeri pasien
- Memberikan 1 ampul toradol dan 1 gram combiceft IV sesuai dengan
program medis.
- Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 120/70 mmHG Nadi : 80x/menit Suhu : 37.1 0C
- Menjelaskan penyebab nyeri yang dialami pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Mengobservasi pola tidur pasien
Respon pasien : malam pasien bisa tidur nyenyak, pagi pasien mengatakan
daerah abdomen masih terasa kemeng. Hasil pengukuran tanda-tanda vital
pada batas normal.

V. Tanggal : 9 Desember 2016 (Shift Malam)

1. Ny. Sudarni : 40 tahun
No.Regester : 000253159
Diagnosa Medis : CRF
Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan lebih dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan out put yang kurang
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
kelemahan fisik
c. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake yang kurang akibat anoreksia
Tindakan Keperawatan :
- Memandikan pasien dan melakukan oral higiene
- Menghidangkan makanan pagi dan memberi support saat pasien makan
- Mempertahankan kelancaran tetesan infus RL 20 tetes/menit
- -Mengevaluasi rencana HD pada pasien dan keluarga
- Mengukur intake dan out put
- Memberi terapi 2 ampul lasix dan 1 gram toxegram sesuai dengan
program medis
- Mengukur tanda-tanda vital
 Hasil : TD : 140/80 mmHg Nadi : 84x/mt Suhu : 36.5 0C
Respon Pasien : Pasien mau makan 1/2 porsi, Keadaan umum pasien masih
agak pucat, hasil kontrol HB : 10,5 gr %, rencana HD dari pihak keluarga
agak kebereatan biaya namun masih akan dibicarakan lagi diantara mereka,
TD : 140/80 mmHg, intake : 1400 cc, out put : 1450 cc, Balance cairan : - 50
cc.

2. Ny. Darsilah : 47 tahun

No. Regester : 000253191
Diagnosa Medis : Abses mandibula dextra
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan mandibula
kanan
Tindakan Keperawatan :
- Membersihkan tempat tidur dan lingkungan pasien
- Mengidangkan makan pagi memberi support saat pasien makan
- Menganjurkan pasien kumur setiap habis makan dengan hexadol gargle
- Mengobservasi tetesan infus RL 20 tetes/mt sesuai dengan program
medis
- Memberi terapi 1 gram toxegram IV
Respon pasien : Pasien mau makan cukup habis 1 porsi bubur saring, daerah
mandibula masih nampak agak bengkak, mengeluh masih agak sakit tetapi
sudah banyak berkurang

3. Ny. Endang Sularsih : 49 tahun

No. Regester : 253206
Diagnosa Medis : Suspek DHF
Diagnosa Keperawatan :
a. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurangnya
informasi
Tindakan Keperawatan :
- Menjelaskan tentang penyebab, tanda dan gejala penyakit DHF
 - Menjelaskan kepada pasien karakteristik nyamuk aedes agypti
- Menjelaskan cara pencegahan penyakit DHF
- Menjelaskan tentang komplikasi penyakit DHF.
- Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/70 mmHg Nadi : 84x/mt suhu : 36.6 0C
Respon Pasien : Keadaan umum : pasien baik, tidak ada keluhan, pasien
mengatakan sekarang sudah mengerti dan dapat mengulang kembali
penyebab tanda dan gejala serta cara pencegahan penyakit DHF. Untuk itu
pasien akan memperhatikan agar tidak sakit lagi. Tanda-tanda vital pada batas
normal.