ASUHAN KEPERAWATAN BY. NY.

I
DENGAN ATRESIA ANI + KOLOSTOMI
DI RUANGAN PERINATOLOGI
RSUD KARAWANG

Nama : Bayi Ny.I

Tgl lahir : 22-11-2014
Ruangan : perinatologi
No. RM : 00-56-58-55
Tgl. Masuk RS : 23-11-2014
Tgl. Pengkajian : 23-11-2014
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Krajan Batujaya Karawang
Diagnosa : Atresia Ani + Colostomy

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

I. Keadaan umum :
a. Kesadaran : komposmentis (√ )
Suporus ( )
Somnolent ( )
Soporkomatus ( )
Komatus ( )
b. Tanda vital : pernapasan : 35x/menit
Nadi : 144x/menit
Suhu : 36o C
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama :
 Sebelum operasi : Ny. I mengatakan bayinya lemas, nangis
lemah, gerak lemah, perut kembung usia 2 hari, muntah, dan
tidak ada lubang anus (-), tidak biasa BAB 1 hari.
 Sesudah operasi : Ny. I mengatakan bayinya lemas, terlihat
ada luka oprasi, terlihat bayi nangis keras karena operasi.

Diagnosa medis : Atresia ani+ Colostomy

Tindakan operasi : Pemberian infus NaCL, mengukur abdomen.
 Obat-obatan yang sudah diberikan : Ampicilin 2x200 mg, Neo K ½
mg,
Cairan/nutrisi yang sudah diberikan : NaCL 2 tetes/menit

II. PRENATAL CARE

Ibu melaksanakan PNC : Teratur (√) tidak ( )
Penyakit ibu selama hamil : Tidak Ada
Makanan pantangan : Tidak Ada
Imunisasi ibu hamil : ya (√ ) tidak ( )
Pendarahan :ada ( ) tidak (√ )

III. NATAL
Bayi lahir ditolong oleh : Dokter
Jenis persalinan : Normal
Keadaan waktu lahir : menangis : ya (√ ) tidak ( )
ABGAR Score : 9/10
Berat bdan : 3500 gr
Usia kehamilan : 38 minggu
Cairan ketuban : jumlah : banyak ( ) sedang ( √ ) sedikit ( )
Warna keruh (√ ) hijau ( ) normal ( )
Keluar sebelum waktu lahir : ya ( ) tidak ( √ )

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan :.3500 gr panjang badan : 48 cm
Status aktifis : sangat lemah ( ) Lemah ( )
Kuat (√)
A. Kepala
1. Lingkar kepala : 32 cm
2. Caput succedanium : ya ( ) Tidak (√ )
3. Cephalhematom : ya ( ) Tidak (√ )
4. Jejas : ya ( ) Tidak (√ )
5. Kelainan lain :
Masalah : Tidak ada masalah

B. Hidung
1. Bentuk utuh : ya (√ ) Tidak ( )
2. Sekret : ya ( ) Tidak (√ )
3. Pendarahan : ya ( ) Tidak (√ )
4. Kelainan lain :
Masalah : Tidak ada masalah

C. Telinga
1. Posisi simetris : ya (√ ) Tidak ( )
2. Pinna, tulang rawan elastis : ya ( ) Tidak (√ )
 3. Pendarahan telinga : ya ( ) Tidak (√ )
4. Kelainan lain :
Masalah : Tidak ada masalah

D. Mulut
1. Bibir : warna kemerahan
Bentuk utuh : ya (√ ) Tidak ( )
2. Rooting reflek : Belum ada
3. Reflek menghisap : Belum ada
4. Reflek menelan : Belum ada
5. Palatum : Utuh (√ ) Tidak ( )
Kelainan lain :
Masalah : Tidak ada masalahh
E. Dada
1. Lingkar dada :-
2. Bentuk simentris : ya (√ ) Tidak ( )
3. Pergerakan simetris : ya (√ ) Tidak ( )
4. Retrakri : ya ( ) Tidak (√ )
5. Pola napas :
Frekuensi : teratur (√ ) Tidak ( )
Dalam : ya ( ) Tidak ( )
Dangkal : ya ( ) Tidak ( )
6. Kelainan lain :
Masalah : tidak ada masalah

F. Abdomen
1. Bentuk : datar ( ), buncit ( √ ), cekung ( ), tegang ( )
2. Bising usus : positif (√ ) negatif ( )
3. Hepar : membesar ( ) tidak ( )
4. Limpa : membesar ( ) tidak ( )
5. Retensi/aspirasi lambung : jumlah :
Warna : jernih ( ) keruh ( )
Hijau ( ) darah ( )
Kuning ( )
6. Kelainan lain : ada bekas post operasi colostomy.
7. Masalah : resiko infeksi

G. Punggung
Bentuk : normal (√ ) tidak ( )
Masalah : Tidak ada masalah

H. Uroginetalia
Laki-laki : testis turun (√ ) belum turun ( )
Perempuan : labio mayora menutup ( ) belum menutup ( )
BAK : ada (√ ) tidak ( )
 Jumlah urine : banyak ( ) sedikit ( ) sedang (√)
Frekuensi : /hari (terpasang popok)
Sekret vagina : ada ( ) tidak ( )

I. Anus : ada ( ) tidak ( √ )

BAB : ada ( ) tidak ( √ )
Kosistensi : -
Frekuensi : -
Kelainan lain : Tidak ada lubang anus
Masalah : Atresia Ani

J. Eskremitas
Atas : lingkar lengan atas : 5 cm
Jari tangan kanan lengkap : ya (√ ) tidak ( )
Jari tangan kiri lengkap : ya (√ ) tidak ( )
Kelembaban : hangat ( √ ) dingin ( )
Kelainan lain :
Masalaah : Tidak ada masalah

K. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Tgl 24-11-2014
1. Ureum 136 135-145
2. Kalium 4,4 3,5-5,6
3. Clorida 102 98-108
4 Calsium 9,12 8,00-10,40

Tgl 26-11-2014
1 Hemoglobin 14,8 10,0 - 18,0 g/dl
2 Leukosit 11,72 5,00 - 19,50 /ul
3 trombosit 119 150,00 - 440,0 /ul
4 Hematokrit 41,3 31,0 - 55,0 %

L. Analisa data
No Data fokus Problem Etiologi
1. DS: Resiko Infeksi Masuknya
- Ny. I mikroorganisme
mengatakan sekunder terhadap
bayinya lemas, luka kolostomi
- terlihat ada luka
oprasi,
 - terlihat bayi
nangis keras
karna oprasi.

DO:
- Tampaknya
bayinya mulai
tidak lemas,
- Tampaknya ada
luka oprasi yang
mulai kering,
- Tampaknya bayi
tenang.
2. Ds: Kerusakan integritas Terdapat stoma
- Ny. I mengatakan ada
kulit sekunder dari
bekas luka operasi
kolostomi
kolostomi
- Bidan mengatakan di
abdomen bayi Ny. I
terdapat stoma
Do:
- Tampak bekas luka
operasi kolostomi
- Terlihat stoma
sekunder di abdomen
bayi Ny.I
3. Ds: Nyeri Trauma pembedahan /
- Ny.I mengatakan bayi
insisi luka
nya terlihat meringis
- bayi terus menangis
Do:
- bayi terlihat meringis
sakit
- Bayi tampak
 menangis terus
menerus

Diagnosa Prioritas:
1. Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya mokroorganisme sekunder
terhadap luka kolostomi.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat stoma sekunder dari
kolostomi.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan / insisi luka.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ny. I Tanggal Masuk RS : 23-11-2014

No. RM : 00-56-58-55 Dx. Medis : Atresia ani + Kolostomi

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan

Keperawatan
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan selama 1x24 jam tidak terjadi infeksi.  Kaji adanya tanda- tanda infeksi.
dengan masuknya Kriteria hasil :  Pantau TTV.
mokroorganisme  Tidak ada tanda- tanda infeksi.  Pantau hasil LAB.
sekunder terhadap  TTV normal.  Kolaborasi dalam pemeriksaan dalam LAB.
luka kolostomi.  Leukosit normal.  Kolaborasi dalam pemberian antibiotic.

Kerusakan
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji area stoma.
integritas kulit  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian lembuut
selama 1x24 jamtidak ditemukan tanda-
berhubungan dan longgar pada area stoma.
tanda kerukan kulit lebih lanjut.
dengan terdapat  Kosongkan kantong kolostomi setelah terisi ¼ atau
Kriteria hasil :
stoma sekunder 1/3 kantong.
 Penyembuhan luka tepat waktu.
dari kolostomi.  Lakukan perawatan luka kolostomi.
 Tidak terjadi kerusakan di daerah
sekitar anoplasti.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji sekala nyri.
Nyeri
selama 1x24 jam rasa nyeri teratasi atau  Kaji lokasi, waktu dan intensitas nyeri.
berhubungan
berkurang.  Berikan lingkungan yang tenang.
dengan trauma
Kriteria hasil :  Atur posisi klien.
pembedahan /
 Klien tampak tenang dan merasa  Kolaborasi dalam pemberian antibiotic.
insisi luka.
nyaman.
 Klien tidak meringis kesakitan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Bayi Ny. I Tanggal Masuk RS : 23-11-2014
No. RM : 00-56-58-55 Dx. Medis : Atresia ani + kolostomi

No Diagnosa Tanggal / Implementasi Evaluasi

Keperawatan jam
1. Resiko infeksi 23-11-14 S:
1. Memantau hasil Laboratorium
berhubungan 08.30 -
R/: hasil lab normal
dengan masuknya 2. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik O:
R/: injek ampicillin 2 x 200 ml
mokroorganisme 09.30 - Bayi Ny. I tampak tenang dan nyaman
3. Mengobservasi TTV bayi Ny.I
- Nyeri bayi Ny. I sudah agak berkurang
sekunder terhadap R/: TTV normal
- Irama reguler, kedalaman agak dangkal dan
luka kolostomi. 12.00
RR: 35x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1-3

1. Melihat kulit, catat penonjolan edema

R/: kulit beresiko karena gangguan
S:
sirkulasi
2. 24-12-14
2. Memberikan perawatan kulit sering -
Kerusakan 08.30 R/: terlalu kering atau lambat merusak
 integritas kulit kulit O:
berhubungan 3. Anjurkan untuk berpakaian lembut
09.30 - Kulit bayi Ny. I yang terkena post operasi
dengan terdapat R/: menghindari penekanan pada daerah
agak lembab
stoma sekunder stoma
- Tidak ada penekanan pada daerah stoma
dari kolostomi.
12.00
A:
1. Observasi nyeri
Masalah belum teratasi
R/: menilai nyeri apakah masih dalam
P:
batas perlu tindakan analgetik
2. Observasi TTV Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1-4
R/: nyeri dapat mempengaruhi TTV
3. Anjurkan pemakaian obat dengan benar
R/: mempercepat proses penyembuhan S:
3.
Nyeri -
berhubungan O:
dengan trauma - Bayi Ny. I tampak rileks
- Pasien tidak gelisah
pembedahan / - Pasien tidak meringis
insisi luka. - TTV normal

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1-3