PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
Jalan Letda Sudjono , Kelurahan Naga Jaya II
Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun
Email :puskesmasbandarhuluan@gmail.com Kode Pos : 21155

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/RUSAK

NO. :
Pada hari ini………………..,tanggal ……, bulan ……………. tahun ……….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bandar Huluan

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupate nSimalungun

Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitian obat kadaluwarsa/ rusak, telah melakukan

serahterima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak ……
( …………………………. ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Huluan, …………………… 2018

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas
Kabupaten Simalungun Bandar Huluan

( ) ( )
Dr. Elisabeth
Nip : 198008092010012025
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR HULUAN
Jalan Letda Sudjono , Kelurahan Naga Jaya II
Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun
Email :puskesmasbandarhuluan@gmail.com Kode Pos : 21155

DAFTAR LAMPIRAN SERAH TERIMA OBAT KADARLUWARSA

No Nama Obat Tgl Kadaluwarsa Jumlah