Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR: VeR/076/III/2017/Forensik

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : K/89/III/2017/VER----------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tanggal dua puluh satu Maret tahun dua ribu
tujuh pukul dua puluh satu lewat lima puluh tujuh
menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort
Kota Besar Makassar, ditanda tangani oleh
Muchtar Djaya, AIPTU NRP 65120085 An.
KAPOLRESTABES MAKASSAR, KA SPKT
Ub KANIT-I ---------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Andi Mappaouddang Nomor enam puluh tiga Makassar, pada hari Selasa tanggal
dua puluh satu Maret tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh satu lewat lima puluh
tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah------------------------------------------------------------
Identitas Pasien/Pasien (Kartu Pelajar/KTP/SIM/Paspor/SPV)*-------------------------------------
1. Nama Korban : Nurazizah -------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tanggal Enam bulan Juni tahun dua ribu
delapan/Sembilan tahun---------------------------------------
3. Alamat : Jalan Galangan kapal Kota Makassar---------------------
4. No. Bukti Identitas : K/89/III/2017/VER ----------------------------------------------
b) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Telah datang seorang perempuan berusia 9 tahun diantar oleh
keluarganya ke instalasi kedokteran forensik RS Bhayangkara pada hari Selasa, 21
Maret 2017, pukul 21.57 wita. Pelaku berjumlah 1 (satu) orang. Kejadian terjadi sekitar
3 (tiga) minggu yang lalu pada pukul 13.00 wita di rumah tetangganya di jl. Gelangan
Kapal. Awalnya korban sedang bermain dengan teman-temanya di halaman rumah
tetangganya, kemudian pelaku datang memanggil korban masuk kedalam rumah.
Korban menolak namun pelaku memaksa dan membujuk korban dengan memberikan
uang. Menurut pengakuan korban, awalnya pelaku membuka celana korban,
kemudian pelaku memasukkan alat kelaminnya ke dalam kemaluan korban. Korban
merasakan nyeri namun tidak berdarah saat itu.---------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : GCS (Tingkat kesadaran): Kesadaran penuh, lima
belas (GCS=15, Eye (respon mata= empat, korban
membuka mata spontan), Motorik (respon
pergerakan = enam, korban dapat mengikuti
perintah), Verbal (respon suara = lima, korban
Halaman1dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

berbicara nyambung))------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh enam kali per menit-------------------------
(c) Pernapasan : dua puluh kali per menit---------------------------------------
(d) Tekanan darah : Sembilan puluh per enam puluh millimeter air
raksa---------------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------
(f) Pakaian : Tampak seorang anak perempuan mengenakan baju
kaos berwarna merah kuning dan celana panjang
berwarna kuning------------------------------------------------
(g) Tinggi badan : Seratus sepuluh sentimeter----------------------------------
(h) Berat badan : Delapan belas kilogram--------------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada----------------------------------------------------------
(j) Kepala : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(k) Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(l) Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(m) Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(n) Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(o) Perut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(p) Pinggang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(q) Bokong : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(r) Dubur : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(s) Alat kelamin : tampak luka robek lama pada selaput dara di arah
jam dua, lima, tujuh, dan sebelas. Tidak ditemukan
perlukaan pada bibir besar kemaluan, serambi
kemaluan, dan liang senggama-----------------------------
(t) Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(c) Odontogram : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(d) Lain-lain : ----------------------------------------------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup
(sesuai identitas bernama Nurazizah) berjenis kelamin perempuan dan berusia anak
sehingga ditemukan luka robek pada hymen akibat persentuhan tumpul. Tidak
ditemukan tanda-tanda kehamilan. Tidak ditemukan tanda-tanda fisik atau perlukaan
pada bagian tubuh lainnya. -----------------------------------------------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------
Damage (Kerusakan) : Luka robek lama pada selaput dara --------------
Penyebab damage langsung (A-1): kerusakan lapisan pembuluh darah diarah jam
dua, lima, tujuh, dan sebelas pada selaput
dara--------------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Luka akibat persentuhan tumpul-------------------
Keadaan komobid lain (B) : Tidak ditemukan ---------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : tidak dilakukan-------------------------------------------
7. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage : Luka tidak dapat sembuh
sempurna dan menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan penanganan lebih
lanjut----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman2dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

8. Kesimpulan :Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat permintaan visum (SPV)

nomor K/89/III/2017/VER terhadap seorang anak perempuan bernama Nurazizah usia
sembilan tahun pada hari Selasa tanggal dua puluh satu Maret tahun dua ribu tujuh
belas pukul dua puluh satu lewat lima puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar. Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka robek lama pada selaput dara di
arah jam dua, lima, tujuh, dan sebelas. Dari pemeriksaan tersebut dapat disimpulkan
bahwa luka tersebut sesuai dengan luka yang diakibatkan oleh persentuhan benda
tumpul. Pasien tidak dapat sembuh sempurna pada luka tersebut dan menimbulkan
kecacatan. -------------------------------------------------------------------------------------------------

d) Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Bhayangkara
pada hari Selasa tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu tujuh belas pukul
dua puluh satu lewat lima puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Andi Gustiam, S,Ked ------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar--------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

e) LampiranPemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : --------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, satu buah foto regional,
satu buah foto close up---------------------------------------
e) Lampiran Video : --------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : --------------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman3dari 6
Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

Halaman4dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

FOTO WHOLE BODY

Halaman5dari 6
 Visum et Repertum No: VeR/076/III/2017/Forensik

FOTO REGIONAL FOTO CLOSE UP

Halaman6dari 6