Meulaboh, 04 Juli 2018

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Aceh Barat
di-
Meulaboh

Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Tidak Pernah Dipidana

Dengan Hormat
Saya yang bertanda dibawah ini;
Nama : WAHIDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Padang, 15 April 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Gampong Lawa Batu Kec. Kuala
Kabupaten Nagan Raya
Handphone : 0852 7015 1855
Dengan ini mengajukan permohonan untuk terbitkan surat keterangan tidak pernah di pidana
guna melengkapi persyaratan administrasi Calon Anggota DPRK Nagan Raya. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy SKCK
5. Pas foto 4x6 sebanyak 2 Lembar
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

WAHIDIN