UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

ANAMNESIS
Keluhan utama

Riwayat penyakit
sekarang

Kesimpulan
anamnesis

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
• Supercilia
2. Kelopak mata
• Pasangan
• Gerakan
• Lobar rima
• Kulit
• Tepi kelopak
• Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
• Sekitar gld lakrimalis
• Sekitar saccus
lakrimalis
• Uji fluoresin
• Uji regurgitasi
4. Bola mata
• Pasangan
• Gerakan
• Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
• K. Palpebra superior
• K. Palpebra inferior
• K. Fornik
• K. Bulbi
7. • Sklera
• Episklera
8. Kornea
• Ukuran

Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
• Kecembungan
• Limbus
• Permukaan
• Medium
• Dinding belakang
• Uji Fluresin
• Placido
9. Camera oculi anterior
• Ukuran kedalaman
• Isi
10. Iris
• Warna
• Pasangan
• Gambaran
• Bentuk
11. Pupil
• Ukuran
• Bentuk
 • Tempat
• Tepi
• Reflek direk
• Reflek indirek
12. Lensa
• Ada/Tidak ada
• Kejernihan
• Letak
• Warna kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

DIAGNOSIS BANDING
OD

OS

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TERAPI
Kausal

Simptomatik

Suportif

PROGNOSIS
Ad visam
Ad sanam
Ad vitam
Ad kosmetikam