FAKTA DALAM KEGIATAN SURVEY AKREDITASI FKTP

PUSKESMAS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kriteria EP Yang diharapkan Fakta

KRITERI Bagaimana Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, agar Program Puskesmas
A 4.1.1. sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Apakah kegiatan itu dikomunikasikan kepada sasaran
Apakah disusun sebagai rencana kegiatan

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan

harapan masyarakat, kelompok masya
EP 1
rakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
EP 2 kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
EP 3 sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4 dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomuni
kasikan kepada masyarakat, kelompok
EP 5
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomuni
dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM, instrumen identifikasi,
Kerangka acuan, metode, instrumen
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
SK. Rencana kegiatan UKM, Rencana
kegiatan UKM .
Dokumen ekternal Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran.
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan
 kasikan dan dikoordinasikan kepada komunikasi lintas UKM dan lintas sektor.
lintas program dan lintas sektor terkait Dokumen ekternal Pedoman penye
sesuai dengan pedoman pelaksanaan lenggaraan UKM dari Kemenkes.
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan
EP 7 dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM oleh kepala Puskesmas.
Puskesmas.
KRITERI Apakah ada umpan balik dari masyarakat sehubungan pelaksanaan kegiatan ?
A 4.1.2. Diatur mekanismenya ? Adakah rencana tindaklanjut umtuk perbaikan program ?
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
jawab UKM Puskesmas menyusun balik (asupan) pelaksanaan program
kerangka acuan untuk memperoleh kegiatan UKM.
EP 1
umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
EP 2 didokumen tasikan dan dianalisis. analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan terhadap SOP pembahasan umpan balik,
umpan balik dari masyarakat maupun dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala Puskesmas, hasil pembahasan, tindak lanjut
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
EP 4 perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM.
kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
EP 5 terhadap perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.
KRITERI Setelah pelaksanaan kegiatan apakah pernah dilakukan identifikasi permasalahan yang timbul ? Adakah peluang2 atau kegiatan
inovatif untuk mengatasi permasalahan ?
A 4.1.3. Adakah forum untuk membahas inovasi ? RTL dan sosialisasi ke LP LS dan Dinkes ?
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah, perubahan
UKM Puskesmas, dan Pelaksana regulasi,
 mengidentifikasi permasalahan dalam Dokumen ekternal perubahan regulasi
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan yang terkait dengan program, pedoman
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, penyelenggaraan program dari Kemenkes.
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang-peluang
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perbaikan inovatif (melalui proses
melakukan identifikasi peluang-peluang PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan inovasi adalah segala bentuk perbaikan
EP 2
kegiatan untuk mengatasi permasalahan dalam mengatasi masalah melaluiproses
tersebut maupun untuk menyesuaikan PDSA/PDCA)
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-forum
dibahas melalui forum-forum komunikasi komunikasi dengan masyarakat, sasaran
EP 3 atau pertemuan pembahasan dengan kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas sektor.
program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
EP 4 UKM Puskesmas direncanakan, tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
dilaksanakan, dan dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan sosialisasi.
terhadap inovasi kegiatan
EP 5 dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERI Apakah disusun jadwal kegiatan ?
Pelaksanaan dilakukan oleh siapa ? Kesesuaian jadwal dengan pelaksanaan ?
A 4.2.1. Apakah dievaluasi ?
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadual kegiatan, rencana program
EP 1
ditetapkan sesuai dengan rencana. kegiatan.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Data kepegawaian pelaksana- pelaksana
EP 2
pelaksana yang kompeten. UKM Puskesmas lengkap.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi.
EP 3
diinformasikan kepada sasaran.
 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskes
EP 4
jadwal yang ditetapkan. mas.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
EP 5
terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERI Sosialisasi tentang kegiatan kepada sasaran
Apakah dilakukan evaluasi pada kejelasan informasi
A 4.2.2. Apakah dilakukan tindaklanjut
1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada
disampaikan kepada masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat dan
EP 1
kelompok masyarakat, individu yang sasaran kegiatan UKM (materi yang
menjadi sasaran. disampaikan)
2. Informasi tentang kegiatan disampai Bukti penyampaian informasi kepada
EP 2 kan kepada lintas program terkait. lintas program terkait (materi yang
disampaikan)
3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi kepada
EP 3 disampaikan kepada lintas sektor terkait. lintas sektor terkait (materi yang
disampaikan)
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan
EP 4
sasaran, lintas program, dan lintas sektor lintas sektor terkait
terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut
EP 5
evaluasi penyampaian informasi. hasil evaluasi.
KRITERI Bagaimana pelaksana memastikan jadwal dan tempat mudah dijangkau
Apakah alur tahapan kegiatan disosialisasiikan
A 4.2.3. Evaluasi akses masyarakat dan RTL untuk memperbaiki mekanisme sosialisasi
1. Penanggung jawab dan pelaksana Jadwal pelaksanaan kegiatan masing-
kegiatan UKM Puskesmas memastikan masing UKM Puskesmas.
EP 1
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi
EP 2 dengan metode dan teknologi yang tentang metode dan teknologi dalam
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. pelaksanaan UKM, dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dikomunikasi dengan jelas kepada dalam mengkomunikasikan program
 masyarakat. kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses.
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
EP 4 kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut.

evaluai akses masyarakat dan/atau
EP 5
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat Bukti dilakukannya komunikasi tentang
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk penyampaian informasi waktu dan tempat
EP 6 jika terjadi perubahan diberikan dengan pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
jelas dan mmudah diakses oleh perubahan waktu atau tempa.
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
KRITERI Bagaimana cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
A 4.2.4. PJ memonitor pelaksanaan kegiatan dan evluasi ketepatan waktu dan menyusun RTL
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
EP 1 pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat mencerminkan kesepakatan bersama
dan/atau sasaran. dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan jadual dan
untuk menyepakati waktu dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan yang
EP 2
pelaksanaan kegiatan dengan lintas mencerminkan kesepakatan bersama
program dan lintas sektor terkait. dengan lintas program dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring.
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
EP 3
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
melakukan evaluasi terhadap ketepatan terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
EP 4
waktu, ketepatan sasaran dan tempat tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
pelaksanaan.
 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
EP 5 dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
KRITERI Bagaimana melakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
A 4.2.5. Apakah disusun RTL , pelaksanaan RTL dan evaluasi terhadap RTL yang disusun
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah dan hambatan
UKM Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 1
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis masalah(akar
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melaku masalah) dan hambatan, rencana tindak
EP 2
kan analisis terhadap permasalahan dan lanjut.
hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut.
dan Pelaksana merencanakan tindak
EP 3
lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4 dan Pelaksana melaksanakan tindak
lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan dan hambatan.
EP 5
tindak lanjut yang dilakukan.

KRITERI
A 4.2.6 Bagaimana menentukan media komunikasi untuk keluhan masyarakat
Keluhan diumpan balikkan kepada masyarakat dan menyusun RTL dan memberikan informasi kepada masyarakat
1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK. tentang media komunikasi yang
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media Surat Keputusan tentang media
komunikasi untuk memberikan umpan komunikasi yang digunakan untuk umpan
EP 2
balik terhadap keluhan yang balik terhadap keluhan masyarakat atau
disampaikan. sasaran kegiatan UKM.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti analisis keluhan.
 UKM Puskesmas dan Pelaksana mela
kukan analisis terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
EP 4
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti penyampaian informasi tentang
UKM Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan tindak lanjut terhadap
memberikan informasi umpan balik keluhan.
EP 5
kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERI Bagaimana Ka Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian
A 4.3.1. Apa yang dilakukan Penanggungjawab UKM
1. Kepala Puskesmas menetapkan indi Ada SK Kepala Puskesmas tentang
kator dan target pencapaian berdasarkan indikator dan target pencapaian kinerja
EP 1 pedoman/acuan. UKM . Dokumen ekternal Indikator dan
target dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada hasil pengumpulan data berdasarkan
EP 2 dan Pelaksana mengumpulkan data indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada hasil analisis pencapaian indikator
UKM Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian kegiatan UKM.
EP 3
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
EP 4
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut didoku Dokumentasi hasil analisis dan tindak
EP 5
mentasikan. lanjut.
KRITERI Bagaimana Ka Pusk menetapkan penanggungjawab UKM, sesuai dengan kompetensi
A 5.1.1. Bagaimana melakukan analisis dan tindaklanjut terhadap hasil analisa
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK persyaratan kompetensi Penanggung
 persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab UKM.
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi.
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan kompetensi.
hasil analisis kompetensi tersebut untuk
EP 4
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
KRITERI
Bagaimana Ka Puskesmas merencanakan orientasi kepada petugas baru yang belum sesuai dengan kompetensi yang ada
A 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengikuti program orientasi.
EP 1
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi yang
kerangka acuan kegiatan orientasi untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2
Penanggung jawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung SOP pelaksanaan orientasi, bukti pelaksa
jawab dan Pelaksana yang baru naan orientasi (laporan pelaksanaan
EP 3
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan orientasi).
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi.
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERI Apa tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
A 5.1.3. Apakah disosialisasikan ke LP dan LS dan dilakukan evaluasi dari sosalisasi tersebut
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Tujuan, sasaran, tata nilaimasing- masing
 nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. kerangka acuan program kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
EP 2
sasaran, lintas program dan lintas sektor sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyam Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
paian informasi yang diberikan kepada sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
EP 3 sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Bagaimana PJ melakukan pembinaan pada pelaksana kegaiatan
KRITERI Apa saja yang dilakukan dalam pembinaan
A 5.1.4 Bagaimana peran LP dan LS yang disepakati dan mekanisme komunikasi
Apakah PJ melakukan evaluasi dan Tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikas i
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh
EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana penanggung jawab kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. (buku konsultasi)
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Notulen pembinaan yang antara lain berisi:
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis
EP 2
dan teknis pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pelaksanaan pembinaan.
EP 3
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti komunikasi dengan lintas program
mengkomunikasikan tujuan, tahapan dan lintas sektor tentang tujuan, tahapan,
EP 4 pelaksanaan kegiatan, penjadwalan jadual pelaksanaan kegiatan.i
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas sektor.
EP 5
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
 6. Ada kejelasan peran lintas program Adanya bukti kesepakatan peran masing-
dan lintas sektor terkait yang disepakati masing yang diidentifikasi dan disepakati
EP 6
ber sama dan sesuai pedoman penye melalui lokakarya mini
lenggaraan UKM Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
EP 7 terhadap pelaksanaan komunikasi dan lintas program dan lintas sektor.
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Apakah memahami kemungkinan terjadinya risiko ?
KRITERI Identifikasi kemungkinan risiko yang timbul --> analisis risiko
A 5.1.5 Adakah upaya pencegahan risiko dan evaluasi terhadap upaya tersebut
Laporan kegiatan oleh Kepala Puskesmas ke Dinas Kesehatan
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan lingkungan dan masyarakat akibat
EP 1
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil analisis risiko.
EP 2
dan pelaksana melakukan analisis risiko.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana pencegahan dan minimalisasi
EP 3 dan pelaksana merencanakan upaya risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana upaya pencegahan risiko dan
EP 4 dan pelaksana melakukan upaya minimalisasis risiko dengan bukti
pencegahan dan minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak di Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
harapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
EP 6
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERI Bagaimana PJ melakukan fasiltasi peran serta masy dan SMD, P1, P2 dan P3
 Bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan tersebut
A 5.1.6. Adakah pelaksanaan UKM yang bersumber dari masyarakat ?
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
kebijakan yang mewajibkan Penanggung Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
EP 1
masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat.
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
EP 3
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SOP komunikasi dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi dengan sasaran UKM Puskesmas.
EP 4
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas yang bersumber dari Puskesmas yang bersumber dari swadaya
EP 5
swadaya masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta.
swasta.
KRITERI Bagaimana mekanisme penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
A 5.2.1. Apakah ada KAK dan jadwal kegiatan yang disusum PJ UKM
1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
EP 1
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap - tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun berjalan terin RPK Puskesmas, dengan kejelasan
EP 2
tegrasi dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap- tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK.
baik pada RUK maupun RPK yang
EP 3
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan tiap- tiap UKM.
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap=tiap UKM.
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
KRITERI Kajian kebutuhan masyarakat apakah dilakukan
Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat
A 5.2.2. Jadwal kegiatan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat
1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
EP 1
(community health analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan dan harapan
EP 2
dilakukan sasaran.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan
membahas hasil kajian kebutuhan harapan masayarakat dan sasaran
EP 3 masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab RPK Puskesmas.
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah
EP 5 dilaksanakan dengan memperhatikan sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
usulan masyarakat atau sasaran.
KRITERIA Bagaiaman monitoring pelaksanaan kegiatan (prosedur, pembahasan hasil, penyesuaian rencana berdasarkan hasil monit)
5.2.3. Adakah perubahan rencana kegiatan - keseluruhan proses didokumentasikan
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring
EP 1 melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
EP 2 dengan prosedur yang jelas. monitoring.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
monitoring oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
 Pelaksana. pembahasan.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Hasil penyesuaian rencana.
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
EP 4
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana SOP perubahan rencana kegiatan.
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
EP 5
yang jelas

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring.

EP 6
monitoring didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan pembahasan.
EP 7 didokumentasikan.

KRITERI Apakah ada uraian tugas masing, tanggung jawab dan kewenangan dalam pelaksanaan UKM
A 5.3.1. Apakah didistribusikan kepada pelaksana
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
EP 1 UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana.
EP 2
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi dokumen uraian tugas.
EP 3
jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Isi dokumen uraian tugas.
EP 4
tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP 5
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas.
EP 6
kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas
EP 7
lintas program terkait. pada lintas program.
KRITERI Bagaimana PJ melakukan monitoring pada pelaksana kegiatan
A 5.3.2. Bagaimana jika terjadi penyimpangan ? RTL dan evaluasinya penyimpangan
1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
monitoring terhadap Penanggung jawab
EP 1
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
melakukan monitoring terhadap
EP 2 pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas oleh uraian tugas.
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 4
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERI Apakah disusun periode kajian ulang uraian tugas ?

Palaksanaan kajian sesuai jadwal oleh PJ
A 5.3.3. Perubahan yang pernah diakukan dari kajian uraian tugas
1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang kajian
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
Kepala Puskesmas. uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil
uraian sesuai dengan waktu yang tinjauan ulang.
EP 2
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Uraian tugas yang direvisi.
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
 uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
EP 4
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
KRITERI Adakah hasil kajian identifikasi pihak2 terkait dalam pelaksanaan program UKM
Apakah didokumentasikan
A 5.4.1. Bagaimana komunikasi dengan LP, LS dilakukan ?
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Puskesmas masing-masing.
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
EP 1 lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas program untuk tiap
bersama dengan lintas program program Puskesmas.
EP 2
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap
bersama dengan lintas sektor program Puskesmas.
EP 3
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran
EP 4 didokumentasikan dalam kerangka lintas program dan lintas sektor.
acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan program dan lintas sektor.
EP 5
lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
KRITERI Bagaimana kebijakan dan prodesur komunikasi dan koordinasi program
A 5.4.2. Pelaksanaan koordinasi untuk tisp kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
kebijakan dan prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi program, SOP
koordinasi program. tentang mekanisme komunikasi dan
 koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
melakukan komunikasi kepada program dan lintas sektor.
EP 2
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan koordinasi.
dan pelaksana melakukan koordinasi
EP 3 untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program dan lintas sektor.
KRITERI Bagaimana Ka Pusk menerapkan peraturan, kebijakan dan prosedur pengeolaan program UKM - inernal. Elsternal
A 5.5.1. Adakah rekaman hasil pelaksanaan disimpan ?
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan digunakan sebagai acuan dalam
EP 1
pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan UKM
(semua pelayanan/ tindakan masing-
masing UKM).
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen,
EP 2 format-format dokumen yang digunakan Kebijakan Pengendalian dokumen, SOP.
dikendalikan. Pengendalian dokumen
3. Peraturan perundangan dan pedoman SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
EP 3 -pedoman yang menjadi acuan pelaksanaan pengendalian dokumen
dikendalikan sebagai dokumen eksternal. eskternal (bukti semua dokumen ekternal).
4. Catatan atau rekaman yang merupakan SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan perencanaan dan penyelenggaraan UKM
dikendalikan. Puskesmas. ,Bukti Penyimpanan dan
EP 4 pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

KRITERI Adakah kebijakan Ka Pusk untuk monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
 PJ dan pelaksana mamahami dan melaksanakan monitoring sesuai ketentuan
A 5.5.2. Jadwal waktu evaluasi kebijakan dan monitoring
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil evaluasi kepatuhan
EP 1 Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,prosdur pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan UKM Puskesmas dan ceklist (semua
prosedur pelaksanaan kegiatan. pelayanan/ tindakan masing- masing
UKM).
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
EP 2
prosedur monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Paham terhadap kebijakan dan prosedur
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
EP 5
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring.
KRITERI Bagaimana Ka Pusk menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
A 5.5.3. PJ memahami kebijakan dan prosedur dan melakukan evaluasi secara periodik
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja UKM
EP 1 kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
EP 2
prosedur evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi kinerja masing- masing
melaksanakan evaluasi kinerja secara UKM.
EP 4
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
terhadap UKM Puskesmas tersebut prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
 dievaluasi setiap tahun.

KRITERI Bagaimana Ka Pusk dan PJ melakukan monitoring kegiatan

Apakah PJ melakukan kajian, RTL dan hasil kajian serta TL dilaporkan ke Ka Pusk
A 5.6.1. Forum untuk pembahasan hasil penilaian kinerja
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung SOP monitoring kesesuaian proses
jawab UKM Puskesmas melakukan pelaksanaan program kegiatan UKM.
EP 1
monitoring sesuai dengan prosedur yang Bukti pelaksanaan monitoring
ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil monitoring, rencana tindak lanjut
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
EP 3
perbaikan didokumentasikan. lanjut.
KRITERI Bagaimana PJ melakukan arahan kepada pelaksana kegiatan
Bagaimana melakukan kajian dan RTL terhadap hasil penilaian kegiatan
A 5.6.2. Laporan ke Ka Pusk dan pertemuan pembahasan hasil kinerja
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan kepada
EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana pelaksana.
untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan kajian.
EP 2 melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didoku Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
EP 4 mentasikan dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
EP 5 hasil penilaian kinerja bersama dengan kinerja.
Kepala Puskesmas.
KRITERI Bagaimana melakukan penilaian kinera oleh Ka Pusk dan PJ dan periode penilaian
A 5.6.3. Dokumentasi hasil dan laporan hasil kinerja
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Hasil penilaian kinerja.
jawab UKM Puskesmas melakukan
EP 1
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
EP 2 kinerja paling sedikit dua kali setahun. kinerja paling sedikit dua kali setahun

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

EP 3
didokumentasikan, dan dilaporkan. Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERI Penetapan hak dan kewajiban sasaran
A 5.7.1. Dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, LP dan LS terkait
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan kewajiban sasaran.
EP 1 dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomuni Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
EP 2 kasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas sasaran.
program dan lintas sektor terkait.
KRITERI Peraturan tata nilai oleh Ka Pusk
Pemahaman aturan dan pelaksanaan aturan tersebut
A 5.7.2. Tindakamjut jika tidak sesuai dengan ketentuan tersebut
1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas yang ini sebaiknya masuk dalam peraturan
disepakati bersama dengan Penanggung internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Paham terhadap aturan, tata nilai, dan
EP 2 dan Pelaksana memahami aturan budaya dalam penyelenggaraan UKM
tersebut. Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
EP 3 dan Pelaksana melaksanakan aturan budaya dalam penyelenggaraan UKM
tersebut. Puskesmas.(observasi)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
 melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Komitmen dari semua yang terkait program UKM
KRITERI Penetapan kebijakan peningkatan kinerja
A 6.1.1. PJ dan pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
Memberikan peluang inovasi kepada pihak terkait
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Bukti adanya komitmen bersama untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pertemuan, maupun dokumen lain yang
EP 1
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya kegiatan
UKM Puskesmas secara penggalangan komitmen).
berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja.
EP 2
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai
EP 3 nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Paham terhadap kebijakan dan tata nilai.
dan Pelaksana memahami upaya
EP 4 perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan kinerja, dan tindak
menyusun rencana perbaikan kinerja lanjut.
EP 5
yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti inovasi program kegiatan
memberikan peluang inovasi kepada UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas
pelaksana, lintas program, dan lintas masukan pelaksana, lintas program, lintas
EP 6
sektor terkait untuk perbaikan kinerja sektor.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
KRITERI Ada pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
 Mengacu pada SPM Kabupaten
A 6.1.2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
bersama pelaksana melakukan pertemuan upaya perbaikan.
EP 1
membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja dan hasil-
berdasarkan indikator-indikator kinerja hasilnya.
yang ditetapkan untuk masing-masing
EP 2 UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti komitmen untuk meningkatkan
dan Pelaksana menunjukkan komitmen kinerja secara berkesinambungan.
untuk meningkatkan kinerja secara
EP 3
berkesinambungan.

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan kinerja berdasarkan

bersama dengan Pelaksana menyusun hasil monitoring.
EP 4
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
EP 5
perbaikan kinerja secara berkesinam
bungan.
Bagaimana keterlibatan LP. LS dan sektor terkait
KRITERI
Apakah ada saran saran inovatif untk perbaikan kinerja
A 6.1.3. LP dan LS terlibat dalam perbaikan kinerja, bagaimana ?
1. Keterlibatan lintas program dan lintas Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
EP 1 sektor terkait dalam pertemuan upaya perbaikan.
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor Indikator penilaian kinerja dan hasil-
terkait memberikan saran-saran inovatif hasilnya.
 untuk perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor Bukti komitmen untuk meningkatkan
EP 3 terkait berperan aktif dalam penyusunan kinerja secara berkesinambungan.
rencana perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
EP 4 terkait berperan aktif dalam pelaksanaan hasil monitoring.
perbaikan kinerja.
KRITERI Bagaimana survey untuk masukan masy dilakukan
Bagaimana pertemuan untuk menjaring masukan guna perbaikan kinerja
A 6.1.4. Siapa saja toma, LS, LSM yang terlibat dalam perencanaan perbaikan kinerja
1. Dilakukan survei untuk memperoleh Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
EP 1
swadaya masyarakat dan/atau sasaran program dan lintas terkait.
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
tokoh masyarakat, lembaga swadaya program dan lintas sektor.
EP 2
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan dalam penyusunan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau rencana perbaikan kinerja.
EP 3 sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti-bukti keterlibatan dalam

lembaga swadaya masyarakat dan/atau pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERI Bagaimana kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja ditetapkan
A 6.1.5. Bagaimana perbaikan kinerja disosialisasilam kepada pelaksana, LP, LS
1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas pendokumentasian
kebijakan dan prosedur kegiatan perbaikan kinerja., SOP
EP 1
pendokumentasian kegiatan perbaikan pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumen Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2
tasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosiali Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
EP 3 sasikan kepada pelaksana, lintas program kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
dan lintas sektor terkait.
Bagaimana rencana kajibanding dilakukan
Adakah instrument kaji banding ?
KRITERI
Laporan pelaksanaan kaji banding
A 6.1.6. Identifikasi peluang perbaikan dari hasil kajibanding
Perbaikan kinerja dan evaluasi hasil kaji banding
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas.
menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 2
Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laporan pelaksanaan kaji banding.
EP 3 bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan pelaksanaan program
bersama dengan Pelaksana kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
mengidentifikasi peluang perbaikan
EP 4
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Laporan pelaksanaan perbaikan.
EP 5 bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 6 melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kegiatan kaji banding.
kinerja setelah dilakukan kaji banding.