PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
N G L E G O K

Kepada Yth. TS dr. Poli : Anak

Di RSU : Ngudi Waluyo

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirim pasien atas nama:

No nama umur alamat riwayat

1 Emir 4 th Karang talun - Nglegok RM
2 Erlangga Devan 5 th Bangsri 3 – Nglegok Kejang
3 Auliya Nilasari 3 th Sumberasri 3/6 Jantung

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut untuk Imunisasi ORI DIFTERI
resiko tinggi dari wilayah kerja Puskesmas Nglegok, atas bantuan dan perhatiannya
kami sampaikan banyak terimakasih.

Nglegok, 22 Maret 2018

Mengetahui
An. Kepala UPT Puskesmas Nglegok Koordinator Imunisasi
Kasubag Tata Usaha UPT Puskesmas Nglegok,

Ahmad Nawawi, SKM Fenty, Amd. Keb

NIP. 19661008 198811 1 001 NIP. 19770808 200701 2 022