STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Tn.Asnawi Ruang : -

Umur : 50 Tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Asnawi bin bubuh

Tempat, Tanggal Lahir : Talang tangkai,21 November 1967
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta (Penyadap karet)
Alamat : Jalan talang tangkai no.32 Kabupaten OKI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SD

Dokter yang Merawat : dr. Hj.Hasmeinah, Sp.M.

Dokter Muda : Lilia Muspida,S.Ked.

Tanggal dan waktu Pemeriksaan : Selasa,17 Januari 2017/ 11:00 WIB

Keluhan Utama : Penglihatan mata kiri kabur secara mendadak sejak 3 bulan yang
lalu

Keluhan Tambahan : Merasa pusing dan gelap ketika melihat jauh pada mata kiri

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Rs.Muhammadiyah dengan keluhan mata kiri
kabur sejak 3 bulan yang lalu, seperti ada bayangan berkabut putih yang menutupi
penglihatannya.
± 3 bulan yang lalu, pasien terjatuh saat sedang bekerja dan terkena patahan
kayu di tanah. Kemudian mendadak timbul bayangan putih seperti asap yang
menutupi penglihatan mata kiri pasien menjadi kabur. Pasien mengatakan pada
awalnya ia masih bisa melihat sedikit, namun lama kelamaan bayangan tersebut
semakin menutupi penglihatannya.
± 5 hari yang lalu, pasien merasakan keluhannya semakin terasa menggangu
aktivitas pasien, pasien sering mengeluh sakit kepala ketika memaksa melihat terus-
menerus, pasien juga mengatakan terasa gelap ketika melihat jauh dan pasien
mengatakan melihat pelangi ketika melihat lampu.keluhan nyeri pada mata kiri tidak
lagi terasa.

1
 17 November 2017, Penderita datang ke poliklinik mata dikarenakan tidak
nyaman dan tidak ada perubahan setelah di berikan obat-obatan tradisional, pasien
meminta anaknya mengantarnya ke rumah sakit untuk diperiksa mata di poli RS
Muhammadiyah Palembang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat menggunakan kacamata ada selama 3 tahun
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat trauma pada mata sejak 3 bulan yang lalu
-
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis ada ibu

Nama : Tn.Asnawi Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 50 Tahun Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- Laju Napas : 23x/menit
- Suhu : 36,7oC

Status Oftalmologis

OD OS

2
No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/80 PH (+) 20/60 1/300 PH(-)
2. Tekanan Intra Okuler Tidak di periksa 6/7,5 : 21,9 mmHg
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortofoia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Tidak terhambat Tidak terhambat
Bawah Tidak terhambat Tidak terhambat
Temporal Tidak terhambat Tidak terhambat
Temporal atas Tidak terhambat Tidak terhambat
Temporal bawah Tidak terhambat Tidak terhambat
Nasal Tidak terhambat Tidak terhambat
Nasal atas Tidak terhambat Tidak terhambat
Nasal bawah Tidak terhambat Tidak terhambat
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)

3
 Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan jernih Keruh
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak di lakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman cukup Cukup
Kejernihan jernih Keruh

4
 Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna cokelat Cokelat
Gambaran radier jelas Jelas
Eksudat (-) (+)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk bulat Bulat
Besar ±3mm ±3mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (-)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Keruh
Shadow test (-) (-)
Perforasi Lensa (-) (+)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak di periksa (-)
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

5
 Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan Visus Slitlamp
- Visus Oculi Dextra : Fluorescein test
20/80 PH (+) 20/60 B-Scan USG
- Visus Oculi Sinistra : Biometri
1/300
Pemeriksaan Tonometri
- Oculi Sinistra 6/7,5gr = 21,9 mmHg
Pemeriksaan Oftalmoskopi
- Refleks Fundus : (-) Oculi Sinistra
RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Tn.Asnawi Ruang : -
PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 50 Tahun Kelas : -

Penderita datang ke Poliklinik Mata pada 17 Januari 2017, dengan keluhan

mata kiri penglihatannya kabur sejak ±3 bulan yang lalu. Keluhan tambahan terasa
pusing dan gelap ketika melihat jauh. Riwayat Trauma penderita mengaku terjatuh
saat bekerja dan terkena patahan kayu di tanah sejak ± 3 bulan yang lalu. Kemudian
mendadak timbul bayangan putih seperti asap yang menutupi penglihatan mata kiri
pasien menjadi kabur. Pasien mengatakan pada awalnya ia masih bisa melihat sedikit,
namun lama kelamaan bayangan tersebut semakin menutupi penglihatannya.
Riwayat Pengobatan, pasien mengatakan selama ini mengunakan obat-obatan
tradisional untuk berobat. Akan tetapi, selama 3 bulan tidak ada perubahan sehingga
pasien mengajak anaknya untuk datang ke Poliklinik Rs.Muhammadiyah karena
keluhan semakin memberat.
Pada pemeriksaan mata didapatkan visus okuli dextra 20/80 PH(+)20/60
sedangkan visus oculi sinistra 1/300. Kedudukan bola mata ortoforia, pergerakan bola
mata kesegala arah
Status generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis,
Tekanan darah : 150/80 mmHg,
Nadi : 89x/menit,
Pernafasaan : 23x/menit dan Suhu : 36,7oC

6
Daftar Masalah:
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
- Visus : 20/80 PH(+) 20/60 - Mata tenang visus turun
- TIO tidak di periksa mendadak
- Kedudukan bola mata ortoforia - Visus 1/300
- Kornea jernih - TIO : 6/7,5 : 21,9 mmHg
- COA dalam dan jernih - Kornea keruh
- Iris coklat dan jelas - Kamera oculi anterior keruh
- Pupil bulat, ø 3mm, reguler, - Iris terdapat eksudat
isokor, sentral - Reflek cahaya langsung pupil (-)
- Pupil jernih - Lensa keruh dan terdapat
perforasi lensa

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Katarak Traumatika OS

Nama : Tn.Asnawi Ruang : -

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 50 Tahun Kelas : -
1. Medikamentosa :
a. Catarlent Eye drop 3 x 2 tetes OD
b. Timolol 0,25 % 2 x 1 tetes ODS

2. Edukasi :
a. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita harus segera di tangani
oleh seorang dokter spesialis mata dan menjelaskan penyakit ini memiliki
prognosa yang buruk jika tidak segera di tangani
b. Beritahu kepada pasien, bahwa katarak yang di sebabkan oleh riwayat trauma 3
bulan yang lalu sehingga akan mengalami kekeruhan dan penglihatanya akan
semakin menurun.
c. Rencana tindakan pembedahan ECCE atau ECCE + IOL

7
Nama dan tanda tangan dokter muda : Lilia Muspida,S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj.Hasmeinah, Sp.M

Dokter Pembimbing: dr. Hj.Hasmeinah, Sp.M
Tanggal : Januari 2017

Tanda tangan,

(dr. Hj.Hasmeinah, Sp.M)