ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CHF

I. PENGKAJIAN
Tanggal 28 maret 2011
A. Informasi Umum
Nama : Ny. B
Usia : 60 tahun
Tanggal lahir :-
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Makassar
Tanggal masuk : 28 Maret 2011
Waktu : 11.00 am
Sumber Informasi : Klien dan keluarga
B. Aktivitas Istirahat
Gejala (subjektif)
Pekerjaan : IRT
Aktivitas/hobby : Aktivitas klien sehari-hari hanya
melakukan pekerjaan rumah tangga dan
merawat anaknya.
Aktivitas di RS : klien hanya duduk atau berbaring di tempat
tidur
Keterbatasan karena kondisi : klien mengatakan tidak mampu
Memenuhi kebutuhan aktivitasnya
karena klien merasa lemah dan
cepat lelah sehingga
sebagian aktifitas dilakukan dengan
bantuan
 Tidur
Sebelum MRS : klien mengatakan biasanya klien tidur jam 9 – jam
05.00 pagi.
Setalah MRS : klien mengatakan tadi malam tidur jam 00.00 –
jam 05.00. dan klien sering terbangun karena sesak
napas
Kebiasaan tidur : klien mengatakan sebelum tidur biasanya klien
minum air hangat.
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktifitas yang teramati: sebagian aktivitas yang
dilakukan klien dibantu oleh
keluarga
Pernapasan : 28x/i
C. Kadiovascular
Gejala
Edema : klien mengatakan bengkak pada kaki, dan perut
Tanda
TD : 150/90 mmHg
N : 100x/i
Nadi lemah
Adanya Pitting edema pada kaki
D. Integritas Ego
Gejala (Subjektif)
Status hubungan : menikah
Agama : Islam, kegiatan keagamaan :klien rajin
melaksanakan sholat lima waktu
E. Eliminasi
Gejala (subjektifitas)
Pola BAB : klien biasanya BAB sekali dalam sehari biasanya
pagi hari.
BAB terakhir : klien BAB tadi pagi dengan karakteristik lunak
 Pola BAK : klien mengatakan selama sakit BAK tidak lancar
dan dalam sehari ini klien hanya BAK 2 kali,
jumlahnya sedikit
Karakter urin : warna kuning pekat
F. Makanan/Cairan
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe)
Sebelum MRS : nasi, sayur,lauk
Pola diit: klien mengatakan biasanya klien mengkonsumsi
makanan yang tinggi garam
Setelah MRS :bubur, sayur dan lauk Pola diit: selama di
rawat di RS klien diet
rendah garam
Jumlah makanan perhari : 3 kali dalam sehari
Makanan terakhir/masukan : klien menghabiskan porsi makanan
yang diberikan.
Cairan : klien mengatakan minum air putih
± 4 gelas (800 cc)
Tanda (objektif)
Abdomen: asites
Tampak adanya pemberian diuretik
G. Hygiene
Gejala (subjektif)
Mobilitas : klien mengatakan sebagian aktivitas dilakukan
dengan bantuan keluarga
Makan : klien mengatakan dibantu keluarga bila makan
Hygiene : klien mengatakan dimandikan oleh keluarga (dilap
dengan air bersih)
Toileting : klien mengatakan BAK di WC dibantu
oleh keluarga
Berpakaian : klien mengatakan memakai/mengganti pakaian
 dibantu oleh keluarga.

H. Neurosensori
Gejala
Klien mengatakan merasa pusing
Tanda
Klien tampak mengantuk
I. Pernapasan
Gejala
Klien mengatakan sesak terutama bila beraktivitas
Tanda (objektif)
Pernapasan : 28x/i
Klien tampak sesak napas
Tampak penggunaan otot aksesoris bila klien bernapas.
J. Keamanan
Tanda (objektif)
Kekuatan umum : klien tampak lemah
Tonus otot lemah
Suhu tubuh : 36,5 °c
K. Seksualitas
Menopause : klien mengatakan telah menopause sejak ± 10
tahun yang lalu. Waktu itu klien kira-kira berumur
50an tahun.
L. Penyuluhan/Pembelajaran
Bahasa dominan : klien sehari-hari menggunakan bahasa
Makassar.
Tingkat pendidikan : SD
Keterbatasan kognitif : klien mengatakan tidak tahu bagaimana
penyakitnya bisa muncul dan klien
bertanya tentang penyakitnya.
 Keyakinan kesehatan yang dilakukan : klien mengatakan bila
klien sakit biasanya klien langsung berobat ke dokter
Fator resiko keluarga : klien mengatakan dalam keluarga
klien ada riwayat penyakit hipertensi, beberapa saudara klien
menderita hipertensi.
Obat-obat yang diresepkan
Obat tgl: 28 maret 2011
Captopril 25 mg 2 x 1 Tujuan: anti hipertensi, bekerja melalui
dilatasi p/d dan menghambat ikatan angiotensin dengan reseptornya
sehingga menyebabkan penurunan tahanan vascular perifer dan
volume darah.
Furozemide 40 mg 2 x 1 Tujuan:diuretic (membloking absorbs
garam dan cairan dalam tubulus ginjal sehingga meningkatkan jumlah
urine.
Neurodex 2 x 1 Tujuan: vitamin untuk saraf
Diagnose saat masuk : CHF
Alasan dirawat : sesak napas disertai bengkak pada perut
dan kaki
Riwayat keluhan terakhir : klien mengatakan sesak napas kira-kira
seminggu yang lalu disertai dengan pembengkakan pada perut dan
kaki. Sesak muncul terutama saat klien beraktivitas dan bila
menjelang dini hari. Klien biasanya terbangun karena tiba-tiba sesak.
Karena keadaannya semakin memburuk, akhirnya klien memutuskan
untuk dirawat di rumah sakit.
Harapan pasien terhadap perawatan : klien berharap setelah
dilakukan tindakan perawatan penyakitnya bisa sembuh
Penyakit sebelumnya : klien mengatakan sebelumnya klien tidak
pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mengalami penyakit
yang serius.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Kasifikasi Data
DS
- Klien mengatakan sesak terutama bila beraktivitas
- klien mengatakan bengkak pada kaki, dan perut
- klien mengatakan tadi malam tidur jam 00.00 – jam 05.00. dan
klien sering terbangun karena sesak napas
- klien mengatakan sebagian besar aktivitas yang dilakukan klien
dibantu oleh keluarga
- klien mengatakan merasa lemah dan cepat lelah
- klien mengatakan tidak tahu bagaimana penyakitnya bisa
muncul
DO
- TTV
TD: 150/90 mmHg
N : 100x/i
P : 28x/i
S : 36,5 °c
- Klien tampak sesak napas
- Tampak penggunaan otot aksesoris bila klien bernapas.
- Adanya Pitting edema pada kaki
- Asites
- Tampak adanya pemberian diuretik
- Klien tampak mengantuk
- Klien hanya duduk atau berbaring di tempat tidur
- klien tampak lemah
- Tonus otot lemah
- Klien bertanya tentang penyakit dan pengobatan penyakitnya
B. Analisa Data
No Data Masalah
1 DS Kerusakan pertukaran gas b/d
- Klien mengatakan sesak terutama bila perubahan membrane kapiler
beraktivitas alveolus
DO
- TTV
TD: 150/90 mmHg
N : 100x/i
P : 28x/i
S : 36,5 °c
- Klien tampak sesak napas
- Tampak penggunaan otot aksesoris bila
klien bernapas.

2 DS Kelebihan volume cairan b/d

- klien mengatakan bengkak pada kaki, menurunnya laju filtrasi
dan perut glomerolus /meningkatnya
DO produksi ADH dan retensi
- Adanya Pitting edema pada kaki natrium/air
- Asites
- Tampak adanya pemberian diuretik

3 DS Gangguan pola tidur b/d

- klien mengatakan tadi malam tidur jam peningkatan frekuensi
00.00 – jam 05.00. dan klien sering pernapasan
terbangun karena sesak napas
DO
- Klien tampak mengantuk
4 DS Intoleransi aktivitas b/d
- klien mengatakan sebagian besar kelemahan umum
aktivitas yang dilakukan klien dibantu
oleh keluarga
- klien mengatakan merasa lemah dan
cepat lelah
DO
- Klien hanya duduk atau berbaring di
tempat tidur
- klien tampak lemah
- Tonus otot lemah

5 DS Kurang pengetahuan b/d

- klien mengatakan tidak tahu bagaimana kurang terpajannya informasi
penyakitnya bisa muncul
DO
- Klien bertanya tentang penyakit dan
pengobatan penyakitnya
C. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler alveolus,
ditandai dengan:
DS
- Klien mengatakan sesak terutama bila beraktivitas
DO
- TTV
TD: 150/90 mmHg
N : 100x/i
P : 28x/i
S : 36,5 °c
- Klien tampak sesak napas
- Tampak penggunaan otot aksesoris bila klien bernapas.
2. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi glomerolus
/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air, ditandai dengan:
DS
- klien mengatakan bengkak pada kaki, dan perut
DO
- Adanya Pitting edema pada kaki
- Asites
- Tampak adanya pemberian diuretik
3. Gangguan pola tidur b/d peningkatan frekuensi pernapasan, ditandai
dengan:
DS
- klien mengatakan tadi malam tidur jam 00.00 – jam 05.00. dan klien
sering terbangun karena sesak napas
DO
- Klien tampak mengantuk
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum, ditandai dengan:
DS
 - klien mengatakan sebagian besar aktivitas yang dilakukan klien
dibantu oleh keluarga
- klien mengatakan merasa lemah dan cepat lelah
DO
- Klien hanya duduk atau berbaring di tempat tidur
- klien tampak lemah
- Tonus otot lemah
5. Kurang pengetahuan b/d kurang terpajannya informasi, ditandai dengan:
DS
- klien mengatakan tidak tahu bagaimana penyakitnya bisa muncul
DO
- Klien bertanya tentang penyakit dan pengobatan penyakitnya