PENILAIAN PRAKTEK KEPERAWATAN

NAMA :______________________________________ NPM: _______________

TAHUN : 2012/2013 STATION PENILAIAN:________________________
PROSEDUR : PEMERIKSAAN APGAR SKOR

Dilakukan
Tidak Jumlah
No Langkah-Langkah Nilai
Memuaskan Tidak Dilakukan Nilai
memuaskan

1. Perawat mencuci tangan 1

2.
Menilai Warna Kulit (Apperence): 2
Nilai 2 : jika seluruh tubuh kemerahan
Nilai 1 : jika ekstermitas sianosis
Nilai 0 : jika seluruh tubuh sianosis atau pucat
3. Menilai Frekuensi jantung (Pulse) 2
Nilai 2 : > 100 x/menit
Nilai 1 : < 100 x/menit
Nilai 0 : tidak ada frekuensi jantung

4.
Menilai Refleks (Grimace) 2
Nilai 2 : Gerakan kuat atau melawan
Nilai 1 : Gerakan sedikit
Nilai 0 : Tidak bereaksi
5.
Menilai Tonus Otot (Activities) 2
Nilai 2 : Menangis kuat gerakan aktif
Nilai 1 : Ekstremitas agak fleksi
Nilai 0 : Lumpuh
6.
Menilai Usaha Bernafas (Respiration) 2
Nilai 2 : menangis kuat
Nilai 1 : lambat dan tidak teratur
Nilai 0 : tidak ada
7.
Mengkatagorikan hasil pemeriksaan APGAR: 2
Adaptasi baik : 7 – 10
Asfiksia ringan sedang : 4 – 6
Asfiksia berat : 3 – 0
8.
Melakukan tindakan dengan cepat dan 2
sistematis
9
Melakukan pengulangan pemeriksaan 2
selanjutnya setelah lima menit
10.
Mendokumentasikan dan melaporkan hasil 2
pemeriksaan untuk dilakukan tindakan
selanjutnya.
11.
Melaporkan hasil pemeriksaan dan atau 2
melakukan intervensi selanjutnya.
12.
Mencuci tangan 1

20
Sumber : Corry S Matondang dkk (2000) dalam Hidayat (2005)

Komentar Penguji:_______________________________________________________

Nama Penguji:________________________________________________________

T/tangan:___________________________________ Tanggal :__________________