LAPORAN KASUS INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CRONIC RENAL FAILURE
DI RUANG KENANGA 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMEDANG

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

SUB BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh

SITI ROHMAH 220120117556

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2018
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A S
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 03 Desember 1952
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Maruyung RT/RW 01/07 Desa Kutamandiri Kec
Kecamatan Tanjung Sari Kabupaten Sumedang
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Ruangan/Kamar : Kenanga 2 (kelas 2 bed 4)
Diagnosa Medis : Cronic Renal Failure
Tanggal Dikaji : 11 Mei 2018
Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2018
No. Medrek : 714663

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh mual dan muntah

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan mengeluh mual muntah, sebelum masuk RSUD Sumedang
klien dibawa ke RS AMC untuk dilakukan pemasangan kateter kemudian dirujuk
kembali ke RSUD Sumedang. Apabila makan sedikit, klien selalu mengeluarkan
kembali makanannya. Klien juga merasakan nyeri di area punggung dan menjalar
ke perut dengan adanya nyeri tekan pada perut dengan skala nyeri 3/10 (ringan),
nyeri seperti tertindih beban berat, nyeri hilang timbul, timbul apabila bergerak
dan hilang bila diistirahatkan.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien mengatakan punya riwayat gaya hidup merokok dan selalu meminum kopi
bahwan makanan yang berasin-asin. Klien belum pernah dirawat dengan diagnose
lainnya.
5. Riwayat keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi
namun tidak memiliki penyakit lain seperti DM, asma TB dan penyakit yang sama
yang diderita pasien.
6. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas)
Kebutuhan
Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Dasar
a. Makan dan Makan : Klien mengatakan makan 2- Makan : Klien mengatakan makan 3x/hari
Minum 3x/hari namun tidak pernah habis. habis 1 porsi terkadang juga tidak
Terkadang Jenis makanan nasi, sayur, dihabiskan. Jenis makanan bubur dan
ayam, ikan, daging, telur. Serta terkadang makanan yang diberikan ahli gizi RS.
mengonsumsi buah-buahan Klien tidak Klien tidak memiliki alergi makanan dan
memiliki alergi makanan. makanan pantangan adalah makanan
pedas.
Minum : Klien mengatakan bahwa dalam
sehari klien minum habis ±2-3 liter (1-2 Minum : Klien mengatakan bahwa dalam
botol air mineral besar). Jenis minuman air sehari klien minum habis ±3 liter. Jenis
putih. minuman air putih. Klien mendapatkan
cairan infus NaCl 0,9% 1500 cc/hari
b. Eliminasi BAK : Klien mengatakan BAK melalui BAK : Klien mengatakan BAK melalui
BAK kateter dengan frekuensi pembuangan +- kateter. Sehari dapat dibuang 3-4 kali
& 2-3 (3000ml) berwarna kuning keruh. kantong kateter (+- 4000ml). Awasl
BAB pengkajian urin berwarna kuning keruh
BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dan terakhir berwarna kuning jernih
konsistensi padat berwarna kuning, dan
tidak ada keluhan BAB : Klien mengatakan belum BAB
sejak pertama masuk RS
c. Istirahat Klien mengatakan tidur di malam hari ±8 Klien mengatakan dapat tidur mal dan
jam, tidur dirasa nyenyak tidur siang.
d. Kebersihan Klien mengatakan mandi 3x/hari, keramas Klien mengatakan mandi 1x/hari dengan
Diri 3x/seminggu, gosok gigi 2x/hari cara diseka waslap dan air hangat oleh
keluarganya.
e. Aktivitas Klien bekerja sebagi seorang buruh di Selama dirumah sakit klien bedrest dan
daerah Tanjung Sari aktivitas sehari-hari dibantu sebagian oleh
anaknya
7. Keadaan Umum
a. Kondisi umum
Keadaan umum : Penampilan bersih, ekspresi klien gelisahh
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pengkajian Nyeri : Numeric Pain Rating Scale (klien mengatakan
skala nyeri 3 dari skala 0-10)

b. Tanda-Tanda Vital dan Antropometri

TD : 180/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 17 x/menit
Suhu : 37,9 0 C
BB : 165 cm
TB : 65 kg
IMT : 23,87
Status Gizi : Normal
Laki-Laki Perempuan
Kurus < 18 kg/m2 Kurus < 17 kg/m2
Normal 18 – 25,0 kg/m 2
Normal 17 - 23 kg/ m2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m2 Kegemukan 23 - 27 kg/m2
Obesitas > 27 kg/m2 Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

c. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi

- Kebutuhan cairan Dewasa (30 -50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = 30 s/d 50 ml x 65 kg
= 1950 s/d 3250 ml/hari
 - IWL Perhari (15 cc/BB/hari)
IWL = 15 cc x 65 kg
= 975 cc/hari
- 1 Cairan
Intake = 4500 ml (minum 3000 ml, infus NaCl 1500 cc,
obat 60 ml)
Output = BAK 4000 ml/hari (perkiraan) ; IWL 975 cc/hari
Balance Cairan = Intake – (Output + IWL)
= 4560 – (4000 + 975)
= –435cc

- Kebutuhan gizi dihitung menggunakan rumus Harris Benedict

(Basal Energi Expenditu/BEE.
BEE Pr = 65,5 + (9,6 BB) + (1,7 TB) – (4,7U)
BEE Lk = 66 + (13,5 BB) + (5 TB) – (6,8 U)
TEE = BEE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress
Kebutuhan Kalori
BEE Lk = 66 + (13,5 x 65 kg) + (5 x 165 cm) – (6,8 x 65 tahun)
= 66 + 877,5 + 825 – 442
= 1.326,5 kcal
TEE = 1.326,5 kcal x 1,2 x 1,4
= 2.228,52 kcal/hari atau 2.229 kcal/hari
Aktivitas Faktor Jenis Trauma/Stress Faktor
Istirahat di 1,2 Tidak ada stres, pasien dalam 1,3
tempat tidur keadaan gizi baik, trauma susunan
saraf pusat
Stres ringan; peradangan saluran 1,4
cerna, kanker, bedah efektif, trauma
kerangka moderat, stroke
Stres sedang: sepsis, bedah tulang, 1,5
luka bakar ringan, trauma kerangka
mayor
Tidak terikat di 1,3 Stres berat: trauma multiple, sepsis, 1,6
tempat tidur dan bedah multisistem.
 Stres sangat berat: luka kepala berat, 1,7
sindroma penyakit pernafasan akut,
luka bakar sedang dan sepsis
Luka bakar berat 2,1

Kebutuhan karbohidrat/hari (40-55%)

40% s/d 55% x 1326,5 kcal = 53.060 s/d 72.957,5 kcal

Kebutuhan protein/hari (9-15%)

9% s/d 15% x 1326,5 kcal = 11.938,5 s/d 19.897,5 kcal

Kebutuhan lemak/hari (30-35%)

30% s/d 35% x 1326,5 kcal = 39.795 s/d 46.472,5 kcal
8. Pengkajian Sistem Neurologi
Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Orientasi baik (orang, tempat
dan waktu), Komunikasi verbal baik menggunakan Bahasa Sunda dan Bahasa
Indonesia, Pupil (isokor, respon terhadap cahaya +/+, akomodasi +/+), Mata
(pergerakan bola mata normal/normal, lapang pandang normal/normal, fungsi
pengelihatan normal/normal, Fungsi pendengaran normal/normal, Fungsi
pengecap baik, Kaku kuduk (-), Brudzinski test (normal), Kernig test (normal),
Laseque test (normal), Babinski refleks (+/+), Pinprick test (+), Monofilament test
pada area telapak kaki kiri/kanan (-/-)

9. Pengkajian Sistem Respirasi

Batuk (-), Sputum (-), Oksigen (tidak memakai alat bantu nafas/oksigen bebas),
Pola nafas (reguler), Sesak (-), Suara nafas (vesikuler di semua lapang paru),
Ekspansi dada simetris, Sianosis (-)

10. Pengkajian Sistem Kardioaskuler

Konjuctiva (tidak anemis), Akral (hangat), Turgor (baik), CRT (< 2 detik), Allen
test (normal/normal), Bunyi jantung (Normal S1 S2 reguler), Edema ekstremias
atas (-/-), Edema ekstremias bawah (-/-), Edema sakral (-), Nadi perifer (+),
Buerger’s test (normal/normal), Homan sign (normal/normal)
 11. Pengkajian Sistem Gastrointestinal
Makan (3 x/hari jumlah 1 porsi dihabiskan saat dirumah), Sklera (tidak ikterik),
Mukosa oral (lembab), Lidah (warna merah muda terang, bersih, tidak ada lesi),
Reflek menelan (+), Refleks mengunyah (+), Mual (-), Muntah (-), Alat bantu
makan (tidak ada, makan per oral), BAB (belum pernah BAB sejak pertama
masuk), Bising usus (4 x/menit / 14 Mei 2018), Stoma (-), Drain (-)

12. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal

Fraktur (-), Mobilitas (dibantu sebagian)

Lokasi Tonus Otot Kekuatan Otot Sensasi Tremor

Kepala/Leher Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Tangan Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Atas Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kanan Normal 5 Normal Tidak Ada
Ekstremitas Bawah Kiri Normal 5 Normal Tidak Ada

13. Pengkajian Sistem Urogenital

Genitalia (tidak terkaji), BAK (mengggunakan alat bantu kateter), Keluaran urin
(±4000 cc/hari), warna urin (kuning keruh saat hari pertama dan kuning jernih saat
hari terakhir)
14. Pengkajian Sistem Integumen
Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala dan rambut (bersih), Integritas
kulit (utuh), Contusion/bruise/lebam (-), Ekimosis/memar (-), Biang
keringat/ruam/miliaria (-), Luka (-), Edema (-), Suhu (hangat).

15. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

Ekspresi wajah : Gelisah saat pertama dikaji dan Tenang saat terakhir
Kemampuan Bicara : Baik
Mekanisme Koping : Menyelesaikan masalah sendiri
 Agama : Islam
Perubahan pola Ibadah setelah sakit : Klien mengatakan semenjak ia dirawat
di RS selalu melaksanakan ibadah walaupun dengan
posisi tiduran
Respon akibat sakit : Klien mengatakan sakit yang dideritanya ini adalah
cobaan dari Allah SWT
Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Klien mengatakan merasa tidak berdaya
karena sebagian aktifitas dibantu oleh anaknya
Dukungan lingkungan : Klien mengatakan semua keluarganya mendukung
pengobatan dan perawatan dirinya, serta beberapa
keluarganya menjenguk klien di RSUD Sumedang

16. Skrining Nutrisi

No Risiko Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
 Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
 Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1 2
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan menurun
(misalnya asupan makanan hanya ¾ dari biasanya)**
0
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit berat ?***
 Tidak 0 1
 Ya 1
Total Skor 3
Kesimpulan dan tindak lanjut
 Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk arassement gizi
 Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang berisiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau
kondisi sakit berat lain

17. Skrining Risiko Dekubitus

Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
3
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang- Tidak ada
3
menerus kadang lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang- Sering
kadang berjalan 3
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
3
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
2
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
3
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 17
Definisi resiko :  < 10 = risiko sangat tinggi  15- 18 = berisiko
 10 -12 = risiko tinggi  ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko
 13 – 14 = risiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

Catatan : Berisiko
18. Skrining Risiko Jatuh (Morse Falls)

No Risiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan Tidak 0
0
terakhir Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
0
 Penopang, tongkat/ walker 15
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
20
Ya 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
15
  Lupa keterbatasan diri

Total Skor 20

Definisi resiko :
 0–24 = pasien tidak berisiko  25 -45 = risiko rendah  >45 = risiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
19. Skrining Status Fungsional
MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (O POIN)
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, Memerlukan supervise, Skor
arahan, atau bantuan arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh,  Bantuan saat masuk dan
MANDI missal: punggung, area keluar kamar mandi atau 0
genital atau ekstremitas yang shower
terkena  Mandi dilakukan oleh
orang lain
 Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai
dari lemari baju dan laci baju sendiri
MEMAKAI  Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan
1
BAJU lain secara lengkap baju secara komplit
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh
 Dapat naik dan turun dari untuk berpindah ke toilet
toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING 0
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
 Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan
tempat tidur atau kursi tanpa berpindah dari tempat
BERPINDAH
bantuan tidur atau kursi 1
TEMPAT
 Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
 Dapat mengendalikan dan  Inkontinensia BAB atau
menahan rasa ingin buang air BAK sebagian atau total
KONTINENSIA 0
kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
 Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan
dari piring ke mulut tanpa sebagian atau total saat
MAKAN bantuan proses makan 1
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode
dilakukan oleh orang lain parenteral
 Total skor 4

 6 = Pasien Mandiri
Definisi resiko :
 4 = Pasien Ketergantungan Sedang
 0 = Pasien Sangat Tergantung
*Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
 20. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
/ Jam
11 Mei Hematologi
2018 Hematologi Rutin
Hemoglobin L 13,2 Gr/dl 14 – 17,5
Leukosit H 11.600 /mm3 4.500 – 10.000
Trombosit 292.000 /mm3 150.000 – 450.000
Hematokrit 40.1 % 40 – 52

Kimia Klinik
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 118 mg/dL 100 – 150
Fungsi Ginjal
Ureum 38,8 mg/dL < 50
Kreatinin H 1,59 mg/dL 0,5 – 1,1
14 Mei Kimia Klinik
2018 Elektrolit
Natrium (Na) 139,8 mmol/L 135 – 148
Kalium (K) 3,50 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorrida (Cl) 102,5 mmol/L 98 – 107
Fungsi Ginjal
Kreatinin H 1,46 mg/dL 0,5 – 1,1

12. Terapi
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Cefotaxin 2 x 1 mg IV Indikasi : Infeksi saluran napas, infeksi
telinga, infeksi kulit dan jaringan lunak
Kontraindikasi : Hipersensitifitas
terhadap antibiotic cephalosporin
Efek samping : Colitis, diare, mual,
muntah, nyeri abdomen, sakit kepala,
pusing
2 Omeprazole 2 x 1 mg IV Golongan : Penghambat pompa proton
Indikasi : Menurunkan kadar asam
lambung, penyakit ulu hati,
gastroesophageal reflux disease (GERD),
dan tukak lambung, serta sindrom
Zollinger-Ellison
Kontraindikasi : Penderita penyakit hati,
penyakit jantung, memiliki kadar kalsium
tubuh rendah atau gangguan tulang,
hipersensitivitas OMZ, konsultasi bila
adanya penurunan BB tanpa sebab dna jual,
serta kesulitan menelan
Efek samping : Sakit kepala, sembelit atau
konstipasi, diare, sakit perut nyeri sendi,
 skait tenggorokan, kranm otot, dan hilang
selera makan
3 Ondansetron 2 x 1 mg IV Golongan : Antiemetik
Indikasi : Mencegah dan mengobati mual
muntah
Kontraindikasi :
Efek samping : Sakit kepala dan pusing,
mudah mengantuk, kepanasan, pusing
ketika berdiri, mudah lelah, konstipasi,
sakit perut
4 Amplodipin 1 x 10 mg PO Indikasi : Obat tekanan darah tinggi,
penyakit jantung kororner, nyeri dada
(angina)
Kontraindikasi : Hipersensitivitas
terhadap amplodipin
Efek samping : Bengkak, sakit kepala,
lemas, pusing berputar, mual, nyeri perut,
mengantuk
II. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Klien mengatkan sulit makan CKD Ketidakseimban
DO : Mual muntah, Hb 13,2 gan nutrisi
Kerusakan tubulus
kurang dari
Terganggunya proses absorpsi, kebutuhan
sekresi dan eksresi

Menumpuknya toksik metabolic

BUN dan kreatinin meningkat

Uremia

Pada GI

Gangguan keseimbangan asam

basa

Iritasi lambung

Peningkatan asam lambung

Mual muntah

Berlebihan dan berkepanjangan

DS : Klien mengatakan nyeri dibagian Gangguan penghantaran Nyeri akut
punggung menjalar sampai keperut kelistrikan jantung
dengan skala 3/10, nyeri dirasakan
hilang timbul dan tersa seperti ditusuk- Distritmia
tusuk, nyeri hilang bila sedang istirahat
DO : Klien tampak meringis kesakitan, Peningkatan preload
nyeri tekan abdomen bagian kanan (+)
Peningkatan beban jantung

Penurunan cop

Suplai oksigen turun

Anaerob
 Data Etiologi Masalah
Peningkatan asam laktat

Nyeri
DS : Klien mengatakan Ckd Intoleransi
DO : Kekuatan otot 5/5 (lemah) , ADLs aktivitas
dibantu sebagian, tirah baring Penurunan produksi eritropoetin

Produksi hb turun

Oksihemoglobin turun
DS : Klien mengatakan belum BAB Terapi ondansetron daan Konstipasi
sejak masuk rumah sakit omeprazole
DO : Bising usus 4 x/menit
Efeksamping konstipasi

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual

muntah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik sekunder colectia (batu
ginjal)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Konstipasi berhubungan dengan faktor fungsional (kelemahan otot abdomen)
 IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. AS Ruangan : Kenanga 2 (Kelas 2 Bed 4)
No. Medrek :714663 Nama Mahasiswa : Siti Rohmah
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mencegah terjadinya alergi yang lebih parah
keperawatan 3x 24 jam, asupan 2. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 2. Informasi yang diberikan berguna untuk emmotivasi
klien tercukupi 3. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan klien dalam meningkatkan intake nutrisi yang
Kriteria Hasil : nutrisi yang dibutuhkan adekuat
- Mampu mengidentifikasi 4. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 3. Pengkajian penting dilakukan untuk mengethaui
kebutuhan klien 5. Anjurkan klien untuk mengontrol makanan status nutrisi klien sehingga dapat menentukan
- Tidak ada tnada-tanda yang mengakibatkan hipertensi intervensi yang akan diberikan
malnutrisi 6. Monitor mual muntah 4. Makan sedikit demi sedikit dapat meningkatkan
- Tidak terjadi penurunan berat 7. Anjurkan klien untuk makan selagi hangat intake nutrisi
badan 5. Peningkatan hipertensi dapat disebabkan intake
nutrisi tidak baik
6. Karakteristik mual muntah dan faktor yang
menyebabkan mual penting diketahui untuk dapat
menentukan intervensi yang diberikan
7. Makanan yang masih dalam kondisi hangat dapat
menurunkan rasa mual sehingga intak nutrisi dapat
ditingkatkan

2. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor nyeri secara komprehensif (lokasi, 1. Mengetahui karakteristik nyeri yang dialami klien
keperawatan 1x2 jam, klien dapat karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, reaksi
mengontrol nyeri. nonverbal, skala dan faktor presipitasi nyeri)
Kriteria Hasil: 2. Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam sekali
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
 Klien mengatakan dapat 2. Meningkatnya TTV merupakan salah satu indikator
mengontrol rasa nyeri 3. Posisikan klien senyaman mungkin peningkatan rasa nyeri
 Tanda-tanda vital dalam batas 4. Ajarkan klien cara mengontrol nyeri non 3. Posisi yang nyaman membuat klien lebih relaks
normal farmakologi dengan teknik tarik nafas dalam 4. Teknik manajemen nyeri non farmakologi tarik nafas
TD 100-120/60-80 mmHg dalam dapat diterapkan pada pasien dengan nyeri
RR 16-20 x/menit 5. Anjurkan klien untuk beristirahat ringan sampai sedang
HR 60-100 x/menit 5. Dengan beristirahat tubuh menjadi relaksasi dan
 Ekspresi wajah klien tenang dapat menurunkan intensitas nyeri
 Klien tidak tampak meringis
 Skor Numeric Pain Rating
Scale berkurang
3. Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 1. Pemilihan aktivitas yang terlalu berat dan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam yang mampu dilakukan yang tidak sesaui dengan kondisi klien dapat
klien mampu melakukan aktivitas 2. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan memperburuk toleransi terhadap latihan
sehari-hari aktivitas seperti kursi roda, krek 2. Mencegah akan timbulnya risiko cedera
Kriteria Hasil : 3. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi 3. Mengetahui intervensi apa yang perlu diberikan
- Berpartisipasi dalam aktivitas kekurangan dalam beraktivitas kepada klien
fisik tanpa disertai 4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi 4. Motivasi dapat berpengaruh dengan kemmapuan
peningkatan tekanan darah, diri dan penguatan klien dalam berkativitas mandiri
nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
- Tanda-tanda vital normal
- Mampu berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat
Dx Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
4. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi 1. Mengetahui kondisi klien agar dapat dilakukan
keperawatan selama 1x24 jam, 2. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi intervensi lanjutan
klien terbebas dari konstipasi konstipasi 2. Memberitahukan penyebab dari adanya konstipasi
Kriteria Hasil : 3. Dukung intake cairan 3. Cairan yang adekuat dapat mencegah terjadinya feses
- Bebas dari ketidaknyamanan 4. Memantau bising usus yang keras
dan konstipasi 5. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi 4. Mengetahui kondisi dari peristaltic usus (hipoaktif
- Mengidentifikasi indikator serat atau aktif normal)
untuk mencegah konstipasi 5. Serat dapat berguna untuk memperlancar BAB dan
- Fases lunak dan berbentuk mencegah terjadinya konstipasi
 V. Implementasi Tindakan Keperawatan
Nama Klien : Tn. AS Ruangan : Kenanga 2 (Kelas 2 Bed 4)
No Medrek : 714663 Nama Mahasiswa : Siti Rohmah
Tanggal Jam Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
11 Mei 21.00 1 - Mengkaji adanya alergi S : Klien mengatakan tidka memiliki Siti
2018 – makanan atau pantangan alergi makanan dan pantangan Rohmah
07.00 pada klien makanan pada makanna pedas
O:

- Memberikan informasi S : Klien mengatakan sulit makanan,

terkait pentingnya bila makan sedikit makan akan keluar
kebutuhan nutrisi pada lagi
klien O:

- Mengkaji kemampuan S : Klien mengatakan saat dirumah

klien untuk mendapatkan sakit selalu diberikan asupan makanan
nutrisi yang diperlukan berupa bubur
O:

- Menganjurkan kepada S : Klien mengatkan sulit makan

klien untuk makan bahkan pernah tidak mau makan
sedikit tapi sering O:

- Menganjurkan kepada S : Klien mengatakan dahulu suka

klien untuk mengontrol sekali makan makanan yang asin-asin
makanan yang dapat O : TD 18/80 mmHg , S 37,9 0C, N 90
mengakibatkan x/menit, Napas 17 x/menit, diberikan
hipertensi (seperti diet obat amplodipin sebanyak 10 mg
rendah garam, daging, melalui oral 1x1 sehari
makanan berlemak,
kafein, dll)

- Mengidentifikasi adanya S : Klien mengeluh mual muntah

mual muntah O : Hb 13,2 gr/dl
2 - Mengidentifikasi nyeri S : Klien mengatakan nyeri dibagian Siti
secara komprehensif perut menjalar sampai kepunggung Rohmah
(lokasi, karakteristik, dengan skala 3/10, nyeri dirasakan
durasi, frekuensi, hilang timbul dan tersa seperti ditusuk-
kualitas, reaksi tusuk, nyeri hilang bila sedang istirahat
nonverbal, skala dan O : Klien tampak meringis, nyeri tekan
faktor presipitasi nyeri) abdomen kanan (+)
Tanggal Jam Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
- Mengobeservasi tanda- S : TD 180 mmHg, S 370C, R 17
tanda vital x/menit, N 90 x/menit

- Memposisikan klien S : Klien mengatakan posisinya sudah

senyaman mungkin lebih enak
O : Klien nampak lebih tenang, posisi
35 0

- Memberikan S : Klien mengatakan setelah Tarik

managemen nyeri napas dalam nyerinya berkurang
dengan tehnik relaksasi menjadi skala 2/10
tarik napas dalam O : Klien mengikuti anjuran menarik
napas dalam

- Memberikan S : Klien mengatakan akan tidur

kesempatan kepada klien O :
untuk istirahat

- Mengobservasi tanda- S :
tanda vital O : TD 160/90 mmHg, N 88 x/menit, R
18 x/menit, S 37,00 0C
3 - Mengidentifikasi S : Klien mengatakan anggota Siti
kemampuan aktivitas geraknya maish lemah Rohmah
yang mampu dilakukan O : Tirah baring
klien saat ditempat tidur

- Mengidentifikasi S : Klien mengatakan maish dibantu

kekurangan dalam sebgaian oleh keluarganya
beraktivitas O : DC kateter (+), klien tirah baring,
tidak ada luka decubitus
14 Mei 1 - Melakukan dischard S : Klien mengatakan akan berusaha Siti
2018 planning nutrisi : dengan untuk makan sedikit tapi sering Rohmah
menganjurkan untuk O :
makan sedikit tapi sering

- Melakukan dischard S : Klien mengatakan akan mengurangi

planning dengan makan garam
menganjurkan kepada O : TD 150/90 mmHg , S 36,8 0C, N 80
klien/keluarga untuk x/menit, Napas 16 x/menit, diberikan
mengontrol makanan obat amplodipin sebanyak 10 mg
yang dapat melalui oral 1x1 sehari
mengakibatkan
Tanggal Jam Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
hipertensi (seperti diet
rendah garam, daging,
makanan berlemak,
kafein, dll)

- Mengidentifikasi adanya S : Klien mengatakan tidak ada keluhan

mual muntah mual muntah
O:

- Menganjurkan klien S : Klien mengatakan akan mencoba

untuk makan selagi untuk makan selagi hangat
hangat O:
3 - Memantau kemampuan S : Klien mengatakan melakukan Siti
aktivitas yang mampu aktivitasnya seperti ibadah sholat dan Rohmah
dilakukan klien saat mandi
ditempat tidur O : Tirah baring

- Monitor kekurangan S : Klien mengatakan masih takut

dalam beraktivitas untuk merubah posisi kareana khawatir
kateternya lepas
O : DC kateter (+), klien tirah baring,
tidak ada luka decubitus

- Menganjurkan klien S : Klien mengatakan kakinya masih

untuk melatih otot terasa lemah
geraknya O : Kekuatan otot 5/5, ADLs masih
dibantu sebagian

- Membantu klien untuk S : Klien mengatakan hari ini sudah

menempatkan di kursi diperbolehkan pulang
roda O : Saat berpindah ke kursi roda pasien
ammpu berpindah mandiri dari bed ke
kursi roda namun masih terlihat lemah
4 - Mengidentifikasi tanda S : Klien mengatakan belum BAB sejak Siti
dan gejala konstipasi pertama kali masuk RS Rohmah
O : Bising usus 4 x/menit (hipoaktif)

- Mengidentifikasi faktor S : Klien mengatakan jarang makan

penyebab konstipasi O : Bising usus 4 x/menit
dengan bertanya asupan
nutrisi yang masuk
Tanggal Jam Dx Implementasi Hasil/Respon Paraf
- Menganjurkan S : Klien mengatakan akan mencoba
meningkatkan intake makan
cairan yang adekuat O:

- Mengidentifikasi bising S : Klien mengatakan belum BAB sejak

usus klien pertama masuk RS
O : Bising usus 4 x/menit

- Menganjurkan S : Klien mengatakan akan mencoba

pasien/keluarga untuk makan sayur
diet tinggi serat O:
VI. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn. AS Ruangan : Kenanga 2 (Kelas 2 Bed 4)
No Medrek : 714663 Nama Mahasiswa : Siti Rohmah
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan
1 11 Mei 1 S: Klien akan mengurangi konsumsi faram dan akan mencoba
2018 makan sedikit tapi sering,
O: TD 18/80 mmHg , S 37,9 0C, N 90 x/menit, Napas 17
x/menit, diberikan obat amplodipin sebanyak 10 mg melalui
oral 1x1 sehari, Hb 13,2 gr/dl
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1/10
O: TD 180 mmHg, S 370C, R 17 x/menit, N 90 x/menit (pukul
A: 21.00), klien tampak lebih tenang, klien mengikuti tarik
P: napas dalam, TD 160/90 mmHg, N 88 x/menit, R 18
x/menit, S 37,00 0C (pukul 05.00)
Maslah nyeri teratasi sebagian
Intervensi dapat dilanjutkan
3 S: Klien mengatkan anggota geraknya masih lemah
O: Tirah baring, DC kateter (+), tidak ada luka decubitus
A: Masalah teratasi sebagian
P: INtervensi dilanjutkan dengan memantau kemmapuan dan
memonitor kemampuan aktivitas klien, menganjurkan klien
melatih otot.
2 14 Mei 1 S: Klien mengatakan asupan makannya masih sedikit
2018 O: TD 150/90 mmHg , S 36,8 0C, N 80 x/menit, Napas 16
x/menit, diberikan obat amplodipin sebanyak 10 mg melalui
oral 1x1 sehari
A: Masalah nutrisi teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi
3 S: Klien mengatakan akan mencoba untuk merubah posisinya
O: Tirah baring, DC kateter (+), tidak ada luka decubitus,
kekuatan otot 5/5, ADLs masih dibantu sebagian, klien
mampu berpindah sendiri dari bed ke kursi roda
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P: Intervensi dihentikan
4 S: Klien/keluarga akan melakukan instruksi managemen
konstipasi dengan tehnik I <3 U
O: Bising usus 4 x/menit (hipoaktif)
A: Masalah Konstipasi teratasi sebagian
P: Intervensi dihenntikan
 Daftar Pustaka

https://www.alodokter.com/omeprazole

https://www.farmasi-id.com/cefotaxime/

http://www.kerjanya.net/faq/4840-amlodipin.html