( PSYSICAL ASSASSMET )
A. ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi ;
a. P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang
dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
b. Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
c. R = Regio or Radiation
Page 1 of 20
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d. S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?,
Kambuhan, dan lama dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang
diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat
operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota
keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?
C. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang
membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau
lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,
apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif
atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami
klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai
teman dekat yang senantiasa siap membantu.
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan
bagaimana mengatasinya
Page 2 of 20
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :
- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-
tek….( Suara sistol )
- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau
tekrd…
- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising,
terdengsr deg..deg…
- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
- Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi
carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada
amati pergerakan dinding dada klien
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau
oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa
per-oral atau per-rektal
B. KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat
tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak
dapat ke kamar mandi.
Page 3 of 20
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus
2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
penyebaran, bau, rontok ,warna.
Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik
ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita
hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia
perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
3. Pemeriksaan Kuku
a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Bagian –bagian kuku :
- Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
- Lempeng kuku
- Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
- Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
4. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan,
penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri
dan kanan
- dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan
kiri
- dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang
didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
Page 5 of 20
- dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran
antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara
garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang
- dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran
konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa
normal.
4.Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.
- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
- Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2,
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T :
4 , Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien,
sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek,
atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan
parut, perubahan warna, dan massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien
menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada
supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan
bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap
bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka
nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah bidang horizontal )
JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter
pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi
trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada
daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak
ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan
yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor
menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak (
pnemotorak )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka :
Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain
Egophoni : Suara bergema ( sengau )
Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas
3. Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Page 7 of 20
Rales tidak hilang dengan batuk
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,
normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas
jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,
dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat
penutupan katub mitral da tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis
kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.
Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-
DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III
pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien
decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya
pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran
jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang
uretra pada batang penis ( Epispadia )
b. Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba
elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika
vaginalis.
- Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
- Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/ saluran
sperma.
- Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna,
syphilis ,atau tuberculosis.
- Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau
Mycobacterium tuberculosis.
- Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan
infarktion pada testis.
- Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri.
Page 9 of 20
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri
dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit
scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau
batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
Page 10 of 20
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
(PSYSICAL ASSASSMENT)
BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
Page 11 of 20
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
e. Aktivitas Lain
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
3. PEMERIKSAAN FISIK
J. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : …………… e. BB : ................................
Page 12 of 20
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : ……………G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
K. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur (
keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
f. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
g. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
h. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
Q. PEMERIKSAAN ABDOMEN
d. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Page 15 of 20
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner
ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( +
/ - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
R. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti
( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
S. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
Page 16 of 20
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
U. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
berat ( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah
laku yang menonjol :…………………………………………………………. Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman :
……………………………..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya (
spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien (
terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
.......................................................
Page 18 of 20
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
Baik □ □ Menurun □ Salah □ Tdk
tempat,waktu ada reaksi
2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat dan mengingat
mengingat berkonsentrasi dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Page 19 of 20
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
Malang, ………………………….
Perawat,
………………………………………
Page 20 of 20