FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TRI SUKO WIDODO, S.STP 1 Nama DWI ARTI SETYANINGSIH, Amd Keb
2 NIP 19850528 200412 1 001 2 NIP 19701022 199203 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kasubbag Umum & Kepeg. 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lajutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. BWI 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sambirejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln -

2 Persiapan pelayanan kebidanan 2.698 1 Lap 100 12 bln -
3 Melaksanakan pengkajian Klien/Pasien 2.673 6 Lap 100 12 bln -
4 Melaksanakan penegakan diagnosa kebidanan 3.75 2 Lap 100 12 bln -
5 Pelaksanaan kolaborasi 3.687 2 Lap 100 12 bln -
6 Penyusunan rencana asuhan kebidanan 3.687 2 Lap 100 12 bln -
7 Penegakan pelayanan kebidanan 3.566 4 Lap 100 12 bln -
8 Pelaksanaan asuhan kebidanan 2.566 5 Lap 100 12 bln -
9 Pelaksanaan KIE 0.96 1 Lap 100 12 bln -
10 Melakukan rujukan asuhan kebidanan 3.69 1 Lap 100 12 bln -
11 Melaksanakan evaluasi kebidanan 2.98 1 Lap 100 12 bln -
12 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan 2.69 2 Lap 100 12 bln -
13 Pelayanan kesehatan masyarakat 0.756 3 Lap 100 12 bln -
14 Menjadi anggota profesi IBI 0.75 1 KTA 100 12 bln -

Banyuwangi, 01 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TRI SUKO WIDODO, S.STP DWI ARTI SETYANINGSIH, Amd Keb

19850528 200412 1 001 19701022 199203 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengikuti diklat fungsional yg lamanya 30 – 80 jam 1 1 Sertifikat 100 1 bln - 1 1 Sertifikat 80 1 bln - 256.00 85.33
2 Persiapan pelayanan kebidanan 2.698 1 Lap 100 12 bln - 2.698 2 Lap 80 12 bln - 356.00 118.67
3 Melaksanakan pengkajian Klien/Pasien 2.673 6 Lap 100 12 bln - 2.673 4 Lap 80 12 bln - 222.67 74.22
4 Melaksanakan penegakan diagnosa kebidanan 3.75 2 Lap 100 12 bln - 3.75 1 Lap 80 12 bln - 206.00 68.67
5 Pelaksanaan kolaborasi 3.687 2 Lap 100 12 bln - 3.687 2 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
6 Penyusunan rencana asuhan kebidanan 3.687 2 Lap 100 12 bln - 3.687 3 Lap 80 12 bln - 306.00 102.00
7 Penegakan pelayanan kebidanan 3.566 4 Lap 100 12 bln - 3.566 3 Lap 80 12 bln - 231.00 77.00
8 Pelaksanaan asuhan kebidanan 2.566 5 Lap 100 12 bln - 2.566 4 Lap 80 12 bln - 236.00 78.67
9 Pelaksanaan KIE 0.96 1 Lap 100 12 bln - 0.96 1 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
10 Melakukan rujukan asuhan kebidanan 3.69 1 Lap 100 12 bln - 3.69 1 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
11 Melaksanakan evaluasi kebidanan 2.98 1 Lap 100 12 bln - 2.98 1 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
12 Melaksanakan dokumentasi pelayanan kebidanan 2.69 2 Lap 100 12 bln - 2.69 2 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
13 Pelayanan kesehatan masyarakat 0.756 3 Lap 100 12 bln - 0.756 3 Lap 80 12 bln - 256.00 85.33
14 Menjadi anggota profesi IBI 0.75 1 KTA 100 12 bln - 0.75 1 KTA 80 12 bln - 256.00 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara BOK
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
86.85
Nilai Capaian SKP (Baik)

Banyuwangi, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

TRI SUKO WIDODO, S.STP

19850528 200412 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.85 x 60% 52.11

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 430

8. Nilai rata – rata 86.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 86.00 x 40% 34.40

86.51

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a DWI ARTI SETYANINGSIH, Amd Keb

b. N I P 19701022 199203 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lajutan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Sambirejo

TRI SUKO WIDODO, S.STP
19850528 200412 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a TRI SUKO WIDODO, S.STP

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19850528 200412 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Umum & Kepeg.

DWI ARTI SETYANINGSIH, Amd Keb
19701022 199203 2 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. WIDJI LESTARIONO

b. N I P 19630522 198902 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV b

dr. WIDJI LESTARIONO
19630522 198902 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. BWI