MINI CLINICAL EXAMINATION

“Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

(F31.2)”

Dosen Pembimbing:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Disusun oleh :
Dias Guita Alantus G4A016063

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI CLINICAL EXAMINATION

“Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2)”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan diujikan

pada tanggal: 04 Juli 2018

Disusun oleh:
Dias Guita Alantus G4A016063

Purwokerto, 04 Juli 2018

Dosen Pembimbing

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Kasus Mini Clinical Examination
dengan judul Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik ini dapat diselesaikan.
Mini Clinical Examination ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena
itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa
yang akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Hilma Paramita,
Sp.KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas, orang tua serta keluarga penulis atas doa, dan
dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-
assisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta
bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, 04 Juli 2018

Penulis
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Selandaka, RT 07/02, Sumpiuh
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Berobat : 29 Juni 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Juli 2018 di
Bangsal Bima RSUD Banyumas.
Identitas narasumber 1 (Alloanamnesis) :
Nama : Tn. Bastoni
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Alamat : Selandaka, RT 07/02, Sumpiuh
Hubungan : Ayah

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan badan terasa kaku terutama leher.
2. Keluhan Tambahan
Sulit tidur, sering mendengar bisikan, sering melihat anak kecil yang
mengajak bermain, mudah tersinggung, merasa dibicarakan oleh orang
lian, banyak bicara dan susah dihentikan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alloanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 28 Juni
2018 dengan keluhan badan kaku terutama bagian leher. Keluhan
dirasakan muncul setelah sebelumnya meminum obat yang didapat
dari poli jiwa RSUD Banyumas setelah kontrol post rawat inap di
bangsal Bima setelah dirawat selama 11 hari. Pasien sebelumnya
dirawat dengan keluhan sering mendengar bisikan-bisikan dan
mengalami halusinasi. Keluhan tersebut muncul setelah pasien di
olok-olok oleh teman-temannya dirumah dengan kata-kata “orang
gila” satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Sejak saat itu pasien
selalu memikirkan hal tersebut dan selalu merasa bahwa pasien
dibicarakan oleh orang-rang disekitarnya. Kepribadian pasien juga
cenderung berubah, pasien jadi lebih cerewet, hiperaktif dan mudah
marah. Setelah itu pasien mulai mendengar bisikan-bisikan dan
melihat sosok yang tidak dilihat orang lain. Keluhan tersebut
dirasakan setiap hari dan semakin memberat. Keluhan dirasakan
sedikit berkurang jika meminum obat dari dokter namun semakin
bertambah jika pasien memikirkan masalah pribadinya.
Sebelumnya pasien juga pernah dirawat 2 tahun yang lalu
dengan keluhan yang sama setelah meminum obat dari dokter.
Awalnya pasien merasa dijauhi dan dikucilkan oleh teman-teman
dikelasnya karena pasien mendapatkan rangking dikelasnya sehingga
pasien meraih beasiswa dari sekolahnya. Pasien juga merasa teman-
temannya iri terhadapnya dan membicarakannya dibelakang pasien.
Sejak saat itu pasien menjadi pribadi yang tertutup, pendiam dan
pemurung. Pasien juga sering curiga terhadap orang disekitarnya dan
menjadi sangat penakut. Akhirnya pasien dibawa berobat ke poli jiwa
RS Purworejo dan diberikan obat, namun obat tersebut tidak pernah
diminum oleh pasien sampai akhirnya pasien dirawat inap untuk
mendapatkan obat melalui infus. Setelah dirawat inap dan mendapat
 pengobatan rawat jalan selama 3 bulan akhirnya keluhan pasien
berkurang dan tidak muncul lagi sampai 1 bulan yang lalu.
b. Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 28 Juni
2018 dengan keluhan badan kaku terutama bagian leher. Keluhan
dirasakan muncul setelah sebelumnya meminum obat yang didapat
dari poli jiwa RSUD Banyumas setelah kontrol post rawat inap di
bangsal Bima. Pasien juga mengeluhkan mendengar bisikan-bisikan
dan melihat bayangan anak-anak kecil yang mengajaknya bermain.
Karena bisikan tersebut pasien jadi susah tidur. Bisikan tersebut juga
memerintahkan pasien untuk meminta motor kepada orang tuanya,
hingga memerintahkan pasien untuk mencuri uang jika orang tuanya
tidak punya uang untuk membelikan pasien motor. Pasien mengatakan
penyebab awal dari penyakitnya ini adalah karena pasien dikucilkan
dan djauhi oleh teman-temannya karena pasien mendapatkan beasiswa
setelah pasien meraih rangking di kelasnya. Pasien merasa teman-
temannya iri terhadapnya sehingga menjauhinya dan
membicarakannya dibelakang. Selain itu juga pasien mengatakan
penyakitnya kambuh karena pasien merasa sakit hati dibilang sebagai
“orang gila” sehingga pasien terus menerus memikirkan hal tersebut
hingga muncul bisikan-bisikan dan bayangan-bayangan yang
mengajak pasien berkomunikasi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Psikiatri
Gangguan depresi 2 tahun yang lalu.
b. Medis Umum
Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Alergi/Asma (-), Kejang
dan kejang demam (-), Trauma Kepala (-).
c. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
 - Riwayat Opname : 2 tahun yang lalu di RS Purworejo.
- Riwayat penggunaan obat : selama di opname sampai 3 bulan
setelahnya.
- Riwayat trauma kepala : tidak ada
- Riwayat penyakit neurologis : tidak ada
e. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
- Faktor organik : Tidak didapatkan (-)
- Faktor psikososial : Dikucilkan dan dijauhi oleh teman-
temannya
- Faktor predisposisi : Tergantung pada obat yang dipakai, terlalu
pemikir tentang perkataan orang
terhadapnya
- Kepribadian : Tipe kepribadian emosi yang tak stabil

5. Riwayat Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan
gejala yang ditampakan oleh pasien.

6. Anamnesis Sistem
Jantung : Berdebar-debar (-)
Susunan Saraf Pusat : Pusing (-), kejang (-), kesemutan (-)
Respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)
Digesti : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Uropoetika : Nyeri pinggang, sering BAK
Integumentum : Gatal (-), berkeringat dingin (-)
Muskuloskeletal : Kaku pada leher bagian belakang (+)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumah dengan pertolongan bidan, lahir secara spontan atau
normal. Kehamilan ibu pasien merupakan kehamilan yang dikehendaki.
Kesehatan fisik ibu di saat mengandung dalam keadaan yang baik dan ibu
 merasa senang menghadapi kehamilan. Persalinan saat umur kehamilan
kurang lebih 9 bulan.

B. Masa Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)

Pasien dibesarkan oleh orang tua kandung. Tidak terdapat keterlambatan
yang signifikan dalam perkembangannya.

C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar saat usia 6 tahun. Pasien memiliki banyak
teman, pasien mudah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Saat memasuki remaja, pasien seperti layaknya anak seusianya, pasien
memiliki banyak teman bergaul dan rajin membantu kedua orangtuanya.
1. Riwayat Pendidikan
Pasien adalah pelajar MTs dan termasuk dalam siswi yang pintar.
Pasien sering mendapatkan rangking di kelasnya dan pasien juga
penerima beasiswa.
2. Riwayat Keagamaan
Beragama islam, pasien taat beribadah.
3. Riwayat Asmara
Pasien belum pernah menjalin hubungan dengan lawan jenis. Ada
lawan jenis yang tertarik pada pasien namun pasien menolak karena
masih ingin fokus bersekolah
4. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat militer.
5. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum.
6. Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar dan
memiliki banyak teman.
7. Status Ekonomi
 Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah ke bawah
namun cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari pasien.
8. Kebiasaan
Kebiasaan pasien adalah bermain dengan teman-temannya dan belajar
sesuai waktunya
9. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien melakukan aktivitas sehari – hari dengan dibayangi
rasa curiga bahwa orang lain membicarakannya dibelakang pasien.
10. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat pelecehan seksual di masa lampau.

IV. KESIMPULAN AUTOANAMNESA

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 28 Juni 2018 dengan
keluhan badan kaku terutama bagian leher. Keluhan dirasakan muncul setelah
sebelumnya meminum obat yang didapat dari poli jiwa RSUD Banyumas
setelah kontrol post rawat inap di bangsal Bima. Pasien juga mengeluhkan
mendengar bisikan-bisikan dan melihat bayangan anak-anak kecil yang
mengajaknya bermain. Karena bisikan tersebut pasien jadi susah tidur.
Bisikan tersebut juga memerintahkan pasien untuk meminta motor kepada
orang tuanya, hingga memerintahkan pasien untuk mencuri uang jika orang
tuanya tidak punya uang untuk membelikan pasien motor. Pasien mengatakan
penyebab awal dari penyakitnya ini adalah karena pasien dikucilkan dan
djauhi oleh teman-temannya karena pasien mendapatkan beasiswa setelah
pasien meraih rangking di kelasnya. Pasien merasa teman-temannya iri
terhadapnya sehingga menjauhinya dan membicarakannya dibelakang. Selain
itu juga pasien mengatakan penyakitnya kambuh karena pasien merasa sakit
hati dibilang sebagai “orang gila” sehingga pasien terus menerus memikirkan
hal tersebut hingga muncul bisikan-bisikan dan bayangan-bayangan yang
mengajak pasien berkomunikasi.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
 a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,7ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil
bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : Nafas cuping hidung -/-
d. Mulut : Sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
f. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
h. Ekstremitas : Edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5
 i. Pemeriksaan N.Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : Tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : Hidup
2. Kesadaran : Kompos mentis, berubah
3. Sikap : Kooperatif
4. Tingkah Laku : Hiperaktif
5. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Orang : Baik
c. Waktu : Baik
d. Suasana : Baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Non Realistik
b. Isi pikir : Waham Curiga
c. Progresi pikir : Flight of ideas, logorhea
7. Roman muka : Hipermimik
8. Mood : Irritable
9. Afek : Appropriate
10. Gangguan persepsi : Halusinasi auditori, halusinasi visual
11. Hubungan jiwa : Baik
12. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
13. Gangguan memori : - (pasien dapat mengingat memori jangka
pendek dan jangka panjang)
14. Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab sesuai dengan
pendidikan dan usia)
15. Insight/Tilikan : Derajat VI (Tilikan sehat/baik)

VI. Sindrom-Sindrom
A. Sindrom manik
1. Hiperaktif
 2. Flight of Idea
3. Logorhea
4. Hipermimik
5. Irritable
6. Halusinasi auditorik dan visual

VII. Diagnosis Banding

1. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
(F31.2)
2. Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)
3. Mania dengan Gejala Psikotik (F30.2)

VIII. Diagnosis Multiaxial

1. Axis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik (F31.2)
2. Axis II : Gangguan Kepribadian emosiaonla tak stabil (F60.3)
3. Axis III : Tidak didapatkan
4. Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
5. Axis V : GAF 60-51 (Gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

IX. Penatalaksanaan
A. Terapi Biologis (Farmakoterapi)
- Tablet Diazepam 5 mg (2x1)
- Tablet Trihexyphenidyl 5 mg (2x1)
- Tablet Chlorpromazine 25 mg (2x1)
B. Terapi Psikososial
- Berupa terapi psikosisial dengan memberikan dukungan dan motivasi
supaya pasien dapat mengurangi beban pikiran pasien dengan cara
menceritakan masalah pribadinya dengan orang terdekat dan tidak
terus menerus memikirkan masalah pribadi secara berlebihan
- Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih.
C. Edukasi
 - Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga untuk
mengurangi beban pikirannya.

X. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam
Pola Asuh Keluarga Baik Bonam
Kepribadian Premorbid Kepribadian Dubia
tertutu
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Tidak ada Bonam
Riwayat penyakit yang sama Ada Dubia

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Remaja Dubia
Jenis penyakit Psikotik Bonam
Perjalanan penyakit Kronik Dubia
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : Dubia ad Bonam

 KESIMPULAN

1. Seorang Perempuan, berusia 14 tahun, beragama Islam, suku Jawa, pendidikan

terakhir SD, belum menikah dan merupakan seorang pelajar MTs.
2. Pasien dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 28 Juni 2018 dengan
keluhan badan terasa kaku terutama bagian leher.
3. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
4. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik (F31.2)
b. Axis II : Gangguan Kepribadian emosiaonla tak stabil (F60.3)
c. Axis III : Tidak didapatkan
d. Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
e. Axis V : GAF 60-51 (Gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)
5. Terapi
a. Terapi farmakologis
- Tablet Diazepam 5 mg (2x1)
- Tablet Trihexyphenidyl 5 mg (2x1)
- Tablet Chlorpromazine 25 mg (2x1)
b. Terapi non-farmakologis
Berupa terapi psikosisial dengan memberikan dukungan dan motivasi
supaya pasien dapat mengurangi beban pikiran pasien dan tidak terus
menerus memikirkan masalah pribadi secara berlebihan. Selain itu, juga
perlu memberikan edukasi untuk menjalani komunikasi yang baik dengan
keluarga terutama untuk menceritakan masalah pribadi supaya tidak
menjadi beban dalam pikirannya.
6. Prognosis Dubia ad Bonam