LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.7/AK/2014

Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama : DEWI SUSANTI, SE.M.S.A
2. NIP : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata– Gol. IIIc
4. Jabatan : Ka.Subbag Akademik
5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : FakultasKedokteran Univ. Brawijaya Malang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. N a m a : Ima Safitri Puji Utami
Nomor Induk Mahasiswa : 105070201111001
Adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.
8. Tingkat / Semester :V/9
9. Pada tahun pelajaran : 2014/2015
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. N a m a : Saropah, S.Pd
11. N I P/N R P : 196604231994032006
12. Pangkat, golongan ruang : Penata / 3 C
13. Instansi : SDN Minggiran 1 Kec. Papar Kab. Kediri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang, 24 Desember 2014

A.n. Kepala Tata Usaha
Ka.Sub.Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE.M.S.A

NIP. 197212222005012002