……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Keperawatan Maternitas Anak P2N PSIK-UNEJ
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan
keperawatan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rasional keperawatan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 EVALUASI
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pengkajian 25
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
2 Perencanaan 25
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rasional keperawatan
3 Implementasi 25
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
4 Evaluasi 25
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO URAIAN BOBOT HARI / TANGGAL / TTD

PEMBIMBING
1 2 3 4
1 Pengkajian 25
a. Ketepatan data
b. Ketepatan
diagnosa
2 Perencanaan 25
a. Penentuan tujuan
b. Penentuan
intervensi
3 Pelaksanaan 25
a. Persiapan alat dan
pasien
b. Keberhasilan
tindakan
4 Evaluasi 25
a. Ketepatan
(SOAPIER)
b. Keberhasilan
Total 100

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 EVALUASI RESPONSI PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Mampu menghubungkan tanda- 15
tanda klinis dengan
patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data 20
penunjang dengan benar sesuai
kasus
3 Mampu menjelaskan alasan 15
prioritas masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional 15
dan tindakan keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan 15
tindakan kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil 10
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan 10
(penilaian diri) yang telah
dilakukan
Total 100

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 EVALUASI KEGIATAN PENYULUHAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Persiapan 30
a. Identifikasi masalah
b. Mmbuat SAP/SAPTEL
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2 Pelaksanaan 50
a. Melakukan pendekatan secara
tepat
b. Menjelaskan maksud dan
tujuan
c. Cara penyampaian :
Penggunaan bahasa (tepat dan
benar, sistematis dan mudah
dimengerti
d. Penggunaan alat peraga
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan
minat/motivasi
g. Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi 20
a. Peserta kooperatif selama
penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk
melaksanakan
d. Peserta mengajukan
pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
Total 100
Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Persiapan proses seminar 20
a. Lingkungan kondusif
b. Alokasi waktu
c. Kelengkapan anggota
d. Kesiapan sarana
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan
menarik
b. Penggunaan media
c. Interaktif
d. Penguasaan materi
e. Kesimpulan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topik menarik, sesuai dengan
trend dan issue
b. Sistematika penulisan
masalah
c. Kelengkapan/kedalaman
materi
d. Referensi/kepustakaan

4 Kemampuan menjawab 10
pertanyaan audience
5 Kerja sama dalam kelompok 5
Total 100

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 EVALUASI KETERAMPILAN KLINIK
(PANDUAN CI MENILAI KETERAMPILAN KLINIK)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1 KOGNITIF (20%)
a. Mampu menyebutkan pengertian, indikasi, serta
tujuan dilakukannya tindakan
b. Mampu menyebutkan langkah-langkah pelaksanaan
tindakan
c. Mampu menyebutkan alat-alat yang dibutuhkan
2 PSIKOMOTOR/KERJA (50%)
a. Persiapan alat
b. Persiapan tindakan
 Validasi instruksi dokter yang dilakukan
 Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
c. Langka-langkah pelaksanaan tindakan
3 SIKAP (20%)
a. Menggunakan strategi dan teknik komunikasi verbal
dan non verbal yang sesuai
b. Menggunakan terminologi kata yang tepat sehingga
dapat dimengerti oleh pasien dan keluarga
c. Memperhatikan setiap respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
4 Evaluasi dan dokumentasi (10%)

Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 FORMAT EVALUASI SIKAP
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………
Kasus : ……………………………………………
Ruangan : ……………………………………………

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

1 KOMUNIKASI 30
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi yang benar
2 KETERAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah di rencanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Memnciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
Total 100
Jember, 2018
Pembimbing

________________________________
NIP.
 DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………

Tanggal Kegiatan Bimbingan Ruangan Pembimbing Pembimbing

Klinik (TTD) Akademik (TTD)

Mengetahui,
Koordinator Praktek

________________________________
NIP.
 DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………

Tanggal Jam Paraf Jam Paraf

No Paraf Mhs
Datang Mhs Pulang Pembimbing
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui,
Koordinator Praktek

________________________________
NIP.
 AKTIVITAS SEHARI-HARI
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………

TANGGAL JAM KEGIATAN

Mengetahui,
Pembimbing Ruangan

________________________________
NIP.