PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM

Nama Unit yang di Audt : KIA (UKM)

Auditor : dr.Lanny Margaretha
Waktu Pelaksanaan : 9 Mei 2018

Instrumern Audit :
Audit 1 tanggal : 9 Mei 2018

NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI

1. Instrumen Akreditasi dan 1. Apakah Program KIA Ketersediaan dokumen

Instrumen PKP disusun berdasarkan
pencapaian upaya kinerja
KIA di Puskesmas

2. Apakah terdapat kerangka Ketersediaan dokumen

acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan upaya KIA
 3. Apakah Upaya KIA Ketersediaan dokumen
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan

4. Jelaskan tentang cakupan cheklis target kinerja

kesehatan ibu

5. Jelaskan tentang cakupan cheklis target kinerja

kesehatan bayi

Bojonegoro, 9 Mei 2018

TEN BOJONEGORO
EHATAN
AS NGUMPAKDALEM

TELUSUR DOKUMEN FAKTA TEMUAN AUDIT

pedoman upaya kinerja KIA ada

dari dinas kesehatan

SOP ada tapi belum lengkap belum di print out

jadwal kegiatan upaya KIA ada

target kinerja k1 target terpenuhi, k4 kinerja upaya KIA sudah

belum memenuhi target dilakukan tapi target belum
terpenuhi

target kinerja target terpenuhi

 REKOMENDASI

Dilengkapi dalam waktu 1

minggu