REKAPAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Tahun 2018
Nama Kader Surveyor :
Desa :
Jumlah KK SMD :

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN JUMLAH

JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakahjarakrumahandasampaikefasilitaskesehatan (Polindes, 187 63
Ponkesdes, Pustu,Puskesmas) ? (74,8%) (25,2%)

2 Apakahkeluargasudahmenjadipeserta BPJS ( mandiri/ pemerintah ) ? 119 131

(47,6%) (52,4%)
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI YA TIDAK
1 Apakahsemuaibuhamildiwilayahandamemeriksakankehamilannya 250 0
(ANC) di pelayanankesehatanterdekat (Polindes, Ponkesdes, (100%)
Pustu,Puskesmas) ?

2 Apakahsetiapibuhamildiwilayahandasudahmerencanakanpersalinan ? 250 0
(100%)
3 Apakahibuhamildiwilayahandasudahmelakukanpemeriksaankehamilan 250 0
minimal 4 kali? (100%)

4 Apakahbayiandadiberikan ASI eksklusif 0-6 bulan( hanyadiberikan 203 47

ASI saja) (81,2%) (18,8%)

5 Apakahadabalitadiwilayahandadengan status gizikurang/ BGM? 25 225

(10%) (90%)
6 Apakahanakterakhirandasudahmendapatkanimuniasilengkap( umur 0- 250 0
10 bulan/ dibawah 1 tahun) ? (100%)

7 Apakahbalitaandarutinmenimbang di posyanduterdekat ?( usia 0- 5 250 0

tahun ? (100%)

BIDANG KESEHATAN PROMOSI DAN KESEHATAN YA TIDAK

LINGKUNGAN
1 Apakahada salah satuanggotakeluargaandaada yang merokok? 164 86
(65,6%) (34,4%)
2 Apakahanda dan anggotakeluargaandamelakukan PSN ( 164 86
pemberantasaan Sarang Nyamuk/ Jumantik) ? (65,6%) (34,4%)

3 Apakah air bersih( PDAM, Air sumur, air sumber) tersedia di 250 0
rumahanda? (100%)

4 Apakahjendela dan Ventilasitersediamencukupidirumahanda? 126 124

(50,4%) (49,6%)
BIDANG PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN YA TIDAK
SURVAILANS BERBASIS MASYARAKAT
1 Apakahdalam 3 bulanterakhiradaanggotakeluarga yang sakit( 5 245
demamtinggidisertai bitnik merah pada kulit/ mimisan) ? (2%) (98%)

2 Apakahadadikeluargaandamenderitabatuklebihdari 3 minggu( 5 245

berkeringatdingin pada malamhari ) ? (2%) (98%)

3 Apakahadaanggotakeluargaandadalam 3 bulanterakhirmenderitadiare? 62 188

(24,8%) (75,2%)
 4 Apakahandapernahmengetahuiinformasitentang HIV AIDS ( melalui 250 0
media social, Koran,TV, Radio, penyuluhan) ? (100%)

5 Apakahandamengetahui dan mengertipenyebabpenyakit HIV AIDS? 87 163

(34,8%) (65,2%)
BIDANG KESEHATAN PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM) YA TIDAK
1 Apakahadaanggotakeluargaandamenderitapenyakithipertensi/ 40 210
darahtinggi? (16%) (84%)

BIDANG KESEHATAN JIWA YA TIDAK

1 Apakahada salah satuanggotakeluargaandamenderitagangguanjiwa? 0 250

(100%)
2 Apakahmenurutandaperlunyapenanganan dan 250 0
pengobatanbagipenderitagangguanjiwa? (100%)

JUMLAH

……………….., Desember 2018

Mengetahui. Pelaksana,
PenanggungJawab UKM

(……………………………………………………) (…………………………………………………)

(…………………………………..)

(…………………………………)