HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME.

JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.

pala dan Leher Obat dan Bedah 28 (2007) 401 - 407 www.elsevier.com/locate/amjoto

Presentasi, diagnosis, dan manajemen croup berulang, B

Kelvin Kwong, MHSc sebuah, Michael Hoa, MD b, James M. Coticchia,
MD b, 4
Universitas
Sekolah Wayne State of Medicine, Detroit, MI
b
Departemen Otolaryngology, Universitas Negeri Wayne, Sekolah Kedokteran, Detroit, MI
Diterima 10 Oktober 2006

Abstrak Tujuan: Kurangnya wawasan klinis ke dalam croup berulang sering menyebabkan underdiagnosis atas
lesi saluran napas, dan kemudian, perawatan yang tidak memadai. Penelitian ini meneliti etiologi yang
mendasari,
diagnosis, pengobatan, dan hasil klinis pasien dengan riwayat croup berulang yang diidentifikasi pada
presentasi awal. Tujuannya adalah untuk menyajikan fitur diagnostik umum dan menyarankan diagnostik
baru
dan rekomendasi manajemen.
Bahan dan metode: Tinjauan grafik retrospektif dari 17 anak yang didiagnosis dengan croup berulang.
Data demografi, historis, dan intraoperatif seperti yang tercantum dalam grafik klinik dikumpulkan.
Spesifik
data yang dikumpulkan termasuk usia, jenis kelamin, keluhan utama, gejala yang muncul, riwayat medis
masa lalu,
riwayat pengobatan sebelumnya, jumlah kunjungan ruang gawat darurat dan penerimaan rawat inap, tes /
prosedur yang dilakukan dan temuan yang sesuai, pengobatan yang diberikan saat ini, dan pasca perawatan
hasil klinis.
Hasil: Enam (35,3%) pasien disajikan awalnya dengan riwayat medis gastroesophageal
penyakit refluks. Empat belas (82,3%) pasien memiliki bukti endoskopi positif gastroesophageal
surutnya. Untuk 14 pasien ini, 44 laryngopharyngeal reflux lesi dicatat, dengan 32 (72,7%)
terjadi di subglotis. Semua 14 pasien menunjukkan berbagai derajat stenosis subglotis
mulai dari 30% hingga 70% (Cotton-Myer grade I-II). Semua 17 pasien (100%) menunjukkan subglotis
stenosis mulai dari 15% hingga 70% penyempitan saluran napas.
Kesimpulan: Sejarah sugestif dari croup berulang membutuhkan pemantauan dekat dan langsung bijaksana
laringoskopi / bronkoskopi untuk diagnosis. Tindak lanjut jangka panjang dan pengobatan antireflux
adalah
diperlukan serta dokumentasi endoskopi dari resolusi refluks yang signifikan.
D 2007 Diterbitkan oleh Elsevier Inc.

1. Perkenalan

Recurrent croup adalah entitas klinis yang dicirikan oleh serangan berulang dari batuk yang mirip croup yang terjadi
pada suatu relaps dan remitting nature yang memburuk dengan onset infeksi saluran pernapasan atas (URI), yang
berlangsung selama berminggu-minggu dalam suatu relaps dan remitting nature, dan yang mencerminkan exacerba-tion
dari proses saluran udara lokal. Yang sedang dikatakan, croup berulang adalah masalah yang relatif umum dalam
populasi pediatrik, dengan kejadian dilaporkan 6,4% pada bayi
 B
Dukungan keuangan: Hibah penelitian medis dari Departemen Otolaryngology, Universitas Negeri Wayne.

4 Penulis yang sesuai. Departemen Otolaryngology, Negara Bagian Wayne Universitas, 4201 St. Antoine, 5E-UHC, Detroit, MI 48201,
AS. Tel .: +1 313 577 0804.

Alamat e-mail: jcoticch@med.wayne.edu (JM Coticchia).

0196-0709 / $ - lihat materi depan D 2007 Diterbitkan oleh Elsevier Inc.

doi: 10.1016 / j.amjoto.2006.11.013

populasi ditindaklanjuti selama 4 tahun pertama kehidupan [1] . Meskipun sifat yang relatif umum dari masalah ini,
entitas klinis ini tidak dijelaskan dengan baik dan berbeda dari viral croup atau laryngotracheobronchitis dalam hal
etiologi dan diagnosis banding. Viral croup, biasanya didahului oleh prodrome URI, adalah infeksi akut yang ditandai
dengan suara serak, batuk menggonggong, berbagai derajat inspirasi dan / atau stridor ekspirasi, dan rhanna ekspirasi.
Gejala-gejala ini menunjukkan keterlibatan laring, subglotis, dan saluran pernapasan bagian bawah. Viral croup adalah
penyebab paling umum obstruksi saluran napas bagian atas di antara anak-anak berusia antara 6 bulan hingga 6 tahun [2]
. Insiden infeksi menunjukkan pola musiman, memuncak ketika parainfluenza tipe 1, virus pernapasan syncytial, dan
aktivitas influenza yang tertinggi. Meskipun sifatnya ringan dan terbatas diri, infeksi ini kadang-kadang menyebabkan
obstruksi jalan napas berat dengan a

HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN

REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.

402 K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology-Kepala dan Leher Kedokteran dan Bedah 28 (2007) 401-407

melaporkan tingkat rawat inap mulai dari 1,3% hingga 2,6% [3] . Beberapa pasien mengalami beberapa serangan gejala
mirip croup yang mirip dengan kelompok virus, kecuali bahwa URI anteseden atau konkuren mungkin atau mungkin
tidak terkait. Meskipun croup berulang telah ditandai oleh konstelasi tanda dan gejala, itu bukan diagnosis spesifik itu
sendiri [4] . Memang, croup berulang dapat mewakili manifestasi dari proses penyempitan jalan napas yang mendasari
yang berbeda. Studi awal pada 1970-an dan 1980-an menunjukkan korelasi antara croup berulang dan penyakit saluran
napas reaktif (RAD) bersama dengan penyakit alergi lainnya [5-9] . Penelitian yang lebih baru telah mengalihkan fokus
untuk memeriksa hubungan etiologi antara proses croup berulang dan penyakit saluran napas bagian atas, seperti
gastroesophageal reflux (GER), stenosis subglotis (SGS), dan penyakit penyempitan saluran napas lainnya [4,10-12] .
Kurangnya wawasan ke dalam etiologi mendasar dari croup berulang sering menyebabkan misdiagnosis atau
underdiagnosis dari lesi saluran napas atas dan karena itu menghasilkan pengobatan yang tidak tepat atau tidak memadai.
Tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk meninjau etiologi yang mendasari, diagnosis, pengobatan, dan hasil
klinis pasien dengan riwayat croup berulang yang diidentifikasi pada presentasi awal.

2. Metode

Setelah persetujuan dari dewan peninjau institusional diperoleh, catatan medis dari 17 bayi dan anak-anak yang
dirujuk ke klinik rawat jalan THT dengan riwayat croup berulang antara Januari 2005 dan Mei 2006 ditinjau. Recurrent
croup didefinisikan sebagai 2 atau lebih episode gejala mirip croup termasuk batuk menggonggong, suara serak, stridor
inspirasi, dengan atau tanpa dispnea, baik dikonfirmasi secara medis atau dilaporkan oleh orang tua. Dalam seri kasus
retrospektif ini, data yang dikumpulkan termasuk usia, jenis kelamin, keluhan utama, gejala yang muncul, riwayat medis
masa lalu (PMH), riwayat pengobatan sebelumnya, jumlah kunjungan ruang gawat darurat dan penerimaan rawat inap,
tes / prosedur yang dilakukan dan temuan yang sesuai, pengobatan saat ini diberikan, dan hasil klinis pasca-perawatan.

Tabel 1

Temuan studi

Usia rata-rata pada kunjungan pertama 3.9 (2,5 mo-11 y)

Rasio pria-wanita 13/17 (3,25: 1)
% Pasien yang mengalami PMH RAD 13/17 (76,5%)
% Pasien mengalami alergi 5/17 (29,4%)
% Pasien mengalami PMH GERD 6/17 (35,3%)
% Pasien dengan endoskopi 14/17 (82,4%)
bukti GERD
% Pasien dengan perubahan GER endoskopik 15/15 (100,0%)
memiliki temuan SGS endoskopi positif
% Pasien dengan endoskopi 17/17 (100,0%)
dikonfirmasi dx dari SGS
% Pasien dengan endoskopi dikonfirmasi 15/17 (88,2%)
SGS telah mengkonfirmasi dx GERD
% Pasien dengan perbaikan sx setelah 13/17 (76,5%)
memulai obat antireflux

dx, diagnosis; sx, simtomatik.

Meja 2

Temuan endoskopik berdasarkan lokasi

Supraglottic Glottic Subglotis

Edema angioid 7
Edema anterioroid 3
Perubahan granular ke epiglotis 1
Perubahan granular ke 1
pita suara yang benar
SGS 17
Carinal menodai 8
Cobblestoning Mucosal 4
Rak subglotis 3
Total temuan 11 1 32

Semua pasien menjalani laryngoscopy langsung diagnostik / bronkoskopi (DLB) dengan peralatan kaku sebagai
bagian dari pemeriksaan diagnostik dari croup berulang. Temuan endoskopi dari setiap kelainan anatomi dan perubahan
patologis di saluran napas dicatat pada saat DLB. Beberapa pasien menjalani follow-up DLB untuk penilaian ulang
klinis. Selain itu, 2 pasien menjalani esophagoscopy dengan biopsi. Semua evaluasi endoskopi dan penilaian stenosis
dilakukan oleh penulis senior, yang telah melakukan lebih dari seribu DLB, di sebuah rumah sakit perawatan tersier
yang berafiliasi universitas. Temuan endoskopi, dianggap sugestif dari GER pathodik, termasuk eritema dan edema
arytenoid dan glotis posterior, SGS, edematosa dan mukosa trakea eritematosa, menumpulkan trakea carina, striktur
esofagus dan tanda-tanda esophagitis, dan refluks aktif yang divisualisasikan selama esofagoskopi. Pada pasien dengan
SGS, DLB digunakan untuk menilai tingkat stenosis dalam obstruksi persentase dan klasifikasi Cotton-Myer (CM
grade) dengan membandingkan ukuran endoskopi individu dengan ukuran yang sesuai dengan usia. Meskipun
klasifikasi CM adalah sistem penilaian SGS yang paling banyak digunakan, kami berpikir bahwa kemampuan untuk
menilai perubahan yang lebih kecil dalam SGS dengan stenosis persentase memungkinkan penilaian pada perbaikan
klinis dengan cara yang lebih rinci.

Perawatan saat ini diberikan untuk setiap pasien dicatat, dan hasil pengobatan diwakili oleh resolusi atau perbaikan
gejala croup berulang ditindaklanjuti secara prospektif dalam waktu sejarah. Untuk mengurangi efek perancu dari
beberapa perawatan, hasil klinis setelah satu jenis pengobatan dipelajari. Secara khusus, penyembuhan didefinisikan
sebagai pasien dengan gastroesophageal reflux disease (GERD) yang mencapai status bebas gejala saat pengobatan
antireflux tanpa adanya pengobatan medis lainnya (misalnya, antibiotik). Deskripsi kasus rinci dari 2 pasien yang
dipilih juga dimasukkan dalam penelitian ini.

3. Hasil

Rekam medis dari 17 anak-anak dengan riwayat gejala croup yang berulang diperiksa kembali. Summa-ry temuan
ditunjukkan pada Tabel 1 . Pasien yang diteliti terdiri dari 13 pria dan 4 wanita (rasio pria-wanita, 3,25: 1). Usia rata-
rata pada kunjungan awal adalah 3,9 tahun, dengan rentang antara 2,5 bulan dan 11 tahun. Dari 17 yang dipelajari

HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN

REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology-Kepala dan Leher Kedokteran dan Bedah 28 (2007)
401-407 403
pasien, 13 (76,5%) memiliki PMH RAD. Di antara mereka, 5 (29,4%) memiliki riwayat alergi atau penyakit atopik
sebelumnya. Dari 17 pasien, 6 (35,3%) yang disajikan awalnya dengan PMH GERD. Semua pasien menjalani
evaluasi endoskopi.

Dari 17 pasien, 14 (82,3%) memiliki bukti endoskopi positif dari GER. Semua 14 pasien menunjukkan berbagai tingkat
SGS mulai dari 30% hingga 70% (CM grade I-II). Di antara pasien-pasien ini, 13 memiliki laryngopharyng- terkait-
GER
Perubahan eal terlihat pada DLB, dan 1 memiliki esophagogastroduo-denoskopi yang dilakukan oleh dokter luar yang
menunjukkan refluks esofagitis. Sisa 3 pasien, meskipun tidak ada bukti endoskopi dari GER, ditemukan memiliki SGS
antara 15% dan 70% (CM grade I-II), yang berarti 100% dari pasien kami yang diteliti dengan croup berulang yang
menunjukkan penyempitan lokal di jalan napas. Tidak ada kartilago krikoid berbentuk elips yang ditemukan pada pasien-
pasien ini.

Dari temuan endoskopi terkait perubahan GER, 32 (72,7%) dari 44 lesi dicatat pada tingkat

404 K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology-Kepala dan Leher Kedokteran dan Bedah 28 (2007) 401-407

subglotis dalam bentuk cobblestoning mukosa, SGS, rak subglotis, atau penumpukan karotis ( Tabel 2 ). Semua 17
pasien dimulai dengan obat antireflux. Tiga belas (76,5%) pasien menunjukkan perbaikan klinis seperti yang
dicatat oleh durasi singkat dari episode croup-like, penurunan keparahan gejala, atau pasien menjadi asymp-
tomatic. 13 pasien ini semuanya memiliki bukti endoskopi positif terkait perubahan refluks laringofaringeal.

3.1. Kasus 1

TM adalah laki-laki berusia 3 bulan yang datang dengan riwayat 2 bulan batuk dan stridor croup-like berulang. Ibu
pasien tersebut mencatat bahwa episode batuk selaput yang intermittent akan berlangsung selama 1 hingga 2 minggu
pada satu waktu dan akan diperburuk oleh infeksi saluran pernapasan atas. Pasien tidak memiliki alergi obat yang
diketahui dan tidak memiliki PMH yang signifikan. Pada pemeriksaan, pasien tercatat memiliki batuk mirip croup
dengan stridor inspirasi. Selain itu, retraksi costal dan subcostal dicatat. Sisa pemeriksaan fisik normal. Temuan
endoscop-ic pada DLB pertama termasuk 50% SGS (CM grade I), edema arytenoid dan interaretenoid, carrik
menumpulkan, dan cobblestoning mukosa. Dalam DLB berikutnya setelah pengobatan antireflux, SGS berkurang
menjadi 15% hingga 20% (CM grade I) dengan perubahan mukosa terkait GER yang minimal.

3.2. Kasus 2

JB adalah seorang anak laki-laki berusia 7 tahun yang disajikan dengan riwayat batuk croup yang terus-menerus
intermiten yang memburuk di hadapan infeksi saluran pernapasan bagian atas. Orangtua terkait infeksi saluran
pernafasan atas sering didistribusikan sepanjang musim gugur, musim dingin, dan musim semi, dengan 8 dari 10 episode
terkait dengan batuk paroksismal croup-like. Pasien mencatat adanya batuk intermiten setidaknya 1 hingga 2 kali per
hari. Beberapa kunjungan ke unit gawat darurat rata-rata 1 hingga 2 kali per bulan bersama dengan beberapa perawatan
steroid dicatat oleh ibu pasien. Pasien tidak memiliki alergi obat yang diketahui. Riwayat medis masa lalu adalah penting
untuk imunodefisiensi IgG. Pemeriksaan fisik pasien pada dasarnya tidak bisa dikenali. Temuan endoskopi pada DLB
awal termasuk 40% SGS (CM grade II), rak subglotis, dan eritema arytenoid ringan dan edema. Pemeriksaan berulang
pada pasien menunjukkan perbaikan hingga 15% SGS (CM grade I) pada DLB di samping perbaikan gejala seperti yang
tercatat pada pemeriksaan klinis.

4. Diskusi

4.1. Karakterisasi croup berulang

Meskipun merupakan kondisi yang relatif umum pada populasi bayi dan anak-anak, croup berulang belum dijelaskan
dengan baik dalam literatur sebelumnya dalam hal epidemiologi, sejarah alam, dan etiologi. Recurrent croup secara
umum didefinisikan sebagai episode berulang (lebih dari 2) gejala mirip croup, seperti suara serak, stridor inspirasi, dan
menggonggong batuk. Usia pada kunjungan pertama populasi yang kami pelajari berkisar antara 2,5 bulan hingga 11
tahun, dengan rata-rata 3,9 tahun. Ada preponder-ance kuat laki-laki pada pasien kami, yang juga diamati dalam
penelitian lain [1,5,13] . Selain gejala croup-like, pasien kami juga mengalami gejala lain termasuk hidung tersumbat,
rhinorrhea, jeda apnea, dan / atau retraksi interkostal. Meskipun data menunjukkan bahwa episode croup berulang
umumnya didahului oleh tantangan URI, beberapa pasien mengalami episode berulang tanpa adanya prodrom atau
gejala URI. Biasanya, episode grup yang berulang dapat berlangsung dari beberapa hari hingga minggu. Ada variasi
musiman pada pasien-pasien ini bertepatan dengan puncak infeksi saluran pernafasan pada musim gugur dan musim
dingin.

Pasien kami dirujuk oleh dokter perawatan primer, dokter anak umum, dan subspesialis anak untuk

Sebuah sejarah batuk b croupy, Q b stridor, Q atau b napas mengeva-tion. Q Sebagian besar pasien kami
(76,5%) mengalami PMH RAD. Namun demikian, tidak ada pasien yang mengalami mengi, ronchi, atau gejala
lain atau tanda-tanda keterlibatan saluran pernapasan bagian bawah. Gejala atopik hanya ditemukan pada 5
(29,4%) dari 17 pasien. Banyak dari mereka diobati dengan dosis maksimal obat RAD dalam upaya untuk
mengendalikan gejala-gejala tersebut. Meskipun terapi medis agresif untuk RAD, tidak ada perbaikan yang
terdokumentasi dalam gejala klinis.

Meskipun belum terdefinisi dengan baik, spasmodic croup sering disebut sebagai jenis cebol afebris dengan onset
mendadak, hampir selalu pada malam hari atau selama tidur, secara signifikan terkait dengan stridor inspirasi dan
gangguan pernapasan, dan biasanya merespon dengan baik untuk humidifikasi [12] . Mekanisme patofisiologi yang
diusulkan adalah spasme laring yang berhubungan dengan alergi, penyebab psikologis, URI, dan / atau GERD.
Penyakit ini bisa berulang dan biasanya reda secara spontan [12] . Berbagi beberapa karakteristik umum dengan croup
berulang, croup spasmodik memang dapat mewakili entitas klinis yang cocok dengan model patofisiologi yang
diusulkan kemudian di bagian ini.

Perbandingan antara croup berulang dan kelompok virus mengungkapkan bahwa 2 kondisi memang mewakili 2
entitas klinis yang berbeda. Pertama, sifat berulang membedakan croup berulang dari croup virus, yang cenderung tidak
terjadi kembali dalam tahun yang sama kecuali pasien immunocompro-mised atau terinfeksi oleh strain patogen yang
berbeda. Kedua, virus croup pertama dimulai sebagai infeksi akut pada mukosa hidung dan faring dan kemudian meluas
ke bawah sepanjang saluran pernapasan ke laring, daerah subglotis, trakea, dan bahkan bronkus dalam kasus yang berat.
Keterlibatan saluran pernapasan bawah, terutama segmen intratoraks, bermanifestasi sebagai stridor ekspirasi, ronki,
atau mengi. Sebaliknya, croup berulang melibatkan terutama saluran napas bagian atas

dan menghemat saluran pernapasan bagian bawah dalam banyak kasus, seperti yang disarankan oleh kurangnya
ronchi dan mengi dalam manifestasi klinisnya.

2 perbedaan antara croup berulang dan croup virus menunjukkan bahwa patogenesis dari 2 kondisi adalah

HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN

REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology - Kepala dan Leher Obat dan Bedah 28 (2007) 401 - 407 405

pada dasarnya berbeda. Sifat berulang dan kurangnya keterlibatan saluran pernapasan bawah (yaitu, infeksi yang
kurang parah) menunjukkan bahwa croup rekuren memiliki ambang yang lebih rendah untuk obstruksi jalan
napas signifikan secara klinis. Hal ini diperkuat oleh fakta bahwa episode croup berulang tidak selalu didahului
oleh tantangan URI atau prodrome, yang berarti bahwa penghinaan minimal atau iritasi pada mukosa subglotis
dapat membuat pasien dengan croup berulang menjadi simtomatik. Semua pengamatan ini mengarah pada
penjelasan yang masuk akal bahwa semua pasien dengan croup rekuren memiliki penyempitan jalan napas awal
yang disebabkan oleh berbagai etiologi. Ketika ditantang dengan URI atau proses iritasi saluran napas lainnya,
perubahan mukosa edematosa tambahan akan semakin menyempitkan saluran napas yang sudah menyempit,
sehingga menyebabkan obstruksi yang signifikan secara klinis ( Gambar 1 ). Untuk mengendalikan secara
adekuat dan mengobati croup rekuren, penting untuk menemukan penyebab yang sebenarnya dari penyempitan
saluran dasar yang ada pada pasien.

4.2. Etiologi dari saluran napas dasar menyempit

4.2.1. Penyakit saluran napas berulang sebagai etiologi dibandingkan komorbiditas croup berulang

Hubungan antara croup berulang dan RAD sering dilaporkan dalam berbagai studi sebelumnya [5-7,14-16] . Dalam
penelitian ini, persentase yang dilaporkan pasien croup berulang dengan RAD berkisar antara 40,4% hingga 82%, yang
dalam perjanjian yang baik dengan temuan kami sebesar 76,5%. Terlepas dari hubungan yang signifikan, penelitian
sebelumnya tidak dapat secara meyakinkan menunjukkan hubungan sebab-akibat. Tidak ada temporalitas atau
hubungan respons dosis positif antara RAD dan croup berulang yang telah ditunjukkan. Selain itu, tidak ada mekanisme
biologis yang masuk akal yang dapat sepenuhnya menjelaskan hipotesis yang diajukan. Akhirnya, ketidakkonsistenan
dalam hubungan antara croup berulang dan penyakit atopik lebih merusak hubungan kausal yang diusulkan antara RAD
dan croup berulang [7-9] .

Temuan tertentu dalam penelitian kami menentang peran kausatif RAD dalam mereproduksi episode croup
berulang. Pertama, kebanyakan pasien tetap bergejala dan terus mengalami episode croup berulang meskipun
terapi yang dimaksimalkan secara medis untuk RAD. Selanjutnya, tidak ada pasien yang datang dengan mengi,
ronchi, atau gejala / tanda lain yang menunjukkan keterlibatan saluran pernapasan bawah. Akhirnya, persentase
yang tinggi dari pasien (82,4%) menunjukkan temuan endoskopi refluks laringofaringeal. Bersama dengan
asosiasi yang didokumentasikan dengan RAD, GERD kemungkinan merupakan faktor yang memicu atau
memperburuk gejala asma, sehingga masuk akal menjelaskan tingginya insiden RAD di antara pasien croup
berulang.

4.2.2. Gastroesophageal reflux disease sebagai temuan umum pada pasien kami yang diteliti

Dalam penelitian ini, perubahan GER di bagian laryngotracheal saluran napas adalah temuan endoskopi yang sangat
umum, diamati pada 82,3% pasien croup berulang kami. Bunga-
ingly, pada pasien kami dengan croup berulang, GERD mungkin sebagian besar tidak terdiagnosis, seperti yang
disarankan oleh pengamatan bahwa hanya 35% dari pasien kami yang diteliti memiliki diagnosis GERD di masa lalu.
Beberapa penelitian lain mendokumentasikan prevalensi GERD pada pasien dengan croup berulang. Dalam sebuah studi
rawat inap anak-anak yang dirawat untuk croup berulang (2 atau lebih episode), GERD, yang didokumentasikan oleh
scintiscan, esophago-scopy, probe pH, dan studi barium walet, ditemukan pada 15 (47%) dari 32 subjek [13 ] . Di antara
16 anak dengan 3 atau lebih episode, 10 (65%) memiliki diagnosis GERD. Dalam penelitian biopsi esofagus, 12 (75%)
dari 16 anak dengan riwayat croup berulang memiliki hasil biopsi esofagus positif [12] . Menggunakan probe pH ganda,
Contencin dan Narcy

[16] mengamati refluks pharyngeal dan esofagus di 8 (100%) dari 8 anak-anak dengan croup berulang.

Selain tingginya prevalensi GERD, hasil pengobatan antireflux pada pasien kami memberi kita wawasan lebih lanjut
ke dalam hubungan antara GERD dan croup berulang. Di antara 14 pasien dengan temuan endoskopi positif dari GER,
12 dari mereka menunjukkan perbaikan atau resolusi gejala croup berulang setelah memulai obat antireflux. Perubahan
gastroesophageal reflux terkait-mu-cosal juga meningkat pada pasien yang menjalani evaluasi endoskopi pasca
perawatan ( Gambar 2 vs 3 ). Pengamatan ini memberikan bukti sugestif bahwa GERD adalah penyebab atau faktor
kontribusi yang signifikan untuk episode berulang dari croup.

4.2.3. Stenosis subglotis

Temuan lain yang mencolok dalam penelitian kami adalah bahwa 17 (100%) dari 17 pasien yang diteliti
memiliki temuan endoskopi positif berbagai tingkat SGS mulai dari 30% hingga 70% (CM grade I-II).
Dibandingkan dengan penelitian croup berulang lainnya, SGS jauh lebih umum pada pasien kami yang diteliti.
Waki dkk

[13] mencatat bahwa 8 (25%) dari 32 pasien mereka dengan croup berulang menunjukkan kelainan saluran napas
anatomi di-cluding SGS dan laryngomalacia. Farmer dan Wohl [4] melaporkan bahwa 24 (45%) dari 53 pasien
anak-anak mereka dengan obstruksi jalan napas intermiten berulang mengalami penyempitan jalan nafas seperti
stenosis laringotrakeal didapat, kelainan cricotracheal kongenital, dan hemangioma subglotis. Secara khusus,
temuan kami mendukung mekanisme pathophys-iologic yang dihipotesiskan bahwa semua pasien croup berulang
memiliki tingkat penyempitan subglotis tertentu, yang menurunkan ambang mereka untuk obstruksi jalan napas
signifikan secara klinis dan membuat pasien lebih rentan terhadap episode croup berulang.

Stenosis subglotis dapat menjadi bawaan atau diperoleh. Yang pertama kurang umum dan biasanya terlihat
pada pasien yang lahir dengan kartilago krikoid berbentuk elips kecil [17] . Penyebab SGS diperoleh termasuk
intubasi traumatik, infeksi [18-33] , dan GERD [21-23] . Berbagai model hewan telah digunakan untuk
mendemonstrasikan penyebab etiologi SGS ini. Menggunakan model anjing, Klainer et al [24] ditemukan
penggundulan silia lengkap setelah 2 jam intubasi dengan manset tekanan rendah minimal oklusif.

HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN

REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.

406 K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology-Kepala dan Leher Kedokteran dan Bedah 28 (2007) 401-407

Squire et al [19] menunjukkan bahwa kelinci dengan inokulasi bakteri intratrakeal menggunakan Staphylococcus aureus
memiliki stenosis yang lebih sempit daripada mereka yang tetap tidak terinfeksi. Gaynor [21] mengamati ulserasi
mukosa berat dan nekrosis pada trakea kelinci yang diirigasi dengan jus lambung sintetis pH 1,4 dan pepsin,
dibandingkan dengan kontrol dengan saline, yang menunjukkan tidak ada perubahan mukosa yang signifikan. Koufman
[25] melaporkan temuan serupa serta penyembuhan penundaan cedera submukosa subglotis pada model anjing.
Meskipun kontribusi relatif dari berbagai etiologi untuk SGS pada pasien dengan croup berulang tetap tidak jelas,
beberapa temuan dalam penelitian kami dapat memberikan wawasan lebih lanjut ke masalah khusus ini.

Dalam penelitian ini, temuan endoskopi positif manifestasi laryngo-faring pada GER ditemukan pada 14
(82,4%) dari 17 pasien dengan SGS yang dikonfirmasi secara endoskopi. Prevalensi temuan GER
laryngopharyngeal di antara pasien SGS adalah sesuai dengan penelitian sebelumnya. Dalam sebuah studi dari 19
pasien dengan SGS menjalani pengujian probe pH rawat jalan 24 jam dengan 3 atau 4-port probe, Maronian et al
[26] melaporkan bahwa pH kurang dari 4 tercatat pada tingkat laring dalam 12 (86%) dari 14 pasien yang diuji.
Yellon et al [27] juga ditunjukkan dalam serangkaian 36 anak-anak dengan SGS yang menjalani rekonstruksi
laryngotrakeal, bahwa 21 (81%) dari 26 pasien yang diuji memiliki setidaknya 1 tes positif untuk GERD.
Meskipun prevalensi GERD patologis diperkirakan hanya 20% dan 8% pada bayi dan anak-anak setelah 12 bulan
usia, masing-masing, peningkatan prevalensi GERD pada pasien dengan SGS mendukung hipotesis bahwa GERD
dapat memainkan peran penting dalam etiologi SGS [28] .

Hasil pengobatan antireflux dapat memberikan bukti lebih lanjut tentang hubungan antara GERD dan SGS. Empat
dari pasien kami yang diteliti menjalani follow-up DLB kedua setelah pengobatan antireflux. Dari 4 pasien, 4 (100%)
menunjukkan peningkatan atau penurunan stenosis dengan besaran mulai dari 10% hingga 30%. Temuan endoskopi pra-
perawatan / pasca perawatan dari pasien yang menunjukkan 30% pengurangan stenosis ditunjukkan pada Gambar. 2
(70% stenosis) dan Gambar. 3 (40% stenosis), masing-masing. Demikian pula, Jindal et al

[29] melaporkan bahwa 7 dari 7 wanita dengan SGS idiopatik yang awalnya gagal untuk menanggapi semua
tindakan konservatif dan intervensi bedah radikal memerlukan perawatan medis GERD untuk resolusi gejala.
Dalam studinya dari 25 pasien SGS pediatrik, Halstead [23] melaporkan bahwa tingkat kegagalan perbaikan
endoskopik menurun drastis setelah pengobatan GER agresif sebelum operasi jika dibandingkan dengan kontrol
historis dan tambahan mencatat bahwa 35% menghindari intervensi bedah. Gray dkk [30] juga menggambarkan
peningkatan hasil laringotracheoplasti dengan pengobatan antireflux agresif.

4.3. Pengelolaan croup berulang

Kami mengusulkan algoritme diagnostik dan manajemen untuk pasien yang mengalami gejala mirip croup berulang
( Gbr. 4 ). Pertama, riwayat menyeluruh dan fisik harus diperoleh untuk menetapkan status croup berulang. Gejala
yang relevan termasuk suara serak, batuk menggonggong, dan berbagai derajat inspirasi dan / atau stridor ekspirasi
yang berulang lebih dari 2 kali. Kedua, adanya gejala URI, seperti demam, hidung tersumbat, tersumbat, dan sakit
tenggorokan, harus dinilai. Jika pasien memiliki gejala URI persisten lebih dari beberapa hari, pengobatan antibiotik
diberikan untuk mengobati infeksi bakteri yang tumpang tindih. Langkah selanjutnya adalah penilaian potensi
penyempitan saluran udara dasar menggunakan DLB, yang memberikan visualisasi langsung dari potensi manifestasi
laringofaring P yang sempit dan b diam pada GER. Laringoskopi langsung / bronkoskopi harus dilakukan ketika
pasien bebas dari infeksi saluran pernafasan, yang dapat menyebabkan edema saluran napas yang menghambat
kemampuan untuk mendeteksi perubahan saluran napas awal. Jika DLB positif untuk SGS dan / atau temuan refluks
laringofaringeal seperti eritema dan edema arytenoid dan glotis posterior, edematosa dan mukosa trakea eritematosa,
dan menumpulkan karina, obat antireflux bersama dengan modifikasi diet dan gaya hidup harus dimulai segera untuk
mengontrol GER. Manajemen konservatif awal termasuk menghindari makanan yang mengandung banyak lemak,
coklat, lada-mint, kafein, dan bahan jeruk; makanan kecil sering diambil sebelum tidur; elevasi kepala tempat tidur;
dan penurunan berat badan untuk anak-anak obesitas. Perawatan farmakologis awal termasuk H 2 blocker, seperti
ranitidine atau cimetidine, dalam kombinasi dengan agen prokinetik (misalnya metoclopramide). Kami secara rutin
lebih memilih penggunaan ranitidine lebih dari cimetidine karena potensi yang lebih tinggi, durasi yang lebih lama, dan
lebih sedikit frekuensi efek samping dan interaksi obat [31,32] . Kasus refrakter terhadap pengobatan farmakologis
awal di atas mungkin memerlukan inhibitor proton-pump (PPI), seperti omeprazole atau lansoprazole. Inhibitor pompa
proton pada umumnya merupakan obat yang aman dan ditoleransi dengan baik pada orang dewasa dan anak-anak
[33,34] . Mengingat data dan bukti yang terbatas, penelitian multicenter diperlukan untuk menyelidiki profil keamanan
penggunaan jangka panjang PPI, khususnya pada populasi pediatrik.

Meskipun pemantauan probe pH 24 jam tetap menjadi standar emas diagnosis GERD, penelitian endoskopi telah
ditunjukkan untuk menunjukkan korelasi yang baik dengan studi histologis. Dalam studi biopsi esofagus yang
dilakukan oleh Yellon et al [12] , jika glottis posterior eritematosa atau edematosa dicatat, esofagus positif 83% dan
81% dari waktu, masing-masing. Pasien kemudian harus ditindaklanjuti sebulan setelah memulai obat antireflux. Pada
pasien dengan SGS lebih dari 50% hingga 60%, DLB harus dilakukan dalam 3 bulan untuk mengikuti perkembangan
kondisi. Dalam kasus refrakter terhadap pengobatan antireflux, skoping esophagogastroduodeno direkomendasikan.
Rujukan ke sub-spesialis gastrointestinal dan bedah pediatri untuk intervensi bedah potensial untuk GERD mungkin
diperlukan. Pasien dengan temuan DLB negatif harus diamati secara cermat untuk setiap episode berulang dan
perkembangan kondisi di masa mendatang.

HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN

REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
HANYA UNTUK PENGGUNA ANGGOTA HANYA HKMA CME. JANGAN
REPRODUCE ATAU DISTRIBUTE.
K. Kwong dkk. / American Journal of Otolaryngology - Kepala dan Leher Obat dan Bedah 28 (2007) 401 - 407 407
5. Kesimpulan

Menjadi kondisi pediatrik yang relatif umum, croup rekuren harus dipertimbangkan, didiagnosis, dan dikelola
sebagai entitas klinis terpisah dari viral laryngotracheobronchitis. 2 kondisi kemungkinan memiliki proses
patofisiologis yang berbeda seperti yang disarankan oleh model yang diusulkan; pasien dengan croup berulang sering
memiliki penyempitan saluran udara bagian atas yang melokalisasi dan batas bawah yang jauh lebih rendah untuk
penyempitan saluran napas yang mempengaruhi pasien terhadap serangan berulang dari gejala mirip croup. Data kami
menunjukkan bahwa penyempitan awal terutama subglotis dan bahwa menurunkan ambang dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas klinis yang signifikan, terutama ketika pasien ditantang oleh URI atau iritasi mukosa saluran
napas seperti GER. Dalam penelitian kami, manifestasi laringofaringeal dari GER adalah temuan yang sangat umum
pada pasien croup berulang. Karena sifat silent laryngopharyngeal GER, diagnosis dini GERD sering terlewatkan.
Laringoskopi langsung / bronkoskopi direkomendasikan sebagai langkah pertama dalam evaluasi croup berulang untuk
mendeteksi potensi penyempitan saluran udara dan / atau bukti GER laringofaringeal, yang juga terkait erat dengan
SGS. Appropriate antireflux medications should be started in cases with positive GERD findings on DLB to reduce the
progression of the airway narrowing or stenosis. Our study shows clinical improvement in most of the studied patients
with the treatment of GERD. Future prospective studies should be done to delineate a possible causal relationship
between GERD and recurrent croup.