Nama: Tn S Tanggal: 21-06-2018

Usia: 28 tahun
Pekerjaan: PNS Jam: 16:54 WIB
Alamat: Karangtapen RT2 RW3 Lamongan

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Tn S 28 tahun -Tn S 28 -right lower Susp. -DL -Infus KaEn 3A 1. Keluhan 1. Menjelaskan
KU : nyeri perut kanan quadrant pain Appendicitis -USG 1.500cc/24 jam utama kepada
-right lower
bawah acute -Inj. Ampicillin 4x600 pasien pasien
quadrant pain -hiperthermi
Anamnesis: mg 2. tanda- tentang
-nyeri perut kanan bawah -hiperthermi (39.1C) -Inj. Gentamycin tanda penyakit
sejak 1 hari SMRS, nyeri (39.1C) 1x170 mg vital yang dialami
-Nausea
dirasakan tiba-tiba seperti -Inj. Na. Metamizole pasien 2. Menjelaskan
-Nausea&vomit &vomit 3x200gr iv kepada
tertusuk, tidak membaik
-loss of appetide -loss of -Inj. Ranitidine 2x20 pasien
dengan perubahan posisi.
appetide amp iv tentang
Demam sejak 1 hari yll, - nyeri tekan mc Consul  General tujuan
demam mendadak tinggi burney (+) -nyeri tekan Surgeon pemeriksaan
dan terus menerus, mc burney penunjang
membaik dengan penurun (+) yang akan
panas. Pasien juga dilakukan
3. Menjelaskan
merasakan mual dan
kepada
muntah. Muntah 3 kali pasien
sejak kemarin, berisi cairan tentang
kekuningan. BAB dan BAK rencana
dbn, nafsu makan pembedaha
menurun n yang akan
dilakukan
RPD: Hipertensi – DM -. serta efek
Riwayat keluhan serupa samping,
 Nama: Tn S Tanggal: 21-06-2018
Usia: 28 tahun
Pekerjaan: PNS Jam: 16:54 WIB
Alamat: Karangtapen RT2 RW3 Lamongan

disangkal, alergi - komplikasi

dan
RPK: Hipertensi dan diabetes
prognosis
meitus disangkal, keluhan
serupa pada keluarga tentang
disangkal penyakit
pasien
Rpsos: -
Pmx fisik:
Keadaan umum: CM
Vital sign:
- t: 39.1 C
- Tensi: 99/65 mmHg
- Nadi: 145x/mnt
- RR: 21x/mnt
GCS: 456
 Kepala/Leher: a-/i-/c-/d-
 JVP dalam batas normal
Thorax :
Pulmo : Simetris, Retraction
(-) Thrill -, Fremisment -,
pergerakan dinding dada
simetris sonor/sonor
vesikuler/vesikuler ,
Rhonki-/-, Wheezing -/-
Cor : Ictus cordis (-),
dalam batas normal,
Percussion redup, S1S2
 Nama: Tn S Tanggal: 21-06-2018
Usia: 28 tahun
Pekerjaan: PNS Jam: 16:54 WIB
Alamat: Karangtapen RT2 RW3 Lamongan

tunggal, murmur (-) , gallop

(-)
 Abdomen : Flat, soepel,
nyeri tekan mc burney (+),
rebound fenomena (+),
nyeri tekan H/L tidak
teraba, nyeri ketok CVA -/-,
timpani, Met - , BU (+) N
Akral: hangat, kering, merah,
edema (-), cyanosis (-)