SOSIALISASI HAK DAN

KEWAJIBAN SASARAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Efektif
Halaman :
PUSKESMAS
Siti Koriah, S.ST., M.Kes
SINDANG NIP.

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran.
2. Apakah Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran,pelaksana program,lintas
sektor,melalui pertemuan.
3. Apkah mendokumentasi hasil sosialisasi.
Jumlah
Compliamce rate (CR)........%

Indramayu.............

Pelaksana/Ouditor

....................
 SOSIALISASI HAK DAN
KEWAJIBAN SASARAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Efektif
Halaman :
PUSKESMAS
Siti Koriah, S.ST., M.Kes
SINDANG NIP.

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya menyusun rencana pertemuan
penilaian kerja,
2. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya menetapkan jadwal pertemuan
penilaian kerja.
3. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya mengundang pelaksana pencegahan.
4. Apakah penyakitdan pengendalian penyakit termasuk
bidan di desa.
5. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya dan pelaksana melaporkan hasil
kinerja setiap akhir bulan.
6. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya merekap laporan pelaksan
Pencegahan Penyakit dan Pengendalian Penyakit.
7. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya umpan balik kepada pelaksana
Pencegahan Penyakit dan Pengendalian penyakit
 Pelaksan UKM essensial dan Petugas program upaya
menanggapai hasil rekapan.
8. Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
program upaya menyempurnakan hasil rekapan atas
masukan pelaksana Pencegahan Penyakit dan
Pengendalian Penyakit.
9. Apabila pertemuan tribulan,semesteran dan akhir
tahun koordinator UKM essensial dan petugas
program upaya merekap hasil laporan bulanan
kedalan rekapan tribulan,semesteran dan akhir tahun.
10 Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
. program upaya mendokumentasikan hasil rekapan
sebagai bahan pembahasan tingkat Puskesmas.
11 Apakah koordinator Ukm essensial dan petugas
. program upaya melaporkan kepada kepala
Puskesmas,
12 Apakah kepala Puskesmas bersama semua
penanggungjawab melakukan pertemuan penilaian
kinerja upaya puskesmas.
13 Apakah kepala Puskesmas bersama semua
penanggung jawab membahas penilaian kinerja
upaya Puskesmas.
14 Apakah kepala Puskesmas dan penanggung jawab
menganalisis hasil penilaian kinerja.
15 Apakah penanggungjawab menyusun rencana tindak
lanjut untuk perbaikan.
Jumlah
Compliamce rate (CR)........%

Indramayu.............

Pelaksana/Ouditor