Sakit Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Obat :……………………… Obat :……………………… Obat :……………………… Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :………………………. Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Obat :……………………… Obat :……………………… Obat :……………………… Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :……………………….
Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Obat :……………………… Obat :……………………… Obat :……………………… Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan :……………………….
Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Tk. II Kartika Husada Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. Nama Pasien :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. No RM :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Tgl/ Jam :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Jenis Cairan :………………………. Obat :……………………… Obat :……………………… Obat :……………………… Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Cairan Ke :………………………. Tetesan :………………………. Tetesan Tetesan :……………………….