Rev 01.08-2015 RM. 42.

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

CATATAN SEDASI / ANESTESI

Premedikasi : Jenis Anestesi
Sedasi : GA :  ETT  LMA  FIMA  TIVA
Induksi : Regional :  Spinal  Epidural CSE
Pelumpuh Otot : Lokal :  Infiltrasi  Blok

Status Fisik ASA I  II  III  IV E

Obat-obatan
Sevo 1
Iso
2
Halo
Eth 3
N2O
4
O2
Infus 5
Tranfusi
220 6

7
200
8
180 9

160 10

Infus/
140 Tranfusi

120

100

80

60

40

20

Keterangan :
Permulaan / akhir anestesi : X In / Extubasi :T Nadi :• bayi lahir : ↑
Permulaan / akhir operasi : C Tekanan darah :V/Ʌ SpO :+ apgar score : .................

Induksi pukul : ……...……… WIB Operasi selesai pukul : ……………... WIB

Pasien siap insisi pukul : ………………. WIB Ekstubasi pukul : ……………… WIB
Insisi mulai pukul : ………………. WIB Pasien keluar kamar operasi pukul : ……………… WIB

CAIRAN (INPUT) (OUTPUT)

Kristaloid : ........................ CC Pendarahan : ..........................CC
Koloid : ........................ CC Urine : ..........................CC
Transfusi : WB : ........................ CC Lain-lain : ..........................CC
PRC : ........................ CC
Jumlah cairan : ........................ CC
Rekam Medis Kesehatan