Standar PUSK. Rawat Inap .... 2017

Lampiran 13
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

TAHUN : 2017
KECAMATAN : Dander
NAMA PUSKESMAS : Ngumpakdalem
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO
KET:
STANDAR PENGUKURAN lihat buku
SKOR
NO PARAMETER Standar
PENCAPAIAN
Puskesma
s
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A.1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada 2 Hal 9
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada,tertulis, Ada tertulis, Tidak ada 2 hal 9
Puskesmas seluruh sebagian
karyawan karyawan
Puskesmas Puskesmas
memahami memahami
3 Motto dan janji layanan Ada, Ada,tidak Tidak ada 2 Hal 9

terpampang terpampang
4 Struktur Organisasi Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 hal 11
5 Uraian Tugas petugas > 80 % petugas 40 - 80% < 40 % 2 Hal 11
Puskesmas mempunyai petugas petugas
mempunyai mempunyai
6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 23

7 Jenis Pelayanan > 80 % jenis 40 - 80% Jenis < 40 % Jenis 2 Hal 23

layanan layanan layanan
terpampang terpampang terpampang
8 Persyaratan pelayanan Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 15

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 2 Hal 15

sesuai Perda tidak sesuai
atau aturan Perda atau
aturan
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
10 Alur Pelayanan Ada Ada, Tidak ada 2 Hal 26
terpampang, terpampang,
sesuai dengan tidak sesuai
pelaksanaan dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
12 Denah Ada dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
bangunan/ruangan/ lokasi terpampang terpampang
13 Kawasan bebas rokok Benar-benar Masih ada Tidak ada 2 Hal 26

bebas rokok tempat untuk
merokok
14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 26
sesuai jenis layanannya sesuai
15 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27

pasien dan bisa tidak bisa
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
16 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27

penyedia layanan dan bisa tidak bisa
diketahui oleh diketahui oleh
pengunjung pengunjung
17 SOP Loket dan Tata > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 2 Hal 28
Usaha
18 Data dasar Puskesmas Ada sesuai Ada tidak Tidak ada 2 Hal 38
sesuai
Proses
19 Surat Pendelegasian Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada
Pengobatan Dasar dan benar tetapi salah 2 Hal 37
20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, Tidak disimpan 2 Hal 36

consent bersama rekam tidak bersama
medik pasien rekam medik
pasien
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
21 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 2 Hal 37
indikator kinerja indikator kinerja perencanaan
program ada program ada pencapaian
perencanaan perencanaan
pencapaian pencapaian
22 Pencatatan manajemen 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada 2 Hal 40
23 Pelaporan manajemen > 80 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada 2 Hal 40
24 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada RUK 1 Tidak ada 2 Hal 53

Kegiatan (RUK) tahun terakhir tahun terakhir
25 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada,RPK/POA 1 Tidak ada 2 Hal 54

Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir
26 Lokakarya mini bulanan 10-12 7-9 1-6 2 Hal 55

kali/tahun, kali/tahun, kali/tahun
27 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 2 Hal 56

(lintas sektor)
28 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 40

Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin
29 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4 -5 1-3 2 Hal 40

kegiatan pokok tahun lalu Upaya wajib Upaya wajib
30 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 1 Hal 54

setiap bulan
31 Laporan tahunan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

selama 2 tahun hanya setahun
terakhir terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 61

A2 Manajemen Mutu
2 Hal 58
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
Input
1 SK Tim Jaminan Mutu Ada, dan Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 58
dilaksanakan dilaksanakan
2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan Tidak dlakukan 2 Hal 36

Masyarakat tiap 6 bulan setiap tahun
3 Rata- rata Indeks 80 - 100 40 - 79 1 - 39 2 Hal 58

Kepuasan Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Survei dan Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58

Pengolahan Data lengkap tidak lengkap
5 Tindak lanjut hasil survey Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58

IKM lengkap tidak lengkap
6 Sarana pengaduan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 37

(Kotak pengaduan, unit lengkap dgn tidak ada SOP kotak
pengaduan, telpon, email SOP dan dan pengaduan
dll) penanggungjaw penanggungjaw dan ATK nya
ab ab
7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 2 Hal 28
Proses
8 Dokumen Pengelolaan Lengkap dan Tidak lengkap Tidak ada
Pengaduan ada tindak lanjut dan tidak ada 2 Hal 37
tindak lanjut
9 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 1 Hal 40

Penilaian Standar lengkap lengkap dan tdak
Puskesmas melakukan
10 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40

Penilaian Kinerja lengkap lengkap dan tdak
Puskesmas melakukan
11 Dokumen Pemantauan Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40

PPI lengkap lengkap dan tdak
melakukan
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
12 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40
pencatatan pencatatan pencatatan
ada ada ada
13 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40

pelaporan pelaporan pelaporan
ada ada ada
14 Visualisasi data > 80 % Data 40 - 80% Data < 40 % Data 2 Hal 40

ada ada ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 25

B SUMBER DAYA
B1 Bangunan dan Ruang
Input
1 Luas lahan >1000 m2, 500 - 999 m2, < 499 m2, 1 Hal 66
2 Luas bangunan > 437 m2 350 – 437 m2 < 350 m2 1 Hal 67
3 Air bersih (pada ruang 5 - 6 ruang ada 3 - 4 ruang ada 1 - 2 ruang 2 Hal 81
UGD tindakan, air mengalir air mengalir ada air
persalinan, poli umum, mengalir
poli gigi,poli KIA-KB)
4 Jumlah dan fungsi kamar 90% < 89% ada, 2 Hal 66

mandi/ WC ada,fungsi baik ada, kurang tidak berfungsi
berfungsi baik
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak Hal 66

sedang / berat 2
6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang < 19 ruang Hal 66

memenuhi memenuhi memenuhi 0
standar standar standar
7 Kondisi ruang 0 - 8 ruang tidak 9 - 19 ruang > 19 ruang Hal 66

Memenuhi tidak Memenuhi tidak
standar / rusak standar / rusak Memenuhi
standar / rusak 0
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor Hal 66
2
9 Ventilasi ruangan > 20% < 20% Tidak ada Hal 66

luas lantai luas lantai 2
10 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81

Limbah Padat fungsi baik fungsi baik fungsi baik 2
11 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81

Limbah Cair fungsi baik fungsi baik fungsi baik 2
Proses
12 Pengelolaan limbah cair 80-100% 40 - 79% < 40%
memenuhi memenuhi 2 Hal 81
standar standar
13 Pengelolaan limbah padat 80-100% 40 - 79% < 40% Hal 81

memenuhi memenuhi
standar standar 2
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 20

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada
Puskesmas melakukan tidak melakukan standar 1 Hal 81
analisa analisa
2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 1 Hal 81

memenuhi standar
3 Kriteria tenaga > 80% 40 - 80% < 40% 1 Hal 81

memenuhi memenuhi memenuhi
4 SOP Ketenagaan 4 - 6 SOP 2 - 3 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28
Proses
5 Data ketenagaan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 81
lengkap tdak lengkap
6 File Kepegawaian Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

lengkap tdak lengkap
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
7 Dokumen rencana kerja / Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 40
program kerja lengkap tdak lengkap
8 Dokumen rencana Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 40

pengembangan pegawai lengkap tidak lengkap
9 Data STR dan SIP tenaga Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40
medis lengkap tidak lengkap
10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

paramedis lengkap tidak lengkap
11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 1 Hal 40

pernah diikuti pegawai tidak lengkap
12 Pencatatan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
13 Pelaporan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 20

B3 Peralatan
Input
1 Daftar inventaris alat Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40
lengkap tidak lengkap
2 Data alkes Puskesmas Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

3 Daftar inventaris Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

kendaraan dinas lengkap tidak lengkap
4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 2 Hal 86

koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak
mengetahui
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
5 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 2 Hal 81
uraian tugas tidak ada uraian dan uriaan
tugas tugas
6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 2 Hal 86

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 2 Hal 81

berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 2 Hal 81
9 SOP peralatan 5 - 7 SOP 2 - 4 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28

Proses
Dilakukan,
10
Pemantauan alkes dan
minimal tiap 3
Dilakukan,
Tidak ada 1 Hal 81
kondisi alkes Puskesmas l tiap 6 bulan
bulan
11 Pemeliharaan peralatan/ terjadwal dan terjadwal dan Tidak ada 2 Hal 81
kalibrasi dilakukan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) 21

B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai
Input
1 Luas kamar obat > 9 m2 6 - 9 m2 < 6 m2 0 Hal 66

2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor 2 Hal 66
3 Pemantauan suhu dipantau, memenuhi Tidak dipantau 2 Hal 122
kamar obat memenuhi standar, suhu
standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang obat >12 m2 9 -12 m2 <9m2 0 Hal 66
5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Sangat 2 Hal 66

lembab
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
6 Pencahayaan gudang cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada atau 2 Hal 66
obat terlalu banyak
cahaya
7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan 0 Hal 81

Apoteker, TTK
8 Ketersediaan peralatan > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 92
kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
9 Lemari narkotika berkunci Ada, berkunci Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 92
berkunci
10 Resep Ada lengkap Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 122

lengkap
11 Label Obat cair, padat Ada lengkap Ada, benar Tidak ada / 2 Hal 122
dan obat luar dan benar tetapi tidak ada tetapi
lengkap salah
12 Ketersediaan Obat > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 122
13 SOP Kefarmasian > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
14 SOP Gudang Obat > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
Proses
15 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40%
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan 2 Hal 122
16 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40% 2 Hal 122
dilaksanakan kegiatan kegiatan
17 Data kefarmasian > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 2

KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
18 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan 1 Hal 54
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan
terdokumentasi dan dan
dengan jadwal terdokumentasi terdokumentas
tertentu dan ada dengan jadwal i dengan
tindak lanjut tertentu dan ada jadwal tertentu
tindak lanjut dan ada tindak
lanjut
19 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40

Pencatatan Pencatatan Pencatatan
ada ada ada
20 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40

Pelaporan Pelaporan Pelaporan
ada ada ada
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian, Obat dan Bahan

Habis Pakai (B4) 30
B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
Proses
> 80 % 40 - 80% < 40%
2
Pencatatan Bendahara
2 Hal 40
Penerimaan
ada ada ada
3 Pelaporan Bendahara > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40
Penerimaan pelaporan ada pelaporan pelaporan
ada ada
4 Visualisasi data 3 data 2 data 0 - 1 data 2 Hal 40

Bendahara Penerimaan
5 Pencatatan Bendahara 5-6 3-4 0-2 2 Hal 40

Pengeluaran Pencatatan Pencatatan Pencatatan
6 Pelaporan Bendahara 4-5 2-3 0-1 2 Hal 40

Penerimaan Pelaporan Pelaporan Pelaporan
7 Visualisasi data 3 data 2 data 0 - 1 data 2 Hal 40

Bendahara Pengeluaran
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
8 Pemantauan keuangan Ada, setiap Ada, setiap Tidak teratur 2
oleh Kepala Puskesmas bulan 3 bulan dipantau
9 Rencana Anggaran Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 52

tahunan, bulanan selama 2 th selama 1 th
Total skor Keuangan (B5) 17

C UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
Ada, ada Ada, tidak ada
1 Uraian Tugas Tidak ada
dokumen dokumen 2 Hal 11
Ada ruang ,
Ada ruang ,
Ada ruang bergabung
bergabung dgn
2 Ruangan Promkes khusus,luas
ruang lain ,luas
dgn ruang 0 Hal 66
> 9 m2 lain , luas < 9
>9 m2
m2
3 Sarana penyuluh 10 - 15 jenis 5 - 9 jenis alat < 5 jenis alat 2 Hal 93

kesehatan alat ada dan ada dan ada dan
berfungsi berfungsi berfungsi
4 Jenis media penyuluhan 4 - 5 jenis 2 - 3 jenis 0 - 1 jenis 2 Hal 93

yang tersedia di
Puskesmas
5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3 - 5 topik 0 - 2 topik 2 Hal 93

penyuluhan
6 Jumlah tenaga penyuluh > 12 orang 4 - 11 orang ≤ 3 orang 1 Hal 81
7 Kompetensi tenaga sarjana/ DIII sarjana/DIII bukan 0 Hal 81

koordinator penyuluh Kesehatan Kesehatan, sarjana/DIII
(Promkes) dengan tidak dengan Kesehatan
sertifikasi sertifikasi
penyuluh penyuluh
8 SOP Promosi Kesehatan 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada 1 Hal 28

proses
penyusunan
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
9 Indikator Kinerja Program Pemegang Tidak tahu Tidak tahu dan 2
Promkes program tahu tetapi ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti
Proses
10 Kegiatan dalam gedung 7 - 15 3-6 0 - 2 kegiatan
yg dilaksanakan kegiatan kegiatan
1 Hal 128
11 Kegiatan luar gedung yg 4-5 2-3 0 - 1 kegiatan 2 Hal 128

12 Pembinaan Desa/ > 4 x jumlah 2 - 3 x jumlah 1 x jumlah 2 Hal 128

Kelurahan Siaga Aktif Desa Siaga & Desa Siaga & Desa Siaga
dan Poskesdesnya Poskesdesnya , Poskesdesnya , /Poskesdes
ada bukti ada bukti atau tidak ada
bukti
13 Pengukuran pentahapan Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128

desa/kelurahan siaga setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
aktif 100 % Desa, 80% - <100 % setiap tahun
ada bukti, Desa, ada atau tidak ada
direkap/ bukti ,belum bukti
dianalisa direkap/dianalisa
14 Pengkajian PHBS rumah Dilakukan Dilakukan Pengkajian 2 Hal 128

tangga setahun sekali setahun sekali tidak dilakukan
pd 20 % KK, pd < 20% KK , setiap tahun
ada bukti survey Ada bukti atau tidak ada
, dianalisa survey,belum bukti
dianalisa
15 Intervensi dan > 6 x Total >2 -<6 x Total < 2 x Total 2 Hal 128
Penyuluhan PHBS pada Posyandu, Posyandu, Posyandu
Kelompok Rumah ada bukti ada bukti atau tidak
Tangga ada bukti
16 Intervensi dan > 2 x Total < 2 x Total Tidak 2 Hal 128

Penyuluhan PHBS pada Sekolah, ada Sekolah, ada melakukan,
Institusi Pendidikan bukti bukti atau tidak ada
bukti
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
Penyuluhan PHBS pada Sarkes, ada Sarkes, melakukan,
Institusi Kesehatan bukti ada bukti atau tidak ada
bukti

Penyuluhan PHBS pada Tempat Umum Tempat melakukan,
Tempat Umum ada bukti Umum,ada bukti atau tidak ada
bukti

Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja Tempat Kerja, melakukan,
Tempat Kerja ada bukti, ada bukti atau tidak ada
bukti
20 Intervensi dan 40 % Ponpes yg 25 – < 40 % < 25 % 2 Hal 128

Penyuluhan PHBS pada ada, ada bukti Ponpes yang Ponpes yang
Pondok Pesantren ada, ada bukti ada atau tidak
ada bukti
21 Pembinaan Posyandu 100 % 80 - < 100% < 80 % 2 Hal 128

Posyandu , ada Posyandu , ada Posyandu ,
bukti bukti atau tidak ada
bukti
22 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128

Perkembangan Posyandu setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
100 % 80 % -<100 % setiap tahun
Posyandu, ada Posyandu, atau tidak ada
bukti, direkap/ ada bukti,Belum bukti
dianalisa direkap/
dianalisa
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
23 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak 2 Hal 128
Perkembangan setahun sekali, setahun sekali, dilakukan
Poskesdes 100 % 80 - 99 % setiap tahun
Poskesdes, ada Poskesdes atau tidak ada
bukti,direkap ada bukti,Belum bukti
dianalisa/ direkap/
dianalisa
24 Pengembangan UKBM Ada 3-6 Ada 1-2 UKBM Tidak ada 2 Hal 128
lain sesuai kondisi lokal UKBM lain yang lain yang UKBM lain
(Posyandu Lansia , dikembangkan, dikembangkan, yang
Poskestren, SBH, Pos ada bukti ada bukti dikembang
UKK,Polindes, Posbindu kan atau tidak
PTM,dll) ada bukti
25 Penyuluhan Napza >20% dari jml 17,5%-<20 %, < 17,5 %, atau 1 Hal 128
seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan, ada
bukti
26 Frekuensi Penyuluhan >12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml 2 Hal 128

kelompok/radio sentral Petugas petugas petugas
tentang Kesehatan di penyuluh penyuluh penyuluh
dalam gedung
Puskesmas
27 Rencana / jadwal Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 128

kegiatan dilaksanakan dilaksanakan atau tidak ada
sesuai rencana sesuai rencana bukti
28 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
29 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
30 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80% data < 40% data 2 Hal 40
ada ada ada
31 Evaluasi program berkala Ada,,setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / 2 Hal 54

tribulan, ada bulan – 1 th, Tidak ada
bukti ada bukti bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) 53

C2 Usaha Kesehatan Lingkungan
Input
Ada ruang
Ada ruang
Tidak ada 0 Hal 66
bergabung dg
1 Luas ruangan Sanitasi khusus,luas ≥ ruangan ,luas
ruang lain,luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2
2 Kebersihan Ruangan bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 66

Sanitasi
3 Jumlah peralatan 30 - 38 ada dan 15 - 29 ada dan 0 - 14 ada dan 0 Hal 93

sanitasi berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
4 Jumlah tenaga kesling Ada 1 orang Ada, Tidak ada 1 Hal 81

dan tidak merangkap
merangkap tugas
5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal D1 tidak 0 Hal 81
kesling Kesehatan Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan / ijazah sarjana
SPPH DIII Kesling,
D-1 Kesling /

pemegang pemegang yang
program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui indikator
indikator kinerja kinerja
7 SOP Kesling 5 - 6 SOP 3 - 4 SOP 0 - 2 SOP 1 Hal 28
Proses
0 Hal 131
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
8 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
9 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 131

10 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 1 Hal 52

11 Pencatatan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
12 Pelaporan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

ada ada ada
13 Visualisasi data > 80% data 40 - 80 % data < 40% data 2 Hal 40
ada ada ada
14 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2 Hal 54
lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) 13

C3 Upaya pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana
Input
1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 1 Hal 66
2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66
3 Luas ruang bersalin ada, Ada, Ada, < 1 Hal 66

> 12 m2 9 -12 m2 9 m2
4 Kebersihan ruang Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66

bersalin
5 Luas ruang rawat gabung Ada, Ada, Ada, < 1 Hal 66

ibu dan anak > 12 m2 9 -12 m2 9 m2
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
6 Kebersihan ruang rawat Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 2 Hal 66
gabung ibu dan anak
7 Peralatan medis poli KIA > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 94
berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak
8 Peralatan non medis poli > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 94
KIA berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak
9 Peralatan medis poli KB > 80 % ada dan 40 - 80 % rusak < 40% alat 2 Hal 98
fungsi baik rusak
10 Peralatan non medis poli > 80 % ada dan 40 - 80 % ada, < 40% ada 2 Hal 98
KB berfungsi baik sebagian rusak dan sebagian
alat rusak
11 Jumlah bidan 3 orang 2 orang 1 orang 2 Hal 81
12 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan 2 Hal 81

S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan
13 SOP KIA - KB 13 - 16 SOP 8 - 12 SOP 0 - 7 SOP 1 Hal 28
14 Indikator Kinerja program Pemegang Tidak tahu serta Tidak tahu dan 2 Hal 38
program tahu ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti
Proses

17 Informed consent KIA Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak 2 Hal 36

- KB disimpan dg disimpan dg dilakukan
baik baik
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
18 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, ltidak Tidak ada 2 Hal 130
- KB lengkap
19 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 2 Hal 52

lengkap ltidak lengkap
20 Pencatatan KIA - KB > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40

ada ada ada
21 Pelaporan KIA - KB > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40
ada ada ada
22 Visualisasi data KIA - KB > 80 % Data 40 - 80% Data < 40 % Data 2 Hal 40
ada ada ada
23 Evaluasi Kinerja Program Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 54
lengkap tiap tidak lengkap
bulan tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya pelayanan KIA - KB ( C3 ) 42

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
Ada ruang 0 Hal 66

Ada ruang Tidak ada
bergabung dg
1 Ruang Konsultasi Gizi khusus, luas > ruangan ,luas
ruang lain luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2
2 Ruang Laktasi 0 Hal 66

Ada ruang
Ada ruang Tidak ada
bergabung dg
khusus, luas > ruangan ,luas
ruang lain luas
9 m2 < 9 m2
≥ 9 m2
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
4 Jumlah Peralatan Gizi 21 - 26 item ada 10 - 20 item ada 0 - 9 item ada 0 Hal 66
dan Laktasi dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada 1 Hal 81

S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
6 Indikator kinerja program pelaksana Pelaksana Pelaksana 2 Hal 37
gizi program gizi program gizi program gizi
mengetahui tidak tidak
semua indikator mengetahui mengetahui
kinerja gizi sebagian indikator
indikator kinerja kinerja gizi
7 SOP Gizi Masyarakat > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 1 Hal 28
Proses
Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %
0 Hal 134
8

10 Pemetaan Kadarsi Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 134
11 Reacana kegiatan Gizi Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 2 Hal 52
12 Pencatatan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

Pencatatan Pencatatan ada Pencatatan
ada ada
13 Pelaporan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
Pelaporan Pelaporan ada Pelaporan ada
ada
14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 2 Hal 40
ada ada ada
15 Evaluasi program gizi Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 2 Hal 54
berkala lengkap,tiap tidak lengkap dokumen,
bulan dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) 18

C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular
C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Hal 66
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 1 Hal 66

2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 2 Hal 99
3 Peralatan Imunisasi 25 - 32 jenis 13 - 24 jenis 0 - 12 jenis 2 Hal 99
alat ada dan alat ada dan alat ada dan
berfungsi berfungsi berfungsi
4 Lemari es buka Ada suhu Ada suhu Sebagian Ada 2 Hal 99

atas,thermometer,alat sesuai standar sesuai standar suhu tidak
pemantau suhu beku 2- selama I bulan tidak selama I sesuai standar
8C bulan selama I bulan
5 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1 orang, tidak Tidak ada 1 Hal 80

(termasuk PTM) sertifikasi dengan
pelatihan sertifikasi
epidemiologi pelatihan
epidemiologi
6 Tenaga Imunisasi >1 orang, 1 orang, tidak Tidak ada 1 Hal 81

dengan dengan
sertifikat sertifikat
imunisasi imunisasi
7 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada 2 Hal 37

pencegahan penyakit program pemegang yang
pencegahan program mengetahui
penyakit pencegahan ndikator
mengetahui penyakit tidak kinerja
kinerja program mengetahui program
indikator kinerja pencegahan
penyakit
8 SOP Surveilans,PTM dan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 1 Hal 28
imunisasi
Proses
9 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 135
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
11 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 2 Hal 52

12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak Tidak ada atau 2 Hal 135
es/cold chain 2-8C setiap hari dg setiap hari dg Suhu di luar 2-
suhu 2-8OC suhu 2-8OC 8OC
13 Pemantauan dg grafik Ada, bukti Ada, bukti Ada, bukti 2 Hal 135
penyakit potensial pemantauan 4 pemantauan 2 pemantauan
wabah/KLB secara - 5 penyakit dan - 3 penyakit dan 0 - 1 penyakit
mingguan bukti tindak bukti tindak dan bukti
lanjut saat lanjut saat tindak lanjut
terjadi KLB atau terjadi KLB atau saat terjadi
peningkatan peningkatan KLB atau
kasus kasus peningkatan
kasus
14 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

Pencatatan ada Pencatatan ada Pencatatan
ada
15 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

ada

ada ada ada
17 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, ada dokumen, 2 Hal 54

berkala mingguan dan lengkap,tiap lengkap tidak tidak lengkap
bulanan minggu/bulan tiap
minggu/bulan
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) 30

C5b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
2 Hal 38
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
Pemegang
Pemegang Pemegang
program 2 Hal 38
program program
mengethui
1 Indikator Kinerja Program mengethui > mengethui
< 50 %
80 % Indikator 50 - 80 %
Indikator
Kinerja Indikator Kinerja
Kinerja
2 SOP TBC, Kusta, > 80% SOP 40 –80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
ISPA,Diare,DBD
Proses
2 Hal 135

5 Pemantauan Jentik Dilaksanakan Dilaksanakan Tidak 2 Hal 135

Berkala secara berkala secara berkala dilaksanakan
dan dokumen dan dokumen
lengkap ltidak lengkap

7 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

Pencatatan ada Pencatatan ada Pencatatan
ada
8 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

Pelaporan Pelaporan Pelaporan ada
ada ada
ada ada ada
10 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, ada dokumen, 2 Hal 54

berkala mingguan dan lengkap,tiap lengkap tidak tidak lengkap
bulanan bulan tiap bulan
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) 19

C6 Upaya Pekayanan Medik Dasar
C6a Upaya Pengobatan
Input
1 Luas ruangan poli umum
>12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 0 Hal 66
Kurang bersih
Kebersihan ruang poli Bersih dan
2
umum terawat
dan cukup Kotor 2 Hal 66
terawat
3 Tempat sampah medis Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 101
sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
4 Tempat sampah non Ada, tertulis, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 101
medis sesuai standar tertulis, tidak
sesuai standar
5 Tenaga dokter 2,mempunyai 1,mempunyai Tidak ada 2 Hal 81

sertifikat sertifikat
GELS/PPGD/AT GELS/PPGD
LS/BTCLS ATLS/BTCLS
6 Tenaga perawat 2, mempunyai 1,mempuyai 1, tidak 1 Hal 81

sertifikat PPGD 1 sertifikat mempunyai
& GELS/ATCLS/ PPGD sertifikat
BTCLS GELS/ATLS/ GELS/PPGD
BCLS
7 Jumlah Peralatan Memenuhi Cukup Kurang 1 Hal 102

standar memenuhi memenuhi
standar standar
8 Kondisi Peralatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 102

9 Bahan Habis Pakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 102
10 Daftar obat yang dipakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 81
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
11 Kode Diagnosa Penyakit Ada, sesuai ICD Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 184
X sesuai ICD X

Pengobatan pemegang pemegang yang
program program tidak mengetahui
mengetahui mengetahui
13 SOP Pengobatan > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 1 Hal 28
Proses
2 Hal 137

16 Rekam Medis > 80 % lengkap 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 35

lengkap lengkap
17 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 1 Hal 52

18 Pencatatan Pengobatan 2 pencatatan 1 pencatatan Tidak ada 2 Hal 40
19 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

20 Visualisasi data 4 - 5 data 2 - 3 data 1 data 1 Hal 40
21 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 2 Hal 54
lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) 35

C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam Jam kerja tidak ada 2 Hal 23
Puskesmas pelayanan
UGD
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
2 SOP gawat darurat 11 - 14 SOP 7 - 10 SOP 0 -6 SOP 1 Hal 28
3 Luas ruang gawat darurat > 20 m2 12 -19 m2 < 12 m2 0 Hal 66
4 Kebersihan Ruang Gawat bersih Kurang bersih Kotor 2 Hal 66

darurat
5 Ambulans gawat darurat 1, perlengkapan 1perlengkapan Tidak ada 2 Hal 81

memenuhi tidak memenuhi
standar standar
6 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1perlengkapan Tidak ada 1 Hal 81

memenuhi tidak memenuhi
standar standar
7 Tempat sampah medis Ada, Ada,tidak Tidak ada 1 Hal 103

tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar
8 Tempat sampah non Ada, Ada,tidak Tidak ada 1 Hal 103

medis tertulis,memenu tertulis, tidak
hi standar memenuhi
standar
9 Pengelolaan limbah UGD Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 81
standar memenuhi
standar
10 Tenaga Dokter >1 orang 1 orang 0 2 Hal 81
11 Kompetensi Dokter sertifikat GELS/ Hanya sebagian tidak 2 Hal 81

PPGD dokter mempunyai mempunyai
sertifikat GELS/ sertifikat
PPGD dokter GELS/ PPGD
dokter
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
12 Tenaga Perawat > 4, mempunyai 2-3, tidak 1, tidak 2 Hal 81
sertifikat PPGD semua mempunyai
perawat /BCLS mempunyai sertifikat
sertifikat PPGD PPGD perawat
perawat
13 Peralatan medis > 80% 40 - 80% < 40% 2 Hal 81

14 Kondisi Peralatan > 80% berfungsi 40 - 80% < 40% 2 Hal 81

baik berfungsi baik berfungsi baik
15 Bahan Habis Pakai > 80% 40 - 80% < 40% 2 Hal 104
16 Obat emergensi 14 - 18 obat 7 - 13 obat 1 - 6 obat 1 Hal 81

kegawat daruratan program pemegang yang
mengetahui program mengetahui
mengetahui
Proses
2 Hal 138
19 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 %

dilaksanakan kegiatan kegiatan 2 Hal 138
20 Informed consent Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak 2 Hal 36

disimpan dg disimpan dg dilaksanakan
baik baik
21 Rekam medis Ada, diisi Ada, tidak Sama sekali 2 Hal 35

lengkap lengkap tidak lengkap
22 Prosedur Sterilisasi Ada sesuai Ada tidak Tidak ada 2 Hal 61

sesuai
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
23 Respon time/waktu 5 menit 5 - 9 menit >10 menit 2 Hal 136
tanggap pelayanan
dokter di gawat darurat
24 Jadwal jaga dokter dokumen, dokumen, tidak tidak ada 2

lengkap lengkap
25 Jadwal jaga perawat dokumen, dokumen, tidak tidak ada 2

lengkap lengkap
26 Pencatatan gadar > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

pencatatan ada pencatatan ada pencatatan
ada
27 Pelaporan gadar > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40

ada ada ada

ada ada ada
29 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 54

tiap bulan tiap 3 bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) 49

C6c Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
Input
1 luas kamar periksa gilut 12 - 16 m2 9 -11 m2 0 - 8 m2 1 Hal 66
Kebersihan kamar
2
periksa gilut
Bersih, Kurang bersih Kotor 2 Hal 66
3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 2 Hal 81
dan SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 2 Hal 81

ada tidak ada
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
5 Alat gigi 16 - 20 item alat 8 -15 item alat 0 - 7 item alat 2 Hal 109
6 Pengelolaan limbah cair Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai 2 Hal 81
poli gigi sesuai prosedur prosedur
7 Tempat sampah medis Tersedia Tersedia, Tidak ada 2 Hal 109

dan non medis lengkap dengan tidak lengkap
tulisan
8 Bahan habis pakai gilut 17 - 21 item 10 - 16 item 0 - 9 item 2 Hal 109

tersedia tersedia tersedia
9 Indikator Kinerja Program Pemegang Sebagian Tidak ada 2 Hal 37

Gilut program Pemegang yang
mengetahui program mengetahui
mengetahui
10 SOP Gilut > 80 % SOP 40 -80% SOP < 40% SOP 2 Hal 28
Proses
11 Sesuai SOP Sebagian tidak Tidak sesuai
Proses pembersihan,
dekontaminasi dan
sesuai SOP SOP 2 Hal 61
sterilisasi alat gigi

14 Pengisian Rekam Medis Ada lengkap Ada tidak Tidak ada 2 Hal 35
lengkap
15 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 52

sesuai
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
16 Pencatatan gilut > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
ada
17 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
ada

ada ada ada
19 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Ada, 2 Hal 54

tiap bulan tiap 3 bulan tiap 6 bulan
Total skor pencapaian Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut (C6c) 36

C6d Upaya Labotorium
Input
1 Luas ruang laboratorium ≥ 9 m2 6 - 8 m2 0 - 5 m2 0 Hal 66

Kebersihan ruang
2
laboratorium
Bersih, Kurang bersih Kotor 2
3 Pengelolaan limbah cair Ada, memenuhi Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 81
ruang laboratorium standar memenuhi
dengan bukti IPAL /MOU standar
Limbah Cair
4 Tempat sampah medis Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 111

dan non medis tertulis, lengkap tidak tertulis,
tidak lengkap
5 Tenaga laborat 2 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada 0 Hal 81

kesehatan kesehatan
6 Jenis pemeriksaan Memenuhi Kurang Tidak 0 Hal 141

(hematologi, urin,faeces, standar memenuhi memenuhi
BTA, serologi, kimia standar standar
klinik)
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
7 Peralatan laboratorium > 80% 40 - 80 % < 40% 0 Hal 112
Memenuhi Memenuhi Memenuhi
8 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak 0 Hal 112

lab lengan panjang standar memenuhi memenuhi
standar standar
9 Ketersediaan reagen Ada, Ada ,sebagian Tidak ada 1 Hal 112

lengkap

laboratorium program pemegang yang
laboratorium program mengetahui
mengetahui program indikator
indikator kinerja laboratorium kinerja
tidak program
mengetahui laboratorium
indikator kinerja
11 SOP laboratorium > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28
Proses


15 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 1 Hal 40

ada
16 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
ada
ada ada ada
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
18 Evaluasi program Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, 1 Hal 54
laboratorium berkala lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
bulan tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) 14

C6e Upaya Pengobatan Rawat Inap
Input
1 Jumlah Tempat Tidur 20-25 10-19 1-09 0
Kurang Tidak
Memenuhi
2 Luas Ruang rawat inap
standar
memenuhi memenuhi 1 Hal 147
standar standar
3 Kebersihan ruang rawat > 80% bersih, 40 - 80% bersih < 40% bersih 2 Hal 66
inap
4 Pengelolaan limbah rawat Dikelola dengan Dikelola, tidak Tidak dikelola 2 Hal 81
inap baik dan benar dengan baik
dan benar
5 Dokter Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 1 Hal 81

jawab rawat inap uraian tugas tidak uraian
tugas
6 Kompetensi Dokter 2, mempunyai 1, dan tidak Tidak ada 2 Hal 81

sertifikat mempunyai dokter
GELS/PPGD sertifikat
dokter GELS/PPGD
dokter
7 Perawat Penanggung Ada SK dan Ada SK dan Tidak ada SK 1 Hal 81

jawab rawat inap uraian tugas tidak uraian
tugas
8 Jumlah perawat 5 - 6 orang 3 - 4 orang 1 - 2 orang 2 Hal 81
9 Kompetensi perawat 5-6 orang 3-4 orang 0- 2 orang 0 Hal 81

mempunyai mempunyai mempunyai
sertifikat PPGD sertifikat sertifikat
perawat / BCLS PPGD PPGD
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
10 Peralatan medis 80-100% 40 - 79% cukup <40% Kurang 1 Hal 115
Memenuhi memenuhi memenuhi
standar dan standardan standar dan
fungsi baik sebagian rusak sebagian
rusak
11 Bahan Habis Pakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 2 Hal 115
12 Kecukupan jumlah Obat > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 81
13 Obat emergensi > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 1 Hal 81
14 Indikator Kinerja Rawat pemegang Sebagian Tidak ada 1 Hal 37
Inap program pemegang yang
laboratorium program mengetahui
mengetahui laboratorium indikator
indikator kinerja tidak kinerja
mengetahui program
indikator kinerja laboratorium
15 SOP ruang rawat inap 3 SOP 2 SOP 0 - 1 SOP 1 Hal 28
Proses
2 Hal 152

18 Rekam Medis > 80 % lengkap 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 35

lengkap lengkap
19 Jadwal jaga dokter Terpampang, Ada, tidak Tidak ada, 1

dokumen terpampang tidak
lengkap dokumen terpampang &
lengkap dokumen tdk
lengkap
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
20 Jadwal jaga perawat Terpampang, Ada, tidak Tidak ada, 2 Hal 40
dokumen terpampang tidak
lengkap dokumen terpampang &
lengkap dokumen tdk
lengkap
21 Rencana kegiatan Ada, sesuai Ada, Tidak ada 1 Hal 52

tidak sesuai
22 Pencatatan Rawat Inap > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
ada
23 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 2 Hal 40
ada
24 Evaluasi Kinerja Program Ada, Ada, Ada, 1 Hal 54

25 Data penderita rawat inap Ada, Ada, Ada, 2 Hal 40

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Rawat Inap(C6e) 34
Tabel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
SUB TOTAL (d) = Skor

SKOR
SKOR BOBOT (c) Pencapaian dibagi Sko
NO URAIAN PENCAPAIAN
TERTINGGI (b) Tertinggi dikali Bobot
(a)
d=(a:b)xc
MANAJEMEN dan
A ADMINISTRASI
1. Manajemen operasional 61 62 10 9.84
2. Manajemen mutu 25 28 10 8.93
B SUMBERDAYA
1. Bangunan 20 26 6 4.62
2. Ketenagaan 20 26 6 4.62
3. Peralatan Kefarmasian,
4. Pelayanan 21 22 6 5.73
Obat--obatan & Bahan Habis
Pakai 30 40 6 4.50
KET:
SKOR
PENCAPAIAN
Puskesma
s
5. Keuangan 17 18 6 5.67
C UPAYA PELAYANAN
KESEHATAN
1. Upaya Promosi Kesehatan 53 62 6 5.13

2. Upaya Kes Lingkungan 13 28 6 2.79
3. Upaya KIA - KB 42 46 6 5.48
4. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat 18 30 6 3.60
5. Upaya Pencegahan &
Pemberantasan Penyakit
a. Upaya Pencegahan
Penykit 30 34 4 3.53
b. Upaya Pemberantasan
Penyakit 19 20 4 3.80
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a. Upaya Pengobatan 35 42 5 4.17
b. Upaya Penanganan
Kegawat Daruratan
49 58 4 3.38
c. Upaya Pengobatan GILUT 36 38 3 2.84

d. Upaya Laboratorium 14 36 3 1.17
e. Upaya Rawat Inap 34 50 3 2.04
TOTAL SKOR PENILAIAN
STANDAR PUSK RAWAT INAP 537 666 100 81.81
Tim Penilai
1 ………………………
2 ……………………..
3 ……………………..
4 ……………………..
NDAR PUSKESMAS RAWAT INAP
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI
VERIFIKA
SI

Standar PUSK. Rawat Inap .... 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar PUSK. Rawat Inap .... 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 13

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT INAP

3 Motto dan janji layanan Ada, Ada,tidak Tidak ada 2 Hal 9

6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 23

7 Jenis Pelayanan > 80 % jenis 40 - 80% Jenis < 40 % Jenis 2 Hal 23

8 Persyaratan pelayanan Ada, Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 15

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 2 Hal 15

13 Kawasan bebas rokok Benar-benar Masih ada Tidak ada 2 Hal 26

15 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27

16 Hak dan kewajiban Tertulis Ada, Tidak ada 2 Hal 27

20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, Tidak disimpan 2 Hal 36

22 Pencatatan manajemen 3-4 pencatatan 1-2 pencatatan Tidak ada 2 Hal 40

23 Pelaporan manajemen > 80 % ada 40 – 80 % ada 1-39 % ada 2 Hal 40

24 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada RUK 1 Tidak ada 2 Hal 53

25 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada,RPK/POA 1 Tidak ada 2 Hal 54

26 Lokakarya mini bulanan 10-12 7-9 1-6 2 Hal 55

27 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 2 Hal 56

28 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 2 Hal 40

29 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4 -5 1-3 2 Hal 40

30 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 1 Hal 54

31 Laporan tahunan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 61

2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan Tidak dlakukan 2 Hal 36

3 Rata- rata Indeks 80 - 100 40 - 79 1 - 39 2 Hal 58

4 Dokumen Survei dan Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58

5 Tindak lanjut hasil survey Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 58

6 Sarana pengaduan Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 37

7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 2 Hal 28

9 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 1 Hal 40

10 Dokumen pemantauan/ Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40

11 Dokumen Pemantauan Dokumen Dokumen tidak Tidak ada 2 Hal 40

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40 % 2 Hal 40

14 Visualisasi data > 80 % Data 40 - 80% Data < 40 % Data 2 Hal 40

Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 25

2 Luas bangunan > 437 m2 350 – 437 m2 < 350 m2 1 Hal 67

4 Jumlah dan fungsi kamar 90% < 89% ada, 2 Hal 66

5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak Hal 66

6 Luas ruangan 30-38 ruang 19-29 ruang < 19 ruang Hal 66

7 Kondisi ruang 0 - 8 ruang tidak 9 - 19 ruang > 19 ruang Hal 66

9 Ventilasi ruangan > 20% < 20% Tidak ada Hal 66

10 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81

11 Sarana Pengolahan 80% ada, 70-79% ada, <70% ada, Hal 81

13 Pengelolaan limbah padat 80-100% 40 - 79% < 40% Hal 81

Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 20

2 Jumlah tenaga yang 36 - 46 18-35 <18 1 Hal 81

3 Kriteria tenaga > 80% 40 - 80% < 40% 1 Hal 81

4 SOP Ketenagaan 4 - 6 SOP 2 - 3 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28

6 File Kepegawaian Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

8 Dokumen rencana Ada, Ada, Tidak ada 1 Hal 40

10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 1 Hal 40

12 Pencatatan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

13 Pelaporan > 80% 40 - 80 % < 40% 2 Hal 40

Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 20

2 Data alkes Puskesmas Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

3 Daftar inventaris Ada, Ada, Tidak ada 2 Hal 40

4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 2 Hal 86

6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 2 Hal 86

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 2 Hal 81

8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 2 Hal 81

9 SOP peralatan 5 - 7 SOP 2 - 4 SOP 0 - 1 SOP 2 Hal 28

Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) 21

1 Luas kamar obat > 9 m2 6 - 9 m2 < 6 m2 0 Hal 66