Standar PUSK. Rawat Jalan ... 2017

Lampiran 12
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAHUN : ………………….
DESA : ……………….
KECAMATAN : ……………….
NAMA PUSKESMAS : ……………….
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO
Sesuai
STANDAR PENGUKURAN SKOR buku
NO PARAMETER PENCA Standar
PAIAN Puskesm
SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0 as
A MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
A.1 Manajemen Operasional
Input
1 Ijin Operasional Ada, masih Ada, sedang Tidak ada 0 Hal 9
berlaku diusulkan atau
sudah tidak
berlaku
2 Visi, misi dan tujuan Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 hal 9
Puskesmas terrpampang terrpampang,di
dokumentasikan
3 Motto dan janji layanan Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 9
terrpampang terrpampang,di
dokumentasikan
4 Struktur Organisasi Terpampang Tidak Tidak ada 0 hal 11

terpampang, tapi
di dokumentasikan
5 Uraian Tugas petugas > 80 % petugas 40 - 80 % < 40 % petugas 0 Hal 11

Puskesmas mempunyai petugas mempunyai
mempunyai
6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 23

terpampang terpampang
7 Jenis Pelayanan Terpampang 9 Terpampang 5 Terpampang 0 0 Hal 23

- 12 jenis - 8 jenis - 4 jenis
pelayanan pelayanan pelayanan /
tidak
terpampang
8 Persyaratan pelayanan Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 25

terpampang, tapi
di dokumentasikan
9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 0 Hal 25

sesuai Perda tidak sesuai
atau aturan
10 Alur Pelayanan Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 26

terpampang, terpampang,
jelas tidak sesuai
dengan
pelaksanaan
11 Peta wilayah kerja Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 26

terpampang, tapi
di dokumentasikan
12 Denah bangunan Ada dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 26

/ruangan/lokasi terpampang terpampang
Sesuai
PAIAN Puskesm
13 Kawasan Bebas Rokok Benar - benar Masih ada Tidak ada 0 Hal 26
bebas rokok tempat untuk kawasan bebas
merokok rokok
14 Papan nama ruangan Ada dan sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 26
sesuai jenis layanannya
15 Hak dan kewajiban Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 27

pasien terpampang, tapi
di dokumentasikan
16 Hak dan kewajiban Tertulis Tidak Tidak ada 0 Hal 27

penyedia layanan dan bisa terpampang, tapi
diketahui oleh dokumentasikan
penyedia dan diketahui
layanan dan penyedia
pengunjung layanan
17 SOP loket dan Tata > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28
Usaha ada ada
18 Data dasar Puskesmas Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 38
19 Surat Pendelegasian Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 0 Hal 37

Pengobatan Dasar dan benar tapi salah
20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, tidak Tidak disimpan 0 Hal 36

consent bersama rekam bersama rekam
medik pasien medik pasien
21 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 0 Hal 37

indikator kinerja indikator kinerja perencanaan
program ada program ada pencapaian
perencanaan perencanaan
pencapaian pencapaian
Proses 0 Hal 40
22 Pencatatan manajemen > 80 % 40 - 80 % < 40 %
pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada
23 Pelaporan manajemen > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada
24 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 0 Hal 54

setiap bulan
25 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada 0 Hal 53

Kegiatan ( RUK ) tahun terakhir tahun terakhir
26 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA 1 Tidak ada 0 Hal 54

Kegiatan (RPK/POA) tahun terakhir tahun terakhir
27 Lokakarya mini bulanan 10-12 5-9 kali/tahun, 1-4 kali/tahun 0 Hal 55

kali/tahun, ada dokumen ada dokumen
ada dokumen
Sesuai
PAIAN Puskesm
28 Lokakarya mini tribulanan 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun 1 kali/tahun 0 Hal 56
(lintas sektor) ada dokumen ada dokumen
29 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40

Lokmin, daftar hadir dan lengkap
notulen Lokmin
30 Visualisasi data cakupan 6 Upaya wajib 4-5 Upaya 0-3 Upaya 0 Hal 40
kegiatan pokok tahun lalu Puskesmas wajib Puskesmas wajib
Puskesmas
31 Laporan tahunan Ada, selama Ada, hanya Tidak ada 0 Hal 40

2 tahun terakhir setahun terakhir
Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 0

A2 Manajemen Mutu
Input
1 SK Tim Jaminan Mutu Ada, dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
dilaksanakan dilaksanakan
2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan setiap Tidak dlakukan 0 Hal 58

Masyarakat tiap 6 bulan tahun
3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 0-39 0 Hal 58

Kepuasan Masyarakat
(IKM)
4 Dokumen Survei dan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
Pengolahan Data lengkap
5 Tindak lanjut hasil survey Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 58
IKM lengkap
6 Sarana pengaduan Ada, lengkap Ada, tidak ada Tidak ada kotak 0 Hal 60
(Kotak pengaduan, unit dgn SOP dan SOP dan pengaduan dan
pengaduan, telpon, email penanggung penanggung ATK nya
dll) jawab jawab
7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28

ada ada
Proses
Tidak lengkap 0
Dokumen Pengelolaan Lengkap dan
8 dan tidak ada Tidak ada Hal 60
Pengaduan ada tindak lanjut
tindak lanjut
9 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 64

Penilaian Standar lengkap tidak lengkap tidak melakukan
Puskesmas
10 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 65

Penilaian Kinerja lengkap tidak lengkap tidak melakukan
Puskesmas
Sesuai
PAIAN Puskesm
11 Dokumen Pemantauan Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 61
PPI lengkap tidak lengkap tidak melakukan
12 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

pencatatan pencatatan ada pencatatan ada
ada
13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

Pelaporan ada Pelaporan ada Pelaporan ada
14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40

ada ada
Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 0

B SUMBER DAYA
B1 Bangunan dan Ruang
Input
1 Luas lahan 400 - 500 m2, 250 - 399 m2, < 250 m2, 0 Hal 66
2 Luas bangunan 244 - 305 m2 153 - 243 m2 < 153 m2 0 Hal 67
3 Air mengalir pada ruang 5 - 6 ruang ada 3 - 4 ruang ada 1 - 2 ruang ada 0 Hal 81
UGD, tindakan, air mengalir air mengalir air mengalir
persalinan, poli umum,
poli gigi, poli KIA-KB
4 Jumlah dan fungsi kamar Ada,fungsi Ada, kurang ada,tidak 0 Hal 66

mandi/ WC baik berfungsi baik berfungsi
5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak sedang / 0 Hal 66

berat
6 Luas ruangan > 80 % ruang 40 - 80 % ruang < 40 % ruang 0 Hal 66

memenuhi memenuhi memenuhi
standar standar standar
7 Kondisi ruang > 80 % ruang 40 - 80% ruang < 40% ruang 0 Hal 66
standar/rusak standar/rusak standar/rusak
8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
9 Ventilasi ruangan >20% luas <20% luas Tidak ada 0 Hal 66

lantai lantai
10 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81

Limbah Padat baik tidak baik berfungsi
11 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81

Limbah Cair baik tidak baik berfungsi
Sesuai
PAIAN Puskesm
Proses
Pengelolaan limbah Ada, dikelola Ada, dikelola 0 Hal 81

12 Tidak dikelola
Padat dengan baik kurang baik
13 Pengelolaan limbah Cair Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81
baik tidak baik berfungsi
Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 0

B2 Ketenagaan
Input
1 Standar tenaga Ada, Kepala TU Ada, Kepala TU Tidak ada
Puskesmas melakukan tidak melakukan standar
0 Hal 81
analisa analisa
2 Jumlah tenaga 36 - 46 orang 18-35 orang < 18 orang 0 Hal 81
3 Standar kompetensi 13 - 20 orang 7 - 12 orang 0 - 6 orang 0 Hal 81

tambahan (pelatihan) memenuhi memenuhi memenuhi
4 SOP ketenagaan 5 - 16 SOP 3 - 4 SOP 0 - 2 SOP 0 Hal 28
5 Data ketenagaan Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

lengkap lengkap
6 File Kepegawaian Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

lengkap lengkap
7 Dokumen rencana Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

kerja/program kerja lengkap lengkap
8 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

pengembangan pegawai tidak lengkap
9 Data STR dan SIP tenaga Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40
medis tidak lengkap
10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

paramedis tidak lengkap
11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

pernah diikuti pegawai tidak lengkap
Proses
12 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 %
pencatatan pencatatan pencatatan ada 0 Hal 40
ada ada
13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 %

Pelaporan ada Pelaporan ada Pelaporan ada
0 Hal 40
14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40

ada ada ada
15 Perencanaan Ada, file Ada, file tidak Tidak ada 0 Hal 52

lengkap lengkap
Sesuai
PAIAN Puskesm
16 Evaluasi kinerja Ada, setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / tidak 0 Hal 54
tribulan, ada bulan - 1 th, ada ada bukti
bukti bukti
Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 0

B3 Peralatan
Input
1 Daftar inventaris alat Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40
lengkap
2 Data alkes Puskesmas Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40
lengkap
3 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40

kendaraan dinas lengkap
4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 0 Hal 86

koordinator alat koordinator alat
mengetahui tidak mengetahui
5 Penanggung jawab alkes Ada SK dan Ada SK dan tidak Tidak ada SK 0 Hal 81
uraian tugas ada uraian tugas dan uriaan tugas
6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 86

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 0 Hal 81

berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 0 Hal 81
9 SOP peralatan > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28

ada ada
10 Prosedur Pemakaian alat Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 28
prosedur prosedur
Proses
11 Pemantauan alkes dan Dilakukan, Dilakukan,1 tiap Tidak ada
kondisi alkes Puskesmas minimal tiap 3 6 bulan 0 Hal 81
bulan
12 Pemeliharaan peralatan/ Terjadwal dan Tidakterjadwal Tidak ada 0 Hal 81

kalibrasi dilakukan dan dilakukan
minimal 1 kali minimal 1 kali
setahun setahun
Total Skor Pencapaian Peralatan (B3) 0

B4 Pelayanan Kefarmasian dan Obat
Input
1 Luas kamar obat > 9 m2 6 - 9 m2 < 6 m2 0 Hal 66
Sesuai
PAIAN Puskesm
2 Kondisi kamar obat Bersih Cukup bersih Kotor 0 Hal 66
3 Pemantauan suhu kamar dipantau, memenuhi Tidak dipantau 0 Hal 122

obat memenuhi standar, suhu
standar ruangan tidak
dipantau
4 Luas gudang obat >12 m2 9 -12 m2 < 9 m2 0 Hal 66
5 Kelembaban gudang obat Tidak lembab Cukup lembab Sangat lembab 0 Hal 66
6 Pencahayaan gudang cahaya cukup cahaya kurang Tidak ada atau 0 Hal 66
obat terlalu banyak
cahaya
7 Persyaratan tenaga 1 orang 1 orang TTK 1 orang, bukan 0 Hal 66

Apoteker, TTK
8 Ketersediaan peralatan > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0 Hal 92

kefarmasian (mortar,
stamfer, timbangan)
9 Lemari narkotika berkunci Ada, terkunci Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 92
terkunci
10 Resep Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 81

lengkap
11 Label obat cair, padat dan Ada, lengkap Ada, benar tetapi Tidak ada / ada 0 Hal 81
obat luar dan benar tidak lengkap tetapi salah
12 Ketersediaan obat > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0
13 SOP Pelayanan > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28

kefarmasian ada ada
14 SOP Gudang Obat > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28
ada ada
15 Indikator Kinerja Program Pemegang Sebagian Tidak tahu 0 Hal 38

program dan petugas kamar
semua petugas obat tidak tahu
kamar obat tahu
Proses
16
Kegiatan dlm gedung
> 80 % kegiatan
40 - 80 %
< 40 % kegiatan
0 Hal 122
yang dilaksanakan kegiatan
17 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 122

18 Pencatatan > 80 % 40 - 80% < 40% 0 Hal 40

pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada
Sesuai
PAIAN Puskesm
19 Pelaporan > 80 % 40 - 80% < 40% 0 Hal 40
20 Data pelaksanaan > 80 % ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 40
pelayanan kefarmasian
21 Evaluasi pelayanan Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan 0 Hal 54
kefarmasian tiap bulan dan tidak tiap bulan tiap 6 bulan dan
terdokumentasi dan terdokumentasi
dg jadwal terdokumentasi dg jadwal
tertentu dan ada dg jadwal tertentu dan ada
tindak lanjut tertentu dan ada tindak lanjut
tindak lanjut
Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian, Obat dan Bahan Habis

Pakai (B4) 0
B5 Keuangan
Input
1 SOP Keuangan > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40% ada 0 Hal 28
Proses
2 Pencatatan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40%
penerimaan pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada 0 Hal 40
3 Pelaporan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40

penerimaan pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

bendahara penerimaan ada ada
5 Pencatatan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40

pengeluaran pencatatan pencatatan pencatatan ada
ada ada
6 Pelaporan bendahara > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40
pengeluaran pelaporan ada pelaporan ada pelaporan ada

bendahara pengeluaran ada ada
8 Pemantauan keuangan Ada, ada, Tidak teratur 0 Hal 11

oleh kepala Puskesmas setiap bulan setiap 3 bulan dipantau
9 Rencana anggaran Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 52

tahunan, bulanan selama 2 th selama 1 th
Total skor Keuangan (B5) 0

C UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
C1 Upaya Promosi Kesehatan
Input
Ada, ada Ada, tidak ada
1 Uraian Tugas Tidak ada
dokumen dokumen 0 Hal 11
Sesuai
PAIAN Puskesm
Ada ruang , Ada ruang ,

Ada ruang
bergabung dgn bergabung dgn
2 Ruangan Promkes khusus,luas
ruang lain ,luas ruang lain , luas 0 Hal 66
> 9 m2
>9 m2 < 9 m2
3 Sarana Penyuluhan 10 - 15 jenis 5-9 jenis alat ada < 5 jenis alat 0 Hal 93
alat dan dan berfungsi ada dan
berfungsi berfungsi
4 Jenis Media Penyuluhan 4 - 5 jenis 2-3 jenis 0 - 1 jenis 0 Hal 93
yg tersedia di Puskesmas
5 Jumlah topik media 6 - 7 topik 3 - 5 topik 0 - 2 topik 0 Hal 93

penyuluhan
6 Jumlah tenaga penyuluh ≥ 12 orang 4 - 11 orang ≤ 3 orang 0 Hal 81
7 Kompetensi tenaga 1 orang sarjana/ 1 orang bukan 0 Hal 81

koordinator penyuluh DIII Kesehatan sarjana/DIII sarjana/DIII
(Promkes) dg sertifikasi Kesehatan, tdk Kesehatan
penyuluh dg sertifikasi
penyuluh
8 SOP Promosi Kesehatan 2 - 4 SOP 1 atau dalam Tidak ada 0 Hal 28

proses
penyusunan
9 Indikator kinerja program Pemegang Tidak tahu tetapi Tidak tahu dan 0 Hal 37
Promkes program tahu ada bukti tidak ada bukti
dan ada bukti
Proses
10 Kegiatan dlm gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan
dilaksanakan kegiatan 0 Hal 128
11 Kegiatan luar gedung yg > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 128

dilaksanakan kegiatan
12 Pembinaan desa/Kel > 4 x Jml desa 2 - 3 x jml desa 1 x jml desa 0 Hal 128
Siaga Aktif dan dan Siaga dan Siaga/
Poskesdesnya Poskesdesnya Poskesdesnya Poskesdes atau
Ada bukti ada bukti tidak ada bukti
13 Pengukuran pentahapan Dilakukan Dilakukan Tidak diilakukan 0 Hal 128

desa/kel Siaga Aktif setahun sekali, setahun sekali, setiap tahun
100% desa, ada 80%-<100% atau tidak ada
bukti, direkap/ desa, ada bukti, bukti
dianalisa belum direkap/
dianalisa
14 Pengkajian PHBS rumah Dilakukan Dilakukan pengkajian tidak 0 Hal 128

tangga setahun sekali, setahun sekali, dilakukan setiap
pd 20 % KK, pd < 20 % KK tahun atau tidak
ada bukti survey ada bukti, survey ada bukti
dianalisa belum dianalisa
Sesuai
PAIAN Puskesm
15 Intervensi dan > 6 x Total > 2 - < 6 x Total < 2 x total 0 Hal 128
Penyuluhan PHBS pada Posyandu, ada Posyandu ada Posyandu atau
kelompok Rumah Tangga bukti, bukti tidak ada bukti
16 Intervensi dan ≥ 2 x total < 2 x total Tidak 0 Hal 128

Penyuluhan PHBS pada sekolah, ada sekolah, ada melakukan, atau
Institusi Pendidikan bukti bukti tidak ada bukti

Penyuluhan PHBS pada Sarkes ada Sarkes ada bukti melakukan, atau
Institusi Kesehatan bukti tidak ada bukti

Penyuluhan PHBS pada Tempat Umum Tempat Umum melakukan, atau
Tempat Umum ada bukti ada bukti tidak ada bukti

Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja Tempat Kerja melakukan, atau
Tempat Kerja ada bukti ada bukti tidak ada bukti
20 Intervensi dan 40 % Ponpes 25 - < 40 % < 25 % Ponpes 0 Hal 128

Penyuluhan PHBS pd ada, ada bukti Ponpes yg ada yg ada atau
Pondok Pesantren ada bukti tidak ada bukti
21 Pembinaan Posyandu 100 % 80 - < 100 % < 80 %, 0 Hal 128

Posyandu yg Posyandu yg Posyandu atau
ada, ada bukti ada, ada bukti tidak ada bukti
22 Pengukuran tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 0 Hal 128

perkembangan Posyandu setahun sekali setahun sekali setiap tahun
100 % 80 % - <100 % atau tidak ada
Posyandu, ada Posyandu, ada bukti
bukti, bukti, belum
direkap direkap/
/dianalisa dianalisa
23 Pengukuran Tingkat Dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan 0 Hal 128

perkembangan setahun sekali setahun sekali setiap tahun
Poskesdes 100 % 80 % - 99 % atau tidak ada
Poskesdes ada Poskesdes ada bukti
bukti, bukti, belum
direkap direkap/
/dianalisa dianalisa
24 Pengembangan UKBM Ada 3-6 UKBM Ada 1-2 UKBM Tidak ada UKBM 0 Hal 128
lain sesuai kondisi lokal lain yg lain yg lain yg
(Posyandu lansia, dikembangkan, dikembangkan, dikembangkan
Poskestren, SBH, Pos ada bukti ada bukti atau tidak ada
UKK, Polindes, Posbindu bukti
PTM dll)
Sesuai
PAIAN Puskesm
25 Penyuluhan Napsa ≥ 20 % dari jml 17.5 % - <20 % < 17.5 % atau 0 Hal 128
seluruh ada bukti tidak ada bukti
penyuluhan
kesehatan,ada
bukti
26 Frekuensi penyuluhan ≥ 12 x jml 5 - 11 x jml 1 - 4 x jml 0 Hal 128

kelompok/ radio sentral petugas petugas petugas
tentang kesehatan di dlm penyuluh penyuluh penyuluh
gedung Puskesmas
27 Rencana/jadwal kegiatan Ada, Ada, tidak Tidak ada atau 0

dilaksanakan dilaksanakan tidak ada bukti
sesuai rencana sesuai rencana
28 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
29 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

pelaporan pelaporan ada pelaporan ada
ada

ada ada
31 Evaluasi Kinerja program Ada, setiap Ada, setiap 6 Tidak ada / 0 Hal 54
Tribulan , ada bulan - 1 th, ada Tidak ada bukti
bukti bukti
Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) 0

C2 Upaya Kesehatan Lingkungan
Input
1 Luas ruangan Sanitasi Ada ruang Ada ruang, Tidak ada
khusus luas bergabung dg ruangan / luas < 0 Hal 66
> 9 m2 ruang lain luas ≥ 9 m2
9 m2
2 Kebersihan Ruangan bersih Kurang bersih kotor 0 Hal 66

Sanitasi
3 Jumlah peralatan 30 - 38 ada dan 15 - 29 ada dan 0 - 14 ada dan 0 Hal 93

sanitasi berfungsi baik berfungsi baik berfungsi baik
4 Jumlah tenaga kesling Ada 1 orang Ada, merangkap Tidak ada 0 Hal 81
dan tidak tugas
merangkap
5 Kompetensi tenaga minimal DIII minimal D1 tidak 0 Hal 81

kesling Kesehatan Kesehatan mempunyai
Lingkungan Lingkungan/ ijazah sarjana
SPPH DIII Kesling, D-1
Kesling
Sesuai
PAIAN Puskesm
6 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37
pemegang pemegang mengetahui
program program tidak indikator kinerja
mengetahui mengetahui
indikator kinerja
7 SOP Kesling 4 - 5 SOP 2 - 3 SOP 0 - 1 SOP 0 Hal 28

Proses
8 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 131
9 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40 % kegiatan 0 Hal 131
10 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52

lengkap tidak lengkap
11 Pencatatan > 80 %, 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40

ada
12 Pelaporan > 80 %, 40 - 80 % < 40% 0 Hal 40

pelaporan pelaporan pelaporan ada
ada ada
13 Visualisasi data > 80 %, data 40 - 80 % data < 40% data 0 Hal 40

ada ada ada
14 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 54

program lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2) 0

C3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencanan
Input
1 Luas poli KIA /KB > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 0 Hal 66

2 Luas ruang bersalin Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada, < 9 m2 0 Hal 66
3 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 0 Hal 66
4 Kebersihan poli KIA-KB, Bersih Kurang bersih Tidak Bersih 0 Hal 66

ruang Bersalin, ruang
rawat gabung Ibu dan
Anak
5 Luas ruang rawat gabung Ada, Ada, Ada, 0 Hal 66

ibu dan anak > 12 m2 9-12 m2 < 9 m2
6 Peralatan medis, non > 80 % ada dan 40 - 80 % ada < 40 % ada dan 0 Hal 94
medis, Poli KIA-KB berfungsi baik dan berfungsi sebagian alat
baik rusak
7 Jumlah bidan 3 orang 2 orang 1 orang 0 Hal 66
8 Kompetensi bidan Semua Sebagian Bukan 0 Hal 66

S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII S1/DIV/DIII
Kebidanan Kebidanan Kebidanan
Sesuai
PAIAN Puskesm
9 Indikator kinerja program Seluruh Sebagian Tidak ada yg 0 Hal 37
program program tidak indikator kinerja
indikator kinerja indikator kinerja
10 SOP KIA - KB > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40% SOP 0 Hal 28

Proses
11 Kegiatan dalam gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan 0 Hal 132
Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80 % < 40% kegiatan

12 yang dilaksanakan kegiatan 0 Hal 122
13 Informed Consent Dilakukan dan Dilakukan tidak Tidak dilakukan 0 Hal 36

disimpan dg disimpan dg
benar benar
14 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 132
lengkap
15 Rencana kegiatan Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52

16 Pencatatan 80 - 100 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
17 Pelaporan 80 - 100 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada ada

ada ada ada
19 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 54
program lengkap,tiap tidak lengkap
bulan ,tidak tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan KIA - KB ( C3 ) 0

C4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
Input
Ada ruang 0 Hal 66
Ada ruang Tidak ada ruang
bergabung dg
1 Ruang Konsultasi Gizi khusus luas khusus/ luas <
ruang lain luas
≥ 9 m2 9 m2
≥ 9 m2
2 Ruang Laktasi Ada ruang Ada ruang Tidak ada ruang 0 Hal 66
khusus luas bergabung dg khusus/ luas <
≥ 6 m2 ruang lain luas 6 m2
≥ 6 m2
3 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
4 Jumlah Peralatan 21 - 26 item ada 10 - 20 item ada 0 - 9 item ada 0 Hal 100
dan berfungsi dan berfungsi dan berfungsi
5 Tenaga gizi 1 orang, 1orang, bukan Tidak ada 0 Hal 81

S1/DIV/DIII Gizi S1/DIV/DIII Gizi
Sesuai
PAIAN Puskesm
6 Indikator kinerja program pelaksana Pelaksana Pelaksana 0 Hal 37
gizi program gizi program gizi program gizi
mengetahui tidak mengetahui tidak
semua indikator sebagian mengetahui
kinerja gizi indikator kinerja indikator kinerja
gizi
7 SOP Gizi Masyarakat 11 - 15 SOP 7 - 10 SOP 0 - 6 SOP 0 Hal 28

Proses
8 Kegiatan dalam gedung 8 - 10 kegiatan 4 - 7 kegiatan 0 - 3 kegiatan
yang dilaksanakan 0 Hal 134
9 Kegiatan luar gedung 11 - 14 kegiatan 6 - 10 kegiatan 0 - 5 kegiatan 0 Hal 134

yang dilaksanakan
10 Pemetaan Kadarzi Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 134
11 Rencana kegiatan Gizi Ada, dokumen Ada, dokumen Tidak ada 0 Hal 52
lengkap tidak lengkap dokumen,
12 Pencatatan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
13 Pelaporan Gizi > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
ada ada ada
15 Evaluasi kinerja Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 54

program gizi lengkap,tiap tidak lengkap dokumen,
bulan dan atau tidak
tiap bulan
Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) 0

C5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
C5a Upaya Pencegahan Penyakit
Input
1 Ruang Imunisasi Ada, > 12 m2 Ada, 9 - 12 m2 Ada,< 9 m2 0 Hal 66
2 Kebersihan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
3 Peralatan > 80 % jenis 40 - 80 % < 40% ada 0 Hal 99

alat dan jenis alat ada jenis alat dan
berfungsi dan berfungsi berfungsi
4 Lemari es buka Ada, suhu Ada, suhu sesuai Sebagian ada, 0 Hal 99
atas,thermometer,alat sesuai standar standar tidak suhu tidak
pemantau suhu beku selama 1 bulan selama 1 bulan sesuai standar
2-8C selama 1 bulan
Sesuai
PAIAN Puskesm
5 Tenaga Surveillance 1 orang, dengan 1 orang, tidak Tidak ada 0 Hal 81
(termasuk PTM) sertifikasi dengan
pelatihan sertifikasi
epidemiologi pelatihan
epidemiologi
6 Tenaga Imunisasi >1 orang, dg 1 orang, tidak dg Tidak ada 0 Hal 81

sertifikat sertifikat
imunisasi imunisasi
7 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38

pencegahan penyakit program pemegang mengetahui
pencegahan program ndikator kinerja
penyakit pencegahan program
mengetahui penyakit tidak
indikator kinerja mengetahui
program indikator kinerja
program
8 SOP Surveilans,PTM dan > 80 % SOP 40 - 80% SOP < 40 % SOP 0 Hal 28
imunisasi
Proses
> 80 % kegiatan 40 - 80% < 40 % kegiatan
Kegiatan dalam gedung kegiatan 0 Hal 135
9
yang dilaksanakan
10 Kegiatan luar gedung > 80 % kegiatan 40 - 80% < 40 % kegiatan 0 Hal 135
11 Rencana kegiatn Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 52

lengkap, tidak lengkap
12 Pemantauan suhu lemari Ada, tercatat Ada, tidak Tidak ada, atau 0 Hal 135
es/cold chain 2-8°C setiap hari dg tercatat setiap suhu diluar 2-
suhu 2-8°C hari dg suhu 2- 8°C
8°C
13 Pemantauan dengan Ada bukti, Ada bukti Ada bukti 0 Hal 135
grafik penyakit potensial pemantauan pemantauan, 2- pemantauan,
wabah/KLB secara 4-5 penyakit 3 penyakit dan 0-1 penyakit dan
mingguan dan bukti bukti tindak bukti tindak
tindak lanjut lanjut saat terjadi lanjut saat
saat terjadi KLB KLB atau terjadi KLB atau
atau peningkatan peningkatan
peningkatan kasus kasus
kasus
14 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
15 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40
pelaporan pelaporan ada pelaporann ada
ada
16 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80% data < 40 % data ada 0 Hal 40
ada ada
Sesuai
PAIAN Puskesm
17 Evaluasi program berkala Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen, 0 Hal 54
mingguan dan bulanan lengkap,tiap lengkap,tidak tidak lengkap
minggu/bulan tiap
minggu/bulan
Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) 0

C5b Upaya Pemberantasan Penyakit
Input
1 Indikator kinerja Program Pemegang Pemegang Pemegang
program program program
mengetahui mengetahui 40- mengetahui
0 Hal 37
> 80 % indikator 80 % indikator < 40 % indikator
kinerja kinerja kinerja
2 SOP TBC, Kusta, ISPA, > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28
Diare dan DBD
Proses
3 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan 0 Hal 135
4 Kegiatan luar gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 135
yang dilaksanakan kegiatan kegiatan
5 Rencana kegiatan Ada dokumen, Ada dokumen, tidak ada 0 Hal 52

bulanan dan tahunan lengkap tidak lengkap
6 Pencatatan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40

ada
7 Pelaporan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40

pelaporann pelaporan ada pencatatan ada
ada
8 Visualisasi data > 80% data 40 - 80% data < 40% data ada 0 Hal 40
ada ada
9 Evaluasi program Ada Ada dokumen, Ada dokumen, 0 Hal 54

pemberantasan penyakit dokumen, lengkap, tidak tidak lengkap
lengkap,tiap tiap bulan
bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b) 0

C6 Upaya Pengobatan Medik Dasar
C6a Upaya Pengobatan di Poli Umum
Input
1 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak jelas 0 Hal 26
2 Kompetensi pemeriksa dokter dokter,dan atau Hanya perawat 0 Hal 80
perawat dg surat dg atau tanpa
pelimpahan surat
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang
Sesuai
PAIAN Puskesm
3 Luas Poli > 12 m2 9 - 12 m2 < 9 m2 0 Hal 66
4 Kebersihan ruang Bersih dan Kurang bersih Kondisi kotor 0 Hal 66

terawat dan cukup
terawat
5 Tempat sampah medis, Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada 0 Hal 101
non medis dan safety box dan bertuliskan yg bertulisan
6 Tempat suci tangan/ Ada 3 - 4 Ada 2 lengkap Ada 2 tidak 0 Hal 66

wastafel (dalam poli, air lengkap lengkap
mengalir, kran siku, SOP
ditempel di dinding)
7 Peralatan Poli Umum > 80% jenis 40 - 80% jenis < 40% jenis alat 0 Hal 101
alat tersedia alat tersedia dan tersedia dan
dan berfungsi berfungsi berfungsi
8 Daftar obat yang dipakai > 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 80
9 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38

Pengobatan pemegang pemegang mengetahui
program program tidak
10 SOP Pengobatan
> 80% ada 40 - 80% ada < 40% ada 0 Hal 28
Proses
13 Rekam Medik Lengkap dg Lengkap dg kode Tidak Lengkap 0 Hal 35

kode diagnosa bukan dg kode
diagnosaICD X ICD X atau tidak diagnose bukan
lengkap dg kode ICD X
diagnosa ICD X
14 Proses pembersihan alat Dilakukan Hanya 2 yg Tidak ada atau 0 Hal 61

(dekontaminasi, ketiganya dg benar hanya 1 yg
pembersihan dan benar benar
sterilisasi)
15 Jadwal jaga poli umum Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada jadwal 0
lengkap tidak lengkap dan dokumen
16 Pencatatan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
17 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
Sesuai
PAIAN Puskesm
ada ada
19 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, Ada dokumen, Tidak ada 0 Hal 54
lengkap,tiap lengkap, tiap 3
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) 0

C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan
Input
1 Jam buka UGD 24 jam, atau Jam kerja tidak ada 0 Hal 23
jam kerja Puskesmas pelayanan UGD
Puskesmas
2 Luas ruang gawat darurat ≥ 20 m2 12 - 19 m2 < 12 m2 0 Hal 66
3 Kebersihan Ruang Gawat bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

darurat
4 Ambulans operasional 1, perlengkapan 1, perlengkapan Tidak ada 0 Hal 81

memenuhi tidak memenuhi
standar standar
5 Alur pelayanan Ada, jelas Ada, tidak jelas Tidak ada 0 Hal 26
6 Kompetensi pemeriksa dokter dokter,dan atau Hanya perawat 0 Hal 81

pasien perawat dg surat dg atau tanpa
pelimpahan surat
tugas dan pelimpahan
wewenang tugas dan
wewenang
7 Jumlah dan 1 dokter dg 1 dokter tanpa Tidak ada dokter 0 Hal 81

kompetensi dokter sertifikat sertifikat
GELS/PPGD GELS/PPGD
dokter dokter
8 Jumlah dan ≥ 4 orang, 2-3 orang, tidak 1 orang tidak 0 Hal 81

kompetensi perawat mempunyai semua mempunyai
sertifikat PPGD mempunyai sertfikat PPGD
perawat/ BCLS sertfikat PPGD perawat
perawat
9 Tempat sampah medis, Ada ketiganya Hanya 1 atau 2 Tidak ada 0 Hal 81
non medis dan safety box dan bertuliskan yg bertulisan
10 Tempat cuci tangan/ Ada 3 - 4 Ada 2 lengkap Ada 2 tidak 0 Hal 66

wastafel,(dalam UGD, air lengkap lengkap
mengalir, kran siku, SOP
ditempel di dinding)
Sesuai
PAIAN Puskesm
11 Peralatan UGD >80% jenis alat 40-80% jenis alat <40% jenis alat 0 Hal 104
tersedia dan tersedia dan tersedia &
berfungsi berfungsi berfungsi
12 Daftar obat yang dipakai > 80 % ada 40 - 80 % ada < 40 % ada 0 Hal 81
13 Obat emergensi > 80 % obat 40 - 80 % obat < 40 % obat 0 Hal 81
14 Indikator kinerja program Seluruh Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37

program program tidak
15 Jadwal jaga dokter dan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada jadwal 0
perawat UGD lengkap tidak lengkap dan dokumen
16 SOP Kegawatdaruratan 7 - 9 SOP 4 - 6 SOP 0 - 3 SOP 0 Hal 28
Proses
19 Rekam Medik Lengkap dg Lengkap dg kode Tidak lengkap 0 Hal 35

kode diagnosa diagnosa bukan dg kode
ICD X ICD X atau tidak diagnose bukan
lengkap dg kode ICD X
diagnosa ICD X
20 Respon time/waktu 5 menit 5 - 9 menit > 10 menit 0 Hal 138

tanggap pelayanan
dokter di Gawat darurat
21 Proses pembersihan alat Dilakukan Hanya 2 yg Tidak ada atau 0 Hal 61

(dekontaminasi, ketiganya dg benar hanya 1 yg
pembersihan dan benar benar
sterilisasi)
22 Penglolaan limbah UGD Ada, berfungsi Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 81
berfungsi
23 Pencatatan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada
24 Pelaporan Pengobatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

ada ada

ada ada ada
Sesuai
PAIAN Puskesm
26 Evaluasi kinerja program Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 54
dokumen dokumen
lengkap tiap lengkap tiap 3
bulan bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) 0

C6c Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut
Input
1 luas kamar periksa gilut 12 - 16 m2 9-11 m2 0-8 m2 0 Hal 66
Kebersihan kamar
2
periksa gilut
Bersih, Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
3 Tenaga Dokter Gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 81
dan SIP masih ada, SIP tidak
berlaku berlaku
4 Perawat gigi 1 orang, STR 1 orang, STR Tidak ada 0 Hal 81

ada tidak ada
5 Alat gigi 16 - 20 jenis 8 - 15 jenis alat 0 - 7 jenis alat 0 Hal 109

alat berfungsi berfungsi berfungsi
6 Pengelolaan limbah cair Sesuai prosedur Sebagian tidak Tidak sesuai 0 Hal 81
poli gigi sesuai prosedur prosedur
7 Tempat sampah medis Tersedia Tersedia tidak Tidak ada 0 Hal 109
dan non medis lengkap dengan lengkap
tulisan
8 Bahan habis pakai gilut 17-21 jenis 10-16 jenis 0-9 jenis 0 Hal 109
tersedia tersedia tersedia
9 Indikator kinerja program Pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 38

Gilut program Pemegang mengetahui
mengetahui program
mengetahui
10 SOP gilut > 80% SOP 40 - 80% SOP < 40% SOP 0 Hal 28
Proses
Proses pembersihan
11 dekontaminasi, dan Sesuai SOP
Sebagian tidak Tidak sesuai 0 Hal 61
sesuai SOP SOP
sterilisasi alat gigi
12 Kegiatan dalam gedung > 80% 40 - 80% < 40% kegiatan 0 Hal 140
13 Kegiatan luar gedung 2 kegiatan 1 kegiatan 0 kegiatan 0 Hal 140

yang dilaksanakan
14 Pengisian Rekam Medis Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 35
lengkap
15 Rencana Kegiatan Ada, sesuai Ada, tidak sesuai Tidak ada 0 Hal 52
Sesuai
PAIAN Puskesm
16 Pencatatan Gigi > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40
pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada
17 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40


ada ada
19 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Ada,tiap 3 bulan Ada,tiap 6 bulan 0 Hal 54
Total skor pencapaian Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut (C6c) 0

C6d Upaya Laboratorium
Input
1 Luas ruang laboratorium > 12 m2 6 - 11 m2 0 - 5 m2 0 Hal 66

Kebersihan ruang
2
laboratorium
Bersih, Kurang bersih Kotor 0 Hal 66
3 Pengelolaan limbah cair Ada, SPAL Ada, SPAL tidak Tidak ada 0 Hal 81
ruang laboratorium berfungsi baik berfungsi baik
dan MOU dan atau MOU
pembuangan pembuangan
limbah media limbah media
4 Tempat sampah medis Semua ada Hanya 1 - 2 yg Tidak ada 0 Hal 111
dan non medis serta bertulisan ada dan
safety box lengkap bertulisan
lengkap
5 Tenaga laborat 1 orang, Analis 1 orang Analis Tidak ada, 0 Hal 81

kesehatan dg kesehatan belum bukan Analis
pelatihan pernah pelatihan
6 Jenis pemeriksaan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 141

laboratorium yg dilakukan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
7 Peralatan laboratorium > 80% jenis 40 - 80% jenis < 40% jenis 0 Hal 112
berfungsi berfungsi berfungsi
8 Alat Perlindungan Diri /jas Memenuhi Kurang Tidak memenuhi 0 Hal 112
lab lengan panjang standar memenuhi standar
standar
9 Ketersediaan reagen Ada lengkap Ada ,sebagian Tidak ada 0 Hal 112
10 Indikator kinerja program pemegang Sebagian Tidak ada yang 0 Hal 37

laboratorium program pemegang mengetahui
laboratorium program ndikator kinerja
mengetahui program program
laboratorium laboratorium
tidak mengetahui
indikator kinerja
Sesuai
PAIAN Puskesm
11 SOP laboratorium > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP 0 Hal 28
Proses
14 Rencana kegiatan Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 0 Hal 52

15 Pencatatan > 80% 40 - 80% < 40% 0 Hal 40

pencatatan ada pencatatan ada pencatatan ada
16 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

pelaporan ada pelaporan pelaporan ada
ada
ada ada
18 Evaluasi program Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, 0 Hal 54

laboratorium berkala lengkap lengkap tidak tidak lengkap
tiap bulan tiap bulan
Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d) 0
Tabel 2.10 REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN
SUB TOTAL (d) =

SKOR Skor Pencapaian
SKOR
NO URAIAN PENCAPAIAN BOBOT (c) dibagi skor
TERTINGGI (b)
(a) tertinggi dikali
bobot d=(a:b)Xc
MANAJEMEN dan
A
ADMINISTRASI
1. Manajemen operasional 0 62 10 0.00
2. Manajemen mutu 0 28 10 0.00
B SUMBERDAYA
1. Bangunan 0 26 6 0.00
2. Ketenagaan 0 32 6 0.00
3. Peralatan Kefarmasian,
4. Pelayanan 0 24 6 0.00
Obat--obatan & Bahan Habis
Pakai 0 42 6 0.00
5. Keuangan 0 18 6 0.00
C UPAYA PELAYANAN
KESEHATAN
1. Upaya Promosi Kesehatan 0 62 8 0.00

2. Upaya Kes Lingkungan 0 28 8 0.00
3. Upaya KIA - KB 0 38 8 0.00
4. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat 0 30 8 0.00
5. Upaya Pencegahan &
Pemberantasan Penyakit
a. Upaya Pencegahan
Penykit 0 34 4 0.00
Sesuai
PAIAN Puskesm
b. Upaya Pemberantasan
Penyakit 0 18 4 0.00
6. Upaya Pelayanan Medik
Dasar
a. Upaya Pengobatan 0 38 4 0.00
b. Upaya Penanganan
Kegawat Daruratan
0 52 3 0.00
c. Upaya Pengobatan Gigi
& Mulut 0 38 2 0.00
d. Upaya Laboratorium 0 36 1 0.00
TOTAL SKOR PENILAIAN
STANDAR PUSK RAWAT JALAN 0 606 100 0.00
Tim Penilai
1 ………………………
2 ……………………..
3 ……………………..
4 ……………………..
AR PUSKESMAS RAWAT JALAN
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI
VERIFI
KASI

Standar PUSK. Rawat Jalan ... 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar PUSK. Rawat Jalan ... 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 12

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN

4 Struktur Organisasi Terpampang Tidak Tidak ada 0 hal 11

5 Uraian Tugas petugas > 80 % petugas 40 - 80 % < 40 % petugas 0 Hal 11

6 Jam kerja Ada, Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 23

7 Jenis Pelayanan Terpampang 9 Terpampang 5 Terpampang 0 0 Hal 23

8 Persyaratan pelayanan Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 25

9 Biaya/tarif Ada di dinding, Ada di dinding, Tidak ada 0 Hal 25

10 Alur Pelayanan Ada, Ada, Tidak ada 0 Hal 26

11 Peta wilayah kerja Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 26

12 Denah bangunan Ada dan Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 26

15 Hak dan kewajiban Terpampang Tidak Tidak ada 0 Hal 27

16 Hak dan kewajiban Tertulis Tidak Tidak ada 0 Hal 27

19 Surat Pendelegasian Ada dokumen Ada dokumen Tidak ada 0 Hal 37

20 Penyimpanan informed Disimpan Disimpan, tidak Tidak disimpan 0 Hal 36

21 Indikator Kinerja Program Seluruh Sebagian Tidak ada 0 Hal 37

23 Pelaporan manajemen > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

24 Evaluasi kinerja program Dilakukan Tiap 3 bulan Tidak tentu 0 Hal 54

25 Rencana Usulan Ada RUK 2 Ada, RUK 1 Tidak ada 0 Hal 53

26 Rencana Pelaksanaan Ada RPK/POA 2 Ada, RPK/POA 1 Tidak ada 0 Hal 54

27 Lokakarya mini bulanan 10-12 5-9 kali/tahun, 1-4 kali/tahun 0 Hal 55

29 Dokumen undangan Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40

31 Laporan tahunan Ada, selama Ada, hanya Tidak ada 0 Hal 40

Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) 0

2 Survei Kepuasan Dilakukan Dilakukan setiap Tidak dlakukan 0 Hal 58

3 Rata- rata Indeks 80-100 40-79 0-39 0 Hal 58

7 SOP PPI > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28

9 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 64

10 Dokumen Pemantauan/ Dukumen Dukumen Tidak ada dan 0 Hal 65

12 Pencatatan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 % 0 Hal 40

14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data ada 0 Hal 40

Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) 0

2 Luas bangunan 244 - 305 m2 153 - 243 m2 < 153 m2 0 Hal 67

4 Jumlah dan fungsi kamar Ada,fungsi Ada, kurang ada,tidak 0 Hal 66

5 Kondisi bangunan Baik Rusak ringan Rusak sedang / 0 Hal 66

6 Luas ruangan > 80 % ruang 40 - 80 % ruang < 40 % ruang 0 Hal 66

8 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih Kotor 0 Hal 66

9 Ventilasi ruangan >20% luas <20% luas Tidak ada 0 Hal 66

10 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81

11 Sarana Pengolahan Ada, berfungsi Ada, berfungsi Ada, tidak 0 Hal 81

Pengelolaan limbah Ada, dikelola Ada, dikelola 0 Hal 81

Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) 0

2 Jumlah tenaga 36 - 46 orang 18-35 orang < 18 orang 0 Hal 81

3 Standar kompetensi 13 - 20 orang 7 - 12 orang 0 - 6 orang 0 Hal 81

4 SOP ketenagaan 5 - 16 SOP 3 - 4 SOP 0 - 2 SOP 0 Hal 28

5 Data ketenagaan Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

6 File Kepegawaian Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

7 Dokumen rencana Ada, Ada, tdak Tidak ada 0 Hal 40

8 Dokumen rencana Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

10 Data SIP/STR, SIB/STR Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

11 Data pelatihan yang Ada, lengkap Ada, Tidak ada 0 Hal 40

13 Pelaporan > 80 % 40 - 80 % < 40 %

14 Visualisasi data > 80 % data 40 - 80 % data < 40 % data 0 Hal 40

15 Perencanaan Ada, file Ada, file tidak Tidak ada 0 Hal 52

Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2) 0

3 Daftar inventaris Ada, lengkap Ada, tidak Tidak ada 0 Hal 40

4 Standar alat Puskesmas Ada, Ada, tapi Tidak ada 0 Hal 86

6 Pemenuhan standar alat > 80 % 40 - 80 % < 40% 0 Hal 86

7 Fungsi alat kesehatan > 80 % 40 - 80 % < 40% tidak 0 Hal 81

8 Kebersihan peralatan > 80 % bersih 40 - 80 % bersih < 40% bersih 0 Hal 81

9 SOP peralatan > 80 % SOP 40 - 80 % SOP < 40 % SOP ada 0 Hal 28

12 Pemeliharaan peralatan/ Terjadwal dan Tidakterjadwal Tidak ada 0 Hal 81