Manajemen pra-rumah sakit serangan jantung akut

pengantar
Pada tahun 1996, European Society of Cardiology diterbitkan
pedoman pada pra-rumah sakit dan di rumah sakit manajemen
infark miokard [1]. Ini berhubungan terutama
untuk manajemen klinis khusus dari kondisi yang satu ini
dari timbulnya gejala pada fase sekunder
pencegahan dan rehabilitasi. Masalah akut
serangan jantung dari perspektif masyarakat, bagaimanapun,
lebih kompleks dan banyak aspek tidak dalam
mengampuni dokumen sebelumnya ini.
Meskipun 'Heart Attack' tidak ketat medis
definisi, itu biasanya digunakan untuk menunjukkan tiba-tiba dan
berpotensi mengancam kehidupan kelainan fungsi jantung.
Kami telah memilih untuk menggunakannya sebagai payung nyaman
istilah untuk mencakup spektrum yang sama dari kondisi yang paling
sering memunculkan penggunaannya oleh orang awam. Ini adalah dada
rasa sakit dari iskemia miokard berkepanjangan, parah
aritmia jantung gejala, sesak napas akut
asal jantung, dan - yang paling penting dari semua -
kematian jantung mendadak dan serangan jantung. Ada
keuntungan dalam mempertimbangkan kondisi yang mendasari sebagai
kelompok untuk tujuan dokumen selama tiga
alasan utama: pertama, mereka mungkin semua memiliki sama
mendasari penyebab dan satu dapat menyebabkan lain; kedua,
strategi untuk melawan mereka memiliki banyak kesamaan;
ketiga, dalam tahap awal dari penyakit jantung selama
pra-rumah sakit kategorisasi fase bawah tertentu
label diagnostik mungkin mustahil.
Mayoritas kematian akibat penyakit koroner
terjadi pada fase pra-rumah sakit dan sebagian besar korban tidak
bertahan cukup lama untuk menerima bantuan medis. Meskipun
dua fakta menantang ini, perhatian yang tidak memadai dan
sumber telah dibuka untuk sistem darurat di
sebagian besar negara Eropa. Jadi pola perawatan yang tersedia
untuk korban serangan jantung pada jam awal atau lebih memiliki
sedikit berubah dalam beberapa dekade terakhir dan kecepatan respon
biasanya tidak sesuai dengan urgensi serangan mendadak.
strategi pengobatan, bahkan untuk sindrom iskemik diakui,
perlu beberapa modifikasi untuk mengatasi khusus
masalah pasien yang tidak stabil sering di berkembang
fase serangan akut yang menghadapi perjalanan ke rumah sakit
dalam keadaan yang mungkin kurang dari ideal. Lain
diagnosa mungkin bertanggung jawab untuk kematian jantung mendadak
khususnya di kelompok usia yang lebih muda dan lebih tua dan
mungkin memerlukan beberapa modifikasi resusitasi rutin
Prosedur. Untuk semua alasan ini pengurangan mendorong
di rumah sakit angka kematian belum tercermin dalam
kematian masyarakat. strategi baru diperlukan jika ada
Dampak yang akan dibuat. Oleh karena itu laporan ini ditugaskan
oleh European Society of Cardiology dan
Dewan Resusitasi Eropa untuk melengkapi
ada saran yang tersedia pada pengelolaan miokard
infark dan bentuk lain dari serangan jantung akut,
dengan referensi khusus untuk fase pra-rumah sakit.
Sebuah keputusan dibuat untuk memasukkan inhospital awal
fase - dalam gawat darurat -
sebagai bagian dari kewenangan kami. Alasan yang tiga kali lipat. Pertama,
kami ingin menekankan perlunya kesinambungan perawatan karena
pasien meninggalkan ambulans dan memasuki rumah sakit.
Kedua, kami menyadari bahwa kegagalan komunikasi
antara modalitas perawatan ini sering menunda penting
perawatan. Ketiga, di banyak pusat saran spesialis
dan pengobatan menjadi tersedia hanya setelah pasien mencapai
yang jantung Unit (koroner) perawatan atau daerah yang diteliti.
Satgas dibentuk oleh Eropa
Masyarakat Kardiologi dan Resuscitation Eropa
Dewan. Ini adalah yang pertama yang akan dibentuk bersama oleh dua
organisasi, sebuah inovasi yang tepat untuk logistik a
Tantangan yang multidisiplin, yang melibatkan ambulans
layanan, dokter umum, dokter darurat,
intensivists, anestesi, internis, dan tentu saja
ahli jantung di semua negara Eropa.
Epidemiologi miokard akut
infark dan kematian jantung mendadak
Banyak pengetahuan kita tentang epidemiologi jantung
serangan berasal dari MONICA Project WHO [2]. Di
negara-negara Eropa sekitar 40% dari semua penyebab kematian
sebelum usia 75 tahun disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler,
independen dari berbagai tingkat kematian total [3].
Variasi kematian yang tinggi penyakit jantung iskemik
adalah fungsi dari kedua kejadian serangan jantung akut
(Infark miokard mungkin) dan kasus kematian
rate (jumlah kasus yang fatal per 100 total kasus). Di
29 populasi MONICA (usia 35-64 tahun) mean
Tingkat kematian kasus 28-hari dari episode dianggap karena
infark miokard akut adalah formidably tinggi, di
49% untuk pria dan 51% untuk perempuan [2], meningkat dengan usia.
Meskipun perbedaan mortalitas internasional,
proporsi kasus kematian pada tahapan yang berbeda selama
acara akut sangat mirip di semua pusat. Di
Rata-rata, sepertiga dari semua kasus infark miokard
fatal sebelum rawat inap [2,3], sebagian besar dari mereka dalam
satu jam pertama setelah timbulnya gejala akut. Itu
proporsi kematian yang terjadi keluar dari rumah sakit sangat
tinggi, terutama pada orang yang lebih muda. Norris baru-baru ini
data yang disajikan berasal dari tiga kota-kota Inggris [4] di
yang rasio out-of-rumah sakit kematian dalam rumah sakit
kematian akibat kejadian koroner akut (yang tidak termasuk jantung
kegagalan) berkisar antara 15 · 6: 1 dalam kelompok termuda berusia
kurang dari 50 sampai 2: 1 untuk kelompok tertua yang masih berusia 70
untuk 74. Tren serupa telah diamati dalam data yang diperoleh
dari berbasis populasi MONICA Augsburg
Myocardial Infarction Register, meskipun di kota itu
dan dua sekitarnya distrik pedesaan rasio
agak kurang mencolok (Tabel 1a dan 1b). Jika ini
merupakan kegagalan perawatan pra-rumah sakit, kegagalan adalah
terutama terkenal di usia muda dan menengah.
Sebuah account yang lebih rinci dari urutan
peristiwa dalam beberapa jam pertama setelah miokard akut
infark diperoleh dari MONICA daftar dari
Augsburg, salah satu pusat MONICA berkolaborasi [5]
(Gambar. 1). Register ini mencakup 25-74 kasus lama tahun dan
mengumpulkan informasi spesifik pada fase pra-rumah sakit,
tambahan untuk desain inti MONICA. The Augsburg
Data menyoroti kesulitan logistik yang dihadapi orang-orang yang
berusaha untuk meningkatkan prognosis. 28-hari fatalitas kasus
tingkat di 3729 kasus infark miokard akut dari kedua
jenis kelamin dan semua kelompok usia adalah 58%. Tidak kurang dari 28%
dari jumlah itu meninggal dalam 1 jam dari timbulnya
gejala, 40% oleh 4 jam, dan 51% oleh 24 h. enam puluh persen
dari semua kematian terjadi di luar rumah sakit, 30% di rumah sakit
pada hari 1, dan 10% pada hari 2-28. Hanya 10% dari pra-rumah sakit
kematian terlihat hidup oleh dokter dan hampir
60% meninggal unwitnessed.
Pasien dengan infark miokard akut yang
bertahan cukup lama untuk masuk rumah sakit pasti
manfaat dari pengobatan baru diperkenalkan ke dalam rutinitas
berlatih dalam dekade terakhir atau lebih. Ini telah mengakibatkan
dalam penurunan angka kematian di rumah sakit [6], dan meningkatkan jangka panjang
survival [7]. Sayangnya dampak pada masyarakat
tingkat kematian dipengaruhi hanya sedikit oleh ini
sukses, sebagai proporsi yang relatif kecil dari potensi
korban mencapai rumah sakit untuk mendapatkan keuntungan dari kemajuan terbaru.
Memang, tidak ada jatuh terdeteksi dalam Kasus kematian memiliki
telah diamati di MONICA Pusat selama bertahun-tahun
1985-1994 di Augsburg [8] atau selama bertahun-tahun 1985-1991 di
Glasgow [9]. Sebuah investasi yang lebih besar dalam perawatan rumah sakit
(Misalnya, primary PTCA, atau yang lebih baru, lebih mahal,
dan agen trombolitik sedikit lebih efektif) adalah
Oleh karena itu tidak mungkin untuk menghasilkan setiap musim gugur yang cukup di
total kematian. Perkembangan teknologi
seharusnya tidak diabaikan. Mereka berharga untuk individu
yang mencapai rumah sakit baik dari segi awal dan kemudian
Kasus kematian. Tapi perbaikan strategi saat ini dan
pengembangan yang baru diperlukan untuk mempengaruhi
jumlah yang lebih besar dari kematian di rumah sakit pra. perbaikan
layanan yang ada bisa mencegah banyak dari 12% dari
kematian yang terjadi antara 1 dan 4 jam dari gejala
onset dan tambahan 11% yang meninggal antara 4 dan
24 h [5]. The gesekan yang lebih besar dari jam pertama panggilan untuk
inisiatif yang tidak tersedia di sebagian besar Eropa di
hadir, tapi bar terbesar adalah kepuasan daripada
biaya. Mekanisme kematian dalam waktu 4 jam akan sering
fibrilasi ventrikel, dan di kemudian yang kardiogenik
shock: keduanya bisa dipengaruhi oleh aplikasi energik
defibrilasi cepat dan terapi reperfusi.
Dengan demikian data epidemiologi menunjukkan bahwa penyebaran yang lebih besar
sumber daya untuk pre perawatan rumah sakit memiliki lebih
potensial untuk mengurangi tingkat kematian kasus akut
infark miokard dibandingkan memiliki intensifikasi
perawatan di rumah sakit.
infark miokard akut disebabkan oleh tiba-tiba dan
pengurangan berkepanjangan aliran darah koroner yang pada gilirannya
adalah konsekuensi dari kompromi tiba-tiba seorang mayor
arteri koroner atau cabang. pembentukan trombus lebih
plak adalah mekanisme utama yang menyebabkan kapal penutupan
tapi kejang dan embolisasi bahan trombotik
ke tempat tidur vaskular intra-miokard dapat berkontribusi.
Studi angiografi menunjukkan bahwa pembuluh menutup jalan di
situs ringan sampai sedang stenosis di sekitar 70% dari
kasus [10]. Angiography tidak memiliki nilai prediktif untuk
situs dari oklusi masa depan.
obstruksi koroner mendadak mengarah ke transmural
iskemia dalam area berisiko ditentukan oleh
anatomi koroner. miokardium terancam
mengembangkan perubahan ireversibel mulai subendokardium yang
dan maju ke arah luar. perkembangan ini
nekrosis telah disebut 'wavefront
Fenomena '[11]. Pada anjing dibius, ukuran infark
meningkat dengan durasi oklusi koroner hingga
6 jam. Setelah 6 jam, reperfusi tidak berpengaruh pada ukuran infark.
Perkembangan temporal dan spasial nekrosis di
dinding ventrikel merupakan patofisiologi mendasar
fenomena. Implikasi yang paling signifikan
dari pengamatan eksperimental adalah bahwa
penyelamatan jaringan adalah fenomena tergantung waktu. Sana
ada alasan untuk percaya manusia berbeda dalam hal waktu
ketergantungan. bukti tidak langsung menunjukkan bahwa pada manusia
Rata-rata ukuran infark tanpa terapi reperfusi adalah
sekitar 20% dari ventrikel kiri. Jika pengobatan trombolitik
dimulai 1 jam setelah onset, 70% dari terancam
miokardium yang diselamatkan, tetapi penyelamatan miokard adalah 0%
untuk trombolisis dimulai 5 jam setelah onset [12,13].
Pada pria, beberapa keadaan dapat mengubah
Tentu saja waktu nekrosis miokard, termasuk yang sudah ada sebelumnya
agunan, iskemik penyesuaian awal, dan usia. yang sudah ada sebelumnya
sirkulasi kolateral yang dapat membatasi ukuran infark [14]
dapat divisualisasikan di angiografi di sekitar sepertiga dari
kasus infark miokard akut [15]. jaminan
mengembangkan setelah infark tidak mempengaruhi ukuran infark tapi
dapat mengurangi remodeling ventrikel kiri dan mengurangi
kemungkinan gagal jantung. agunan yang sudah ada mungkin
juga memperpanjang manfaat dari reperfusi untuk pasien yang diobati
setelah 6 jam [16]. Dalam model hewan, periode singkat koroner
toleransi oklusi peningkatan jaringan untuk selanjutnya berkepanjangan
Kapal closure- apa yang disebut 'preconditioning'
fenomena. Pada pria, pasien dengan riwayat preinfarction
angina cenderung memiliki sedikit kerusakan miokard,
gagal jantung kurang, dan kematian karena lebih rendah
dengan fungsi ventrikel kiri yang lebih baik di follow-up [17].
usia lanjut tampaknya dikaitkan dengan peningkatan
kerentanan terhadap cedera miokard [18]. pasien usia lanjut
mungkin memiliki kerusakan yang cukup dalam zona yang terkena dengan
kematian sepadan meskipun arteri yang berkelanjutan
patensi, mungkin karena kerentanan yang lebih besar untuk
kalsium dimediasi atau kerusakan oksidatif. ini meningkat
Risiko dapat dilihat dari dekade 65 sampai 74 tahun dan
paling menonjol pada mereka yang lebih tua dari 75 tahun.
Nyeri dada adalah variabel dan subjektif dan yang
onset mungkin tidak bertepatan dengan oklusi koroner.
manfaat terbatas berikut reperfusi miokard di
infark miokard akut dapat terjadi akibat meremehkan
waktu oklusi. Di samping itu,
oklusi koroner mungkin intermiten meskipun
adanya nyeri terus menerus. intermiten spontan
reperfusi dapat mencegah atau membatasi kerusakan miokard
dan manfaat mungkin kemudian mengikuti dari relatif terlambat
intervensi terapeutik [19].
Berikut ini ikhtisar data yang tersedia
pada perkembangan nekrosis miokard yang memiliki
implikasi praktis untuk manajemen klinis:
· Meskipun ada variasi antara spesies, hewan
percobaan telah menunjukkan bahwa setelah 6 jam terus-menerus
oklusi koroner hanya 10-15% dari miokardium iskemik
masih layak. Reperfusi luar 3 sampai 4 jam adalah
kemudian mungkin untuk menghasilkan penyelamatan apapun yang signifikan
Jumlah otot miokard.
· Pada manusia, kursus sangat mirip waktu biasanya ada untuk
salvage benar. Manfaat dari reperfusi setelah waktu ini
window harus dikaitkan dengan mekanisme yang berbeda.
· Beberapa faktor, termasuk dimensi trombus dan
struktur, secara substansial dapat mempengaruhi waktu-window
untuk reperfusi efektif pada pasien individu. Itu
window time adalah terpendek pada individu yang sebelumnya sehat
di antaranya arteri yang tiba-tiba tersumbat. Sebelumnya
angina exertional melalui induksi pertumbuhan agunan
atau perekrutan agunan yang sudah ada sebelumnya, mungkin membatasi
ukuran infark, dan dalam beberapa kasus pengkondisian iskemik
mungkin juga menjadi pelindung.
· Nyeri intermiten angina saat istirahat sebagai prodromal a
Gejala ciri pasien dengan intermiten
oklusi dan emboli intramyocardial trombosit diaktifkan [
19]. pasien tersebut mengembangkan infark melalui penggabungan
daerah fokus kecil nekrosis berbeda usia dan
window time untuk intervensi diperpanjang.
aritmia ganas di koroner akut
sindrom
Meskipun penurunan angka kematian dari jantung iskemik
penyakit di negara-negara Eropa Barat, tiba-tiba
kematian jantung tetap menjadi utama medis dan sosial
masalah. Lebih dari separuh pasien yang diketahui
penyakit jantung iskemik mati mendadak [20,21]. Dari mereka yang
datang ke perhatian dokter, kematian mendadak adalah
awal acara presentasi di hampir sepertiga dan
terkait di sebagian besar kasus dengan ganas
aritmia ventrikel, takikardia biasanya ventrikel
atau fibrilasi ventrikel.
Insiden fibrilasi ventrikel primer
(Yaitu dengan tidak adanya kompromi hemodinamik berat)
tertinggi pada tahap awal akut
iskemia, dan bahkan dengan infark didirikan langka
setelah yang pertama 4 h [22]. takikardia ventrikel biasanya
terjadi paling lambat 4 jam setelah onset gejala [23] tetapi tidak
ritme stabil. Degenerasi takikardia ventrikel
sering menjadi penyebab fibrilasi ventrikel yang
muncul lebih dari satu hari setelah onset infark.
Detak jantung mungkin aritmia primer atau hasil akhir
fibrilasi ventrikel yang telah merosot ke
amplitudo tak terlihat.
kematian mendadak utama
Sampai dengan 20% dari pasien yang menderita kematian jantung mendadak
tidak memiliki penyakit terdeteksi jantung [24]: mekanisme sering
masih belum diketahui. tingkat kekambuhan tinggi setelah dibatalkan
kematian mendadak yang tidak terkait dengan miokard
infark [25]. Dengan demikian prognosis jangka panjang setelah primer
kematian mendadak lebih buruk dari yang selamat dari jantung
menangkap sekunder untuk penyakit jantung iskemik.
Akses ke perawatan
Dari sudut pandang praktis, dua yang paling penting
cara di mana serangan jantung mungkin hadir adalah nyeri dada
karena infark miokard dan serangan jantung karena
fibrilasi ventrikel. perawatan yang tepat adalah,
masing-masing, reperfusi koroner dan awal defibrilasi.
Keduanya membutuhkan akses cepat ke Darurat
Sistem medis (EMS) tapi dengan prioritas yang berbeda. Untuk
pasien dengan serangan jantung, kebutuhan untuk saksi
hanya untuk menyadari bahwa keadaan darurat telah terjadi yang
membutuhkan perhatian segera, dan untuk ketersediaan
pertolongan pertama yang tepat diikuti oleh defibrilasi cepat:
kecepatan dan kesederhanaan daripada presisi dan kompleksitas!
Infark miokard akut, yang sesuai
Tanggapan membutuhkan pengetahuan publik yang lebih besar untuk memahami
implikasi dari rasa sakit jantung, dengan awal
ketersediaan tim medis yang kompeten untuk menawarkan
diagnosis yang akurat dan terapi reperfusi jika diindikasikan.
Sebuah sistem yang optimal karena itu harus mencapai tujuan kembar
respon yang cepat untuk serangan jantung dan presisi dalam
diagnosis infark miokard akut.
Situasi saat ini untuk memenuhi kebutuhan ini di
Eropa bervariasi antara negara dan dalam
negara, serta antara daerah perkotaan dan pedesaan.
Rekomendasi untuk perbaikan harus dilakukan pada
dasar apa yang diinginkan, namun juga harus pragmatis.
Dimana sistem yang optimal tidak dapat dicapai dalam
masa mendatang, kemajuan selalu dapat dibuat terhadap
tujuan akhir. Banyak hambatan untuk kemajuan bisa
dikoreksi dengan sedikit atau tanpa biaya dengan organisasi yang lebih baik
dan dengan modifikasi hukum dan praktek ketinggalan zaman.
Rekomendasi karena itu akan digolongkan sebagai 'dasar'
yang dianggap sebagai yang paling yang dapat diterima sebagai
standar interim, dan 'optimal' yang harus
dicapai sesegera mungkin (lihat bagian tentang Pokok
rekomendasi).
Penundaan dalam memberikan pengobatan untuk jantung
keadaan darurat
Waktu keputusan pasien
Interval dari timbulnya gejala sampai medis
bantuan dicari bervariasi. meskipun luas
pendidikan publik, laporan tentang penundaan pasien telah menunjukkan
hanya tren kecil untuk interval waktu yang lebih singkat [26].
saat keputusan tidak terkait erat dengan pengetahuan tentang
gejala jantung. Gejala yang sering ditafsirkan salah [
27] karena mekanisme pertahanan psikologis
seperti penyangkalan [28] atau perpindahan dan rasionalisasi [29];
tapi respon dipengaruhi oleh tingkat keparahan nyeri [30], yang
reaksi emosional untuk itu [31], dan tingkat kiri
disfungsi ventrikel [32].
Waktu keputusan dokter
Meskipun ajakan jarum kali bisa sangat pendek ketika
dokter umum memberikan trombolitik pra-rumah sakit [33],
banyak penelitian telah menunjukkan bahwa keterlibatan
Mayoritas yang sendiri tidak memberikan trombolitik
Terapi dalam pengelolaan infark miokard
Hasil keterlambatan substansial dalam pengobatan definitif diberikan
setelah tiba di rumah sakit [34,35]. Memanggil dokter umum
sendiri dalam menanggapi serangan jantung mungkin bahkan
kurang tepat di negara-negara di mana beberapa dilengkapi untuk
defibrilasi. sedikit informasi yang tersedia di
Nilai potensi dari dokter umum memainkan pendukung
peran dalam koordinasi dengan layanan darurat
tapi harus ada banyak situasi di mana ini dapat menjadi
nilai.
pengiriman
Sifat dari setiap tanggapan atas permintaan untuk bantuan dalam
Acara nyeri dada membutuhkan panduan yang jelas. Boleh jadi
dipengaruhi oleh pelatihan dan kualifikasi
operator, cara pesan disajikan, pengetahuan
dari riwayat medis sebelumnya, biaya pengiriman bantuan
ketika respon tidak dibenarkan, dan medis dan
konsekuensi hukum menolak bantuan ketika dalam retrospeksi itu
mungkin telah dibenarkan. Sebuah latar belakang medis memungkinkan
beberapa kebijaksanaan dalam interpretasi panggilan yang akan
tidak sesuai untuk operator non medis. Itu
operator memiliki empat keputusan untuk membuat: pertama, apakah
tidak mengirimkan ambulans; kedua, jika ambulans adalah
untuk dikirim jenis ambulans yang akan digunakan; ketiga
berapa banyak urgensi yang dibutuhkan; keempat apakah saran
harus diberikan kepada penelepon pada tindakan yang akan diambil
sementara itu. Yang pertama adalah yang paling sulit bahkan
untuk petugas operator medis yang berpengalaman, karena kualitas
informasi sering terlalu miskin untuk setiap aman
Keputusan untuk tidak mengirim ambulans [36]. Untuk alasan ini
dan untuk mencegah kemungkinan hukum konsekuensi, dispatcher
cenderung untuk mengirim kendaraan di semua tapi yang paling jelas sepele
keadaan: 'lebih baik aman daripada menyesal' adalah prinsip yang valid.
Karena itu, banyak ambulans yang dikirim
untuk pasien yang keluhan ternyata tidak memiliki
telah mendesak [37]. Banyak pusat-pusat kontrol ambulans mengirim
kendaraan dalam menanggapi semua permintaan untuk bantuan sementara yang lainnya
menggunakan algoritma untuk menilai urgensi dan prioritas
panggilan. Ini telah diperkenalkan di beberapa tempat di
Eropa dan AS, tidak tapi evaluasi sejauh ini
terbatas [38].
Interval respon ambulans
Tanggapan ambulans Interval (yang mengukur
durasi dari panggilan untuk tiba di sisi pasien) dari
pertama atau hanya tier adalah secara umum terpendek dari semua
penundaan. Di beberapa negara, batas waktu ditetapkan dimana
95% dari semua perjalanan ambulans harus diselesaikan
dalam waktu 15 menit dan 80% dalam waktu 10 menit. Pada orang lain, yang ketat
Kriteria waktu sedang diatur untuk kasus-kasus yang dipilih berdasarkan
informasi yang diterima dan menggunakan sistem prioritas
pengiriman. Kedua pendekatan ini sejalan dengan
konsep defibrilasi dini untuk serangan jantung dan
reperfusi awal untuk infark miokard akut. Kapan
penyediaan ambulans termasuk defibrilasi dan obat
administrasi (terutama trombolisis untuk dipilih
pasien), maka unit perawatan koroner secara efektif
dibawa ke pasien dalam masyarakat: keterlambatan
untuk pengobatan berakhir pada saat itu.
Rantai kelangsungan hidup untuk serangan jantung
Tidak darurat medis saat seperti penentu yang menentukan
dari hasil seperti dalam penangkapan peredaran darah. The 'rantai
Konsep hidup 'jelas menggambarkan link penting
terlibat [39,40]. Rantai ini biasanya dianggap memiliki
empat link.
Akses awal
Segera akses ke pusat ambulans pengiriman adalah
Persyaratan utama karena keterlambatan dalam memanggil
layanan ambulans pasti menurunkan prospek
kelangsungan hidup. Kontak awal tidak harus dengan
dokter, kecuali ia / dia memiliki peran tingkat pertama di
EMS dan memiliki defibrillator. Di sebagian besar Eropa
negara, akses ke EMS dicapai dengan cara
tunggal nomor telepon khusus. Eropa
Dewan telah setuju bahwa sejumlah seragam '112' harus
digunakan di seluruh Eropa pada tahun 1997, tetapi ini tidak
telah banyak diterapkan atau dipromosikan [41]. Pemanggil
deskripsi masalah harus mempengaruhi tingkat
prioritas yang diberikan sebaiknya dengan menggunakan salah satu dari
sistem algoritma dievaluasi: dispatcher harus
diperingatkan oleh saran kesadaran terganggu
dan tidak harus diyakinkan oleh pernyataan bahwa
Korban bernapas, seperti terengah-engah dapat terus selama beberapa menit
setelah penangkapan peredaran darah. Kejang dan vasovagal
runtuhnya dapat menyebabkan kebingungan.
Awal resusitasi cardiopulmonary (CPR)
Para peneliti di Eropa dan Amerika Serikat memiliki
menunjukkan bahwa pengamat CPR meluas periode
untuk resusitasi sukses, dan menyediakan jembatan untuk
defibrilasi pertama. Diperkirakan bahwa pada setiap
titik waktu antara kolaps dan defibrilasi pertama,
pengamat CPR setidaknya menggandakan kesempatan untuk bertahan hidup [
42,43], dengan kemungkinan pengecualian dari beberapa pertama
menit [43]. Sayangnya, di sebagian besar negara-negara Eropa
pengamat CPR dilakukan hanya dalam sebagian kecil kasus.
Awal defibrilasi 1
Dalam kebanyakan kasus fibrilasi ventrikel adalah awal
irama terkait dengan penangkapan peredaran darah. seperti waktu
berlalu, gelombang fibrilasi ventrikel kehilangan
amplitudo dan frekuensi sampai tidak ada defleksi dapat
terdeteksi. defibrilasi listrik adalah hanya efektif
Terapi untuk fibrilasi ventrikel, dan interval
antara timbulnya aritmia dan pengiriman
shock defibrillating pertama adalah penentu utama
defibrilasi sukses dan bertahan hidup. Kemungkinan
defibrilasi yang berhasil berkurang lebih dari 5% per
menit dari waktu kehancuran. Untuk mencapai awal
defibrilasi, itu adalah wajib bahwa orang-orang selain
dokter diizinkan untuk defibrillate. Secara khusus, semua pertama
ambulans lapis harus dilengkapi dengan defibrillator,
dan personil ambulans harus mahir dalam mereka
menggunakan [44]. personil ambulans non-medis dapat
terlatih dalam defibrilasi dalam waktu 8-10 jam, tersedia
mereka memiliki pelatihan yang baik di bantuan hidup dasar. Itu
Tujuan penting memfasilitasi defibrilasi dini, dengan semua
personil darurat menanggapi jantung penangkapan makhluk
dilatih, dilengkapi, dan diizinkan untuk menggunakan keterampilan sederhana,
masih harus banyak diterapkan di sebagian besar Eropa
negara.
Awal defibrilasi 2. otomatis defibrilasi eksternal
defibrillator eksternal otomatis (AED) dapat
dipekerjakan oleh orang dengan pelatihan terbatas ditargetkan untuk
menggunakan peralatan, tetapi tanpa pengetahuan yang cukup
untuk diagnosis diandalkan fibrilasi ventrikel [45]. Ini
membuat mungkin untuk membawa defibrilator ke lokasi
dengan kerumunan besar seperti stadion, bandara, belanja
mal, dan stasiun kereta api, di mana pertolongan pertama dilatih
personil dapat mempekerjakan mereka dengan cepat dan di lokasi
di mana EMS intervensi hampir tidak mungkin seperti
pesawat terbang atau kapal pesiar.
Awal defibrilasi 3. Segera defibrilasi dengan pertama-tama
responden
Karena waktu mungkin berlalu antara
timbulnya fibrilasi ventrikel (VF) dan kedatangan
layanan medis darurat, defibrilasi langsung
oleh individu yang dapat digolongkan sebagai 'responden pertama'
mungkin melaksanakan ideal defibrilasi dini [46]. A pertama
responden dapat didefinisikan sebagai akting individu yang terlatih
independen tetapi dalam sistem dokter-dikendalikan.
Ketersediaan AED membuat defibrilasi responden pertama
pilihan praktis. kelompok sasaran untuk menyampaikan
segera defibrilasi dengan AED dapat mencakup
pemadam kebakaran [46], polisi dan petugas keamanan [47], penjaga pantai,
dan pramugari [48]. Setiap hari kerja
personil menghadapi banyak anggota masyarakat
beresiko dari serangan jantung. Meskipun defibrilasi langsung
oleh responden pertama adalah langkah logis setelah implementasi
defibrilasi oleh personel ambulans, di
saat ini tidak ada bukti yang meyakinkan dapat menunjukkan penonton bahwa
defibrilasi secara signifikan meningkatkan tingkat ketahanan hidup. Sedikit
kasus defibrilasi yang berhasil dalam penerbangan dan kereta api
Stasiun telah direkam, dan itu telah dibuktikan
bahwa perbedaan bahkan kecil ajakan-shock waktu
dicapai dengan melengkapi polisi dengan defibrillator yang
determinan penting dalam pemulihan spontan
sirkulasi dan debit hidup dari rumah sakit [47].
Pelaksanaan program untuk responden pertama
defibrilasi harus hati-hati direncanakan dan kritis
dievaluasi rekomendasi sebelum luas dapat
terbuat. Namun demikian, pernyataan penasehat terbaru dari
Komite Penghubung Internasional Resuscitation
(ILCOR) jelas-jelas mendorong pendekatan ini [49].
perawatan lanjutan awal
Dalam banyak kasus, CPR dan defibrilasi saja tidak
mencapai atau mempertahankan resusitasi, dan jantung canggih
pendukung kehidupan diperlukan lebih lanjut untuk meningkatkan prospek
kelangsungan hidup. Dalam beberapa sistem, intubasi endotrakeal
dan obat intravena tidak tersedia dari
rumah sakit, sementara di lain pendukung kehidupan canggih tersedia
dari tingkat pertama layanan ambulans, atau lebih
umumnya oleh lapis kedua. Transportasi ke
unit rumah sakit perawatan intensif seharusnya tidak diperbolehkan untuk
mengganggu perawatan lanjutan yang tepat.
sistem medis darurat di Eropa
Ada berbagai macam sistem medis darurat:
· Sistem 1-tier memberikan dukungan kehidupan hanya dasar (BLS)
oleh teknisi medis darurat (EMT)
· Sistem 1-tier memberikan BLS dan defibrilasi oleh
darurat medis teknisi-defibrilasi (EMT-D)
· Sistem 1-tier memberikan BLS dan dukungan kehidupan canggih
(ALS) oleh paramedis, dokter dan / atau perawat
· Sistem 2-tier memberikan BLS diikuti oleh ALS oleh
dokter, paramedis dan / atau perawat
· Sistem 2-tier memberikan BLS dan defibrilasi, diikuti
oleh ALS oleh dokter, paramedis dan / atau perawat
Struktur dan organisasi darurat
sistem medis di negara-negara Eropa diringkas dalam
Tabel 2. Pada sebagian besar negara-negara Eropa, dokter
memiliki peran aktif dalam pra-rumah sakit darurat medis
peduli sebagai bagian dari pertama atau lapis kedua. Di Inggris
dan Wales semua ambulans darurat memiliki setidaknya satu
paramedis, sementara di bagian paramedis Scandinavia
melayani sebagai anggota lapis kedua. berpengalaman
Perawat merupakan bagian dari awak setiap ambulans di
Belanda. Ketersediaan dokter di lapangan
mungkin menjadi alasan untuk undang-undang menunda
pelaksanaan defibrilasi oleh personel ambulans
terlalu banyak negara, namun praktik ini mungkin
masih meningkatkan prospek defibrilasi dini. Itu
kebijaksanaan undang-undang tersebut karena itu harus dipertanyakan.
Beberapa berbagai pendekatan dan
organisasi yang lebih cocok daripada yang lain untuk menanggapi
penangkapan peredaran darah (Tabel 2). Ketika dua tingkat
sistem ada, tingkat pelatihan yang pertama merespon
personil ambulans tidak dapat mengizinkan pengakuan
fibrilasi ventrikel dan defibrilasi berikutnya. Di
situasi ini waktu yang dibutuhkan untuk kedatangan lapis kedua
menyebabkan keterlambatan tidak dapat diterima. Dua solusi harus
dipertimbangkan: baik meningkatkan pelatihan responden pertama
untuk memungkinkan mereka untuk mendiagnosa dan mengobati ventrikel
fibrilasi dan melaksanakan defibrilasi [44], atau memperkenalkan
otomatis defibrillator eksternal (AED) dalam pertama
tingkat. Solusi terakhir telah dievaluasi dan terbukti
sukses [50] dan dengan model terbaru lebih mudah digunakan dan
aman [46]. Situasi ini setidaknya menguntungkan jika satu-tier
sistem ada tanpa kemungkinan pra-rumah sakit
defibrilasi: ini harus menjadi prioritas untuk perubahan. Terbaik
kinerja, dalam hal kelangsungan hidup, telah dicapai oleh
sistem dua tingkat dengan ketersediaan AED di tingkat pertama,
dan terlatih paramedis atau dokter darurat di
kedua lapis [51].
Undang-undang yang berkaitan dengan bantuan hidup dasar dan
defibrilasi
Untuk alasan historis, organisasi, dan politik,
undang-undang yang berkaitan dengan resusitasi dan defibrilasi
sangat bervariasi dalam negara-negara Eropa. Informasi
tentang peraturan hukum dikumpulkan dari 28 Eropa
negara. Sepanjang sebagian besar Eropa, memberikan CPR
jika diindikasikan merupakan bagian intrinsik dari tugas semua
yang menanggapi serangan jantung sebagai anggota
sistem darurat. Di hampir semua negara Eropa,
setiap penyedia perawatan kesehatan dan semua orang yang telah
terlatih dalam CPR memiliki moral dan kadang-kadang hukum
kewajiban untuk menawarkan bantuan, menurut undang-undang
berkaitan dengan 'non-bantuan kepada orang yang terancam punah'. Itu
Hukum Belgia dikutip sebagai contoh, tapi negara lain
memiliki undang-undang yang sama [52]. Di 21 dari 28 negara
yang disurvei, siapa pun (atau siapa saja yang telah
diinstruksikan) diizinkan atau setidaknya tidak dilarang untuk
melakukan CPR.
Pada sebagian besar negara-negara Eropa, defibrilasi
dianggap prosedur medis. Ini adalah sebuah
refleksi dari keterlibatan historis dan berkelanjutan
dokter di out-of-rumah sakit darurat dan bencana.
Delegasi personil non-medis berkualitas tindakan
yang biasanya dilakukan oleh dokter, bagaimanapun,
secara hukum mungkin di banyak negara Eropa jika dokter
tidak segera tersedia. Di negara-negara di mana historis
hanya ambulancemen dan paramedis yang hadir di
bidang, pelaksanaan defibrilasi dini oleh
ambulancemen telah mudah diterima. di negara-negara
di mana kehadiran medis umum di kedua atau
bahkan tingkat pertama, pengenalan defibrilasi oleh
ambulancemen menghadiri pertama telah berkembang perlahan-lahan. Di
dua dari 28 negara hukum membatasi tindakan defibrilasi
eksklusif untuk dokter. Di empat negara defibrilasi
dapat didelegasikan hanya untuk perawat. Dalam empat lain
negara, personil ambulans diperbolehkan untuk defibrillate
hanya di hadapan dokter. Dalam 16 dari 28
negara, defibrilasi dapat secara hukum didelegasikan ke
perawat, paramedis, atau memenuhi syarat profesional perawatan kesehatan.
Dua negara tidak memiliki batasan hukum yang berkaitan dengan
defibrilasi. Jadi setidaknya 10 negara Eropa
hukum merupakan kendala bagi implementasi nasional
program AED oleh non-dokter.
pendekatan lain untuk meningkatkan akses dan
delay menurun
akses prioritas untuk pasien berisiko tinggi
Selain meningkatkan fasilitas yang ada, beberapa baru
pendekatan telah diadopsi untuk meningkatkan akses dan
pengobatan dini untuk pasien dengan gejala jantung akut
atau peredaran darah penangkapan. akses cepat ke sistem
untuk pasien berisiko tinggi yang dipilih (sebagian besar dengan sebelumnya
infark miokard) telah dilaporkan [53]. Tidak hanya
mungkin akses langsung dipastikan, tetapi juga aritmia
Analisis dapat dilakukan dan pengobatan disarankan jika
sesuai. pusat-pusat khusus dapat menawarkan akses langsung ke
dispatcher yang dapat menarik sejarah komputerisasi
pasien mereka dan juga dapat membandingkan electrocardiograms
ditularkan oleh pasien dengan electrocardiograms referensi
pada file. Hasil penelitian menunjukkan pengurangan median
Interval antara timbulnya gejala dan kedatangan di
rumah sakit untuk 1 jam untuk pasien dalam sistem dibandingkan dengan
3 jam untuk masyarakat umum dan juga perbaikan
dalam 1 tahun kematian pasca infark. dikendalikan
evaluasi ilmiah dari konsep ini belum tersedia,
namun.
CPR telepon
Hasil dari resusitasi secara konsisten lebih baik jika
bantuan hidup dasar dimulai oleh para pengamat. saat ini
tidak dilakukan pada sebagian besar kasus peredaran darah
menangkap, sebagian karena ketidaktahuan dan kurangnya rasa percaya diri
dan pelatihan. Telepon dipandu CPR oleh orang-orang
yang tidak memiliki pelatihan sebelumnya telah terbukti layak [
54], dan bukti keberhasilan adalah sugestif meskipun
belum meyakinkan didirikan [55]. Teknik ini membutuhkan
pelatihan intensif dari petugas operator yang harus menggunakan
protokol yang ketat.
Pre-rumah sakit triage pasien dengan
sindrom koroner akut dan
pengaturan untuk perawatan
Pengakuan bahwa nyeri dada baru-baru ini cenderung memiliki
asal jantung selalu memiliki implikasi terapeutik,
tapi ini penting khusus dengan berkembang miokard
infark yang membutuhkan penilaian langsung.
Diagnosis infark miokard akut menjadi
tertentu saja dengan berlalunya waktu, tergantung pada
mengembangkan sejarah pasien, evolusi kelainan
pada EKG, dan kenaikan karakteristik dan
jatuhnya penanda biokimia dari kerusakan miokard.
prediksi pra-rumah sakit diagnosis akhir didasarkan
hanya pada snapshot dari sejarah klinis dan satu
rekaman EKG, tetapi dapat cukup akurat. Dengan
penilaian klinis saja, akurasi diagnostik
dokter yang berpengalaman adalah sekitar 75% [56]. Dengan
Selain dari EKG, akurasi dapat ditingkatkan untuk
90-95% [57,58].
Pre-rumah sakit triase untuk terapi reperfusi di
infark miokard berkembang
Keputusan untuk memulai trombolisis atau merujuk pasien untuk
angioplasti primer dibuat oleh evaluasi terpadu
sejarah, pemeriksaan fisik, EKG, dan
pertimbangan cermat dari risiko dan manfaat dari pengobatan.
Membuat keputusan seperti itu membutuhkan waktu, sehingga untuk
Sebagian besar kasus tanpa kesulitan diagnostik khusus
penilaian klinis harus dilakukan hanya sekali dan oleh
orang yang membuat keputusan terapi. Di paling
sistem yang efisien peran ini dilakukan oleh tepat
dokter terlatih yang tiba dengan ambulans.
Di mana pasien terlihat sebelum masuk rumah sakit dengan
tenaga medis yang tidak mampu untuk membuat keputusan seperti itu,
banyak waktu dapat hilang dengan melakukan penuh
penilaian klinis yang diulang kemudian. triase cepat
membutuhkan perawatan mendesak daripada diagnosis yang tepat
harus menjadi tujuan dalam keadaan ini, termasuk
keputusan di mana fasilitas izin- pada apakah
pasien harus diambil langsung ke khusus
Unit jantung atau ke gawat darurat. Yang paling
panduan penting adalah EKG 12-lead.
Elektrokardiogram (EKG) untuk
triase pra-rumah sakit dan pengobatan
Saat ini, banyak sistem ambulans tidak dapat merekam,
menafsirkan, atau mengirimkan 12-lead EKG, tetapi pentingnya
fasilitas ini tidak boleh diabaikan.
Beberapa metode yang berbeda dapat digunakan.
transmisi EKG lewat telepon
Idealnya EKG akan dicatat dan ditafsirkan di situs
tak lama setelah kontak pertama dengan pasien. Dalam
tidak adanya sistem untuk segera interpretasi EKG,
tracing dapat ditularkan ke rumah sakit untuk
interpretasi oleh dokter [59]. Ini harus dicapai
dengan kecepatan dan tanpa kehilangan kualitas. Tinggi
Transfer kualitas mungkin dapat dilakukan dengan telepon standar
garis atau jaringan digital untuk komunikasi komputerisasi.
Ponsel telah digunakan tetapi hasilnya
dengan sistem analog mungkin tidak dapat diandalkan [60]. Itu harus
dicatat bahwa penggunaan jaringan telepon mobile digital
algoritma kompresi yang secara signifikan dapat mendistorsi
sinyal ECG. Keandalan sistem ini belum
sepenuhnya didirikan. transmisi telepon tidak mungkin
harus sesuai di daerah perkotaan karena beberapa
delay hampir tak terelakkan.
Komputerisasi interpretasi EKG
Sebagian besar algoritma interpretasi komputerisasi
telah dikembangkan untuk standar EKG 12-lead di non
pengaturan akut: sensitivitas algoritma mungkin
terlalu tinggi untuk digunakan pra-rumah sakit. Tujuan dari pra-rumah sakit
EKG interpretasi adalah untuk mengidentifikasi relatif
infark jelas. Dalam pra-rumah sakit pengaturan diagnostik
algoritma harus memiliki sensitivitas yang lebih rendah dan spesifisitas yang baik
untuk mengurangi risiko trombolisis tidak pantas.
Personil menyediakan pre-rumah sakit
trombolisis
Idealnya, pengobatan trombolitik harus diberikan pada
kesempatan pertama, oleh orang yang memenuhi syarat pertama untuk melihat
pasien, apakah ini sebelum atau setelah masuk rumah sakit.
Personil menyediakan pre-rumah sakit trombolisis
harus dilatih dalam semua aspek diagnosis dan
pengobatan infark miokard. dokter memberikan
trombolisis mungkin ahli jantung, internis, darurat
dokter, intensivists dari basis rumah sakit, atau masyarakat
berdasarkan dokter umum. Di negara-negara yang tidak
memiliki dokter di ambulans, personil non-dokter
memberikan trombolisis pra-rumah sakit mungkin termasuk paramedis
dan perawat terlatih dalam perawatan koroner, tetapi hanya jika
delay yang cukup akan dihindari demikian, dan kemudian hanya
untuk kasus di antaranya indikasi yang tegas. ini
axiomatic- namun masih perlu stressed- bahwa
tanggung jawab akhir untuk penilaian perwakilan dari trombolisis
harus tetap dengan dokter yang bertanggung jawab untuk
ambulans perawatan, dan bahwa semua implikasi hati-hati
dipertimbangkan dalam terang kebutuhan lokal, praktek, dan
sentimen.
Sesuai dengan tingkat pengalaman mereka dan
pelatihan, dokter yang berkualitas yang rutin berolahraga klinis
penghakiman di banyak kasus dugaan akut
infark miokard dimana diagnosis pasti
atau kontraindikasi relatif yang hadir. Keberadaan
protokol konvensional untuk terapi trombolitik
tidak harus selalu menimpa keputusan dokter di
kasus-kasus yang sulit. karena uang saku harus selalu dibuat
untuk keterampilan klinis; memang survival telah terbukti
terkait dengan pengalaman dokter yang bertanggung jawab [61].
personil non-medis yang memenuhi syarat di sisi lain
tidak harus membawa tanggung jawab ini; bagi mereka protokol
harus cukup efektif untuk menggantikan klinis kaku
pertimbangan.
Mengangkut pasien dengan koroner akut
Sindrom ke rumah sakit
Meskipun sedikit dokumentasi yang ada pada subjek, kita
membuat rekomendasi berikut untuk transportasi
dari pasien yang menderita serangan jantung.
Moda transportasi
Semua pasien dengan nyeri dada karena jantung mungkin
Serangan harus diperlakukan sebagai kasus tandu. Posisinya
tandu harus ditentukan oleh apa yang paling
nyaman bagi pasien, tetapi kami merekomendasikan 40)
elevasi akhir kepala tandu sebagai awal suatu
titik. Akses intravena perifer harus dicapai
di awal.
Kecepatan transportasi
Pasien-pasien ini harus diangkut ke rumah sakit sebagai
cepat karena izin kehati-hatian tapi tergesa-gesa tidak harus menambah
ketidaknyamanan atau kecemasan tingkat. Semua pasien diberikan pra-rumah sakit
trombolisis harus ditangani sangat hati-hati,
dan itu sangat penting untuk melindungi kepala.
peralatan darurat
Selain peralatan EKG yang tepat, semua darurat
ambulans digunakan untuk mengangkut pasien dengan
serangan jantung akut harus memiliki defibrilator (manual
atau AED) dan peralatan resusitasi konvensional lainnya
yang harus tersedia dan siap digunakan sama sekali
waktu. Personil kepegawaian ambulans harus
kompeten dalam penggunaannya. Pemantauan irama jantung
adalah wajib tapi tidak harus mengganti kontinyu klinis
penilaian. Pulse oximetry dapat memberikan informasi yang berharga.
pemantauan otomatis tekanan darah mungkin juga
menjadi berguna. Semua ambulans darurat harus dilengkapi
dengan oksigen memberikan sistem.
Pilihan rumah sakit untuk korban serangan jantung
Pasien yang diduga menderita infark miokard
harus dibawa ke rumah sakit yang memadai
dilengkapi dan staf untuk diagnosis, pemantauan, dan
terapi reperfusi: itu tidak akan selalu menjadi yang terdekat.
Beberapa pertimbangan harus diberikan untuk jarak jauh, namun,
karena waktu yang dibutuhkan sebelum pengobatan definitif
diberikan harus umumnya tidak melebihi 60 menit dari
Saat ambulans disiagakan. Jika saat ini diharapkan
dilampaui, pra-rumah sakit trombolisis harus
dipertimbangkan (lihat bagian dari terapi Reperfusi).
Laporan dari ambulans ke rumah sakit menerima
Rumah sakit harus waspada terhadap kedatangan akan datang
pasien dengan dugaan infark miokard [63] karena
dari kebutuhan untuk mempersingkat pintu ke waktu jarum jika trombolisis
belum diberikan pada fase pra-rumah sakit atau jika
persiapan harus dibuat untuk angioplasti primer.
kru ambulans harus menyatakan waktu yang diharapkan dari
kedatangan dan juga memberikan informasi yang akurat tentang pasien '
Kondisi termasuk keparahan nyeri, hemodinamik
status, irama jantung, dan EKG temuan.
Staffing ambulans
Semua ambulans darurat harus diawaki oleh setidaknya
dua dan idealnya tiga orang memenuhi syarat untuk melaksanakan
rekomendasi pengobatan.
Antarmuka rumah sakit untuk koroner akut
sindrom
Antarmuka rumah sakit harus memastikan kontinuitas antara
manajemen sebelum dan di rumah sakit pasien dengan
sindrom koroner akut. Fasilitas di rumah sakit untuk
pasien biasanya akan menentukan sifat dan lokasi dari
antarmuka. Dengan cara apa pun pasien dirawat, semua
informasi diagnostik diperoleh sebelum presentasi
harus tersedia untuk tim penerima untuk menghindari yang tidak perlu
duplikasi penyelidikan dan melekat
menunda dalam pendekatan terapi.
Penundaan di rumah sakit [62]
prosedur pintu delays.Registration seharusnya tidak menghalangi
triase pasien yang dicurigai miokard akut
infark. Ini mungkin dipercepat oleh pemberitahuan terlebih dahulu dari
kedatangan pasien. Door-to-jarum waktu dapat dipersingkat
jika intravena (i.v.) kanulasi dan merekam
EKG telah dilakukan, dan pemantauan EKG
elektroda telah terpasang sebelum pasien
mencapai rumah sakit, tetapi tidak ada keuntungan yang diperoleh jika pintu-toneedle
waktu dikurangi dengan biaya yang sepadan sebuah
peningkatan pasien-to-door waktu.
penundaan data. Perintah berdiri harus memastikan bahwa jika
paraf atau menindaklanjuti EKG diperlukan, dapat dicatat
tanpa izin individu yang dicari. elektrokardiograf
dan operator yang kompeten harus
tersedia setiap saat. Hasilnya harus ditarik ke
perhatian dokter yang bertanggung jawab atas kasus ini
segera.
penundaan keputusan. penundaan berlarut-larut dalam mencapai
Keputusan terapi dapat terjadi jika riwayat pasien adalah
atipikal, atau jika EKG menunjukkan kelainan non-spesifik,
bundle branch block, atau bukti sebelumnya
infark miokard. Banyak tergantung pada pengalaman
dokter. Mencari pendapat kedua dari
ahli jantung dapat menyebabkan penundaan lebih lanjut. Beberapa keraguan bisa
diselesaikan lebih cepat dengan rekaman EKG serial.
pendapat ahli diperlukan, namun, jika pilihan adalah untuk
akan membuat antara trombolisis dan primer
angioplasty.
penundaan obat. terapi trombolitik harus disimpan,
disiapkan, dan bila perlu dimulai di
gawat darurat (lihat di bawah).
Pengakuan dari semua pasien dengan nyeri dada
langsung ke (koroner) unit perawatan jantung (CCU) atau
unit perawatan intensif (ICU) untuk evaluasi adalah disukai
pilihan. Namun demikian, di luar kemampuan praktis
banyak unit. Beberapa pasien yang dinilai dalam spesifik
daerah penilaian nyeri dada, tetapi kebanyakan rumah sakit awalnya
menerima pasien di gawat darurat (ED) dan
kemudian mengatur masuk dan transfer jika sesuai.
Perbedaan waktu dalam mencapai reperfusi
Terapi membandingkan masuk ke ED dengan langsung
masuk ke CCU / ICU mungkin selama 45 menit [63],
tapi ini tidak perlu dan dapat dimaafkan. pasien harus
dipindahkan dari UGD ke daerah perawatan jantung berdedikasi
dalam waktu 20 menit dari kedatangan kecuali inisiasi trombolisis
atau pengobatan mendesak lainnya akan tertunda demikian. Itu
sumber diagnostik dan terapeutik dari CCU atau ICU
harus selalu segera tersedia untuk memastikan kelancaran
dan akses cepat ke prosedur apa pun yang diperlukan dan
untuk menghindari keterlambatan administrasi.
Semua daerah penerima pasien dengan jantung akut
Serangan harus memiliki ruang resusitasi berdedikasi
segera tersedia, dengan staf medis dan keperawatan
terampil dalam BLS dan ALS. Ketersediaan resusitasi penuh
peralatan dan defibrilasi segera adalah wajib.
perawatan yang tepat untuk nyeri, komplikasi akut yang serius
seperti gagal jantung akut, dan mengancam jiwa
aritmia harus di tangan dan siap untuk segera
menggunakan. mondar-mandir eksternal harus tersedia tetapi
keterbatasan teknik ini harus diakui oleh semua
dengan akses ke sana [64].
Peran potensial dari ED di 'melindungi'
CCU / ICU dan pasien di-fasilitas dengan skrining dan
mendahulukan pasien dengan nyeri dada yang tidak terdiagnosis harus
mengakui. Lebih dari setengah dari semua pasien yang datang ke
ED dengan nyeri dada dapat dibuang tepat [65].
Banyak Eds dalam kota melihat jumlah yang sangat besar dari pasien
setiap hari dengan berbagai macam kondisi darurat.
Sebagai pasien konsekuensi yang memerlukan pengobatan khusus
seperti trombolisis mungkin mengalami delay [66]. Ini
penundaan terutama terkait dengan waktu untuk triase, untuk
memperoleh dan benar menafsirkan 12-lead EKG,
dan untuk memperoleh keterlibatan kardiologi atau spesialis
saat ini diperlukan [34,67]. Di mana masalah ini ada,
mereka harus diakui dan langkah-langkah yang diambil untuk melawan
penundaan seefektif mungkin. Metode harus dalam
tempat untuk audit kinerja dan latihan rutin
sesi.
Untuk pasien yang tidak memiliki keuntungan dari
pra-rumah sakit trombolisis, penundaan rumah sakit mungkin
sangat penting terutama jika interval dari onset
gejala untuk presentasi rumah sakit singkat. 'Cepat
pelacakan 'sistem dapat efektif dalam mengurangi' door-toneedle
waktu 'bagi pasien yang dapat diidentifikasi dengan cepat
dan tegas sebagai cocok untuk trombolisis.
Pasien-pasien ini akan memiliki riwayat klinis yang jelas dipotong dan
EKG perubahan diagnostik infark akut [68]. Pilihan
pasien yang cocok tanpa kontraindikasi dapat
dibuat andal dan dengan keamanan yang dapat diterima tanpa
Keterlibatan spesialis atau pengetahuan menggunakan satu set kecil
pertanyaan dari siap [69]. Jika langsung transfer ke
CCU / ICU tidak mungkin dan PTCA bukanlah pilihan,
kemudian trombolisis dapat dimulai dalam ED dengan spesialis
tim atau tidak adanya kontraindikasi oleh ED
staf yang bekerja dengan protokol yang disepakati. administrasi bolus
agen trombolitik dapat menyederhanakan prosedur di ini
situasi, tapi terlepas dari sistem yang digunakan, sebuah 'doorto-
jarum waktu 'kurang dari 30 menit adalah target yang realistis. Jika
rata-rata waktu yang lebih lama untuk pasien tanpa penting
kontraindikasi sistem harus diperiksa dan
ditingkatkan.
Sayangnya, tidak semua pasien dengan infark
jatuh ke dalam kategori fast-track yang tidak memberikan diagnostik
kesulitan. algoritma klinis untuk meningkatkan diagnostik
ketepatan dalam kasus yang meragukan telah, bagaimanapun, terbukti dapat diandalkan
dan berat [70-72]. Single yang paling berguna
Penyelidikan screening tetap berkualitas baik 12-lead
EKG, namun keterbatasan harus diakui. Sementara
sekitar 80% dari pasien dengan infark akut memiliki
EKG pada presentasi yang jelas tidak normal [73], dalam
proporsi perubahan yang halus dan non diagnostik.
Konfirmasi diagnosis mungkin memerlukan waktu, tetapi
di mana kecurigaan tinggi, EKG ulangan harus diambil pada
interval tidak lebih dari 10 menit untuk 30 menit pertama. Untuk
minoritas kasus di mana staf medis junior
mengalami kesulitan dalam interpretasi EKG,
transmisi langsung dengan cara elektronik untuk spesialis
interpretasi dapat membantu. mesin fax mungkin berguna untuk
tujuan ini dengan tidak adanya sistem dedicated [74].
tindakan tersebut tepat ketika ada ketakutan dari
kesalahan klinis; tetapi langkah-langkah untuk mencari pendapat lain mengambil
waktu dan harus dihindari sejauh mungkin.
Pengobatan koroner akut
Sindrom dalam tahap pra-rumah sakit
langkah-langkah umum untuk pasien tanpa terbuka
komplikasi
Pereda sakit
Nyeri harus lega secepat mungkin. Ini adalah sebuah
prioritas karena sakit akan meningkatkan kecemasan dan
dihasilkan stimulasi simpatis akan memperburuk miokard
iskemia. Nyeri karena itu harus dikendalikan
memadai sesegera mungkin. Opioid seperti morfin
(Atau diamorfin mana penggunaannya diperbolehkan) harus
diberikan secara intravena dan dititrasi sampai rasa sakit
memadai lega. Subkutan dan intramuskuler
suntikan harus dihindari. Nitrat dan intravena
beta blockers yang dapat diberikan karena alasan lain
dapat berkontribusi untuk nyeri dengan meningkatkan
iskemia yang mendasari. Anxiolytics - khususnya
benzodiazepin - dapat diberikan jika kecemasan yang dirasakan
sebagai komponen utama dari marabahaya pasien, meskipun
dalam banyak kasus efek euphoriant dari kehendak opioid
membuat ini tidak perlu.
Pengobatan mual awal, muntah, hipotensi, dan
bradikardia
Fitur-fitur umum dari tahap awal akut
serangan jantung mungkin karena nada vagal berlebihan dan / atau
efek samping dari analgesik, nitrat, dan beta-blocker.
obat antimuntah seperti metoclopramide dapat digunakan
untuk melawan mual dan muntah. Bradikardia (dengan atau
tanpa hipotensi) meskipun menghilangkan nyeri dan
mual dapat ditingkatkan dengan administrasi
atropin. Bertahan hipotensi mungkin mencerminkan parah
kerusakan miokard (lihat bagian tentang syok kardiogenik).
administrasi aspirin
Aspirin secara signifikan meningkatkan prognosis pasien
dengan dugaan infark miokard akut atau tidak stabil
angina [75]. Khasiat aspirin dalam mengurangi kardiovaskular
kematian tampaknya serupa pada pasien yang diobati dini
dan akhir [76]. Jadi aspirin (150-300 mg, sebaiknya)
harus diberikan kepada semua pasien dengan koroner akut
Sindrom dengan tidak adanya kontraindikasi jelas
terlepas dari penundaan antara onset diduga dari
Gejala dan evaluasi pertama. Karena aktivitas antiplatelet
dapat diperoleh dalam waktu 30 menit [77] perlindungan antitrombotik
tidak harus ditunda sampai tiba di rumah sakit.
Aspirin sederhana untuk mengelola, tidak memerlukan
pemantauan khusus, dan sebagai dosis tunggal itu juga
ditoleransi. Aditif efek aspirin dan fibrinolitik
pada mortalitas kardiovaskular dan efek pencegahan
aspirin pada 'kelebihan' kekambuhan miokard
infark dengan trombolisis diamati ketika aspirin
diberikan segera sebelum infus fibrinolitik
agen [76]. Jika terapi fibrinolitik diberikan dalam
pra-rumah sakit fase aspirin harus diberikan
bersamaan untuk membantu mencegah reocclusions awal.
administrasi heparin
Sebelum meluasnya penggunaan fibrinolitik dan aspirin,
heparin adalah referensi pengobatan anti-trombotik untuk
fase akut infark miokard. Sebuah metaanalisis [
78] meninjau hasil studi yang membandingkan
heparin dengan kontrol. Dengan tidak adanya aspirin, menghasilkan
mendukung heparin diamati sehubungan dengan kematian,
stroke, emboli paru, dan reinfarction.
Tapi review uji coba mereka di mana heparin adalah
dievaluasi di hadapan aspirin menunjukkan pada terbaik
efek sederhana untuk endpoint ini dengan tidak memberikan manfaat pada
Stroke Selain itu, risiko pendarahan besar secara signifikan
meningkat sebesar 50%. Heparin sebagai ajuvan
pengobatan untuk streptokinase dan aspirin belum
ditunjukkan untuk meningkatkan angka kematian dalam dua percobaan besar tapi itu
meningkatkan risiko perdarahan [79,80]. Urokinase, TPA, dan
RPA yang lebih efektif dengan adanya heparin, yang
biasanya dianjurkan sebagai adjuvant untuk agen ini,
namun pada saat ini tidak ada bukti yang meyakinkan ada untuk awal
heparin pada fase pra-rumah sakit bahkan ketika fibrinolitik
diresepkan, dan hati-hati disarankan kecuali atau
sampai setiap risiko tambahan perdarahan intraserebral telah
diukur.
Pre-rumah sakit beta-blokade
Khasiat agen beta-blocking dalam mencegah
kematian dan reinfarction setelah infark miokard baik
mapan. Banyak cobaan dan meta-analisis [81-84] memiliki
menilai nilai mulai intravena beta-blokade
awal setelah timbulnya gejala. Sebuah meta-analisis
cobaan tersedia untuk awal 1985 [84] menunjukkan 13%
penurunan total angka kematian jangka pendek (P <0 · 02), 20%
pengurangan reinfarction (P <0 · 02), dan pengurangan 15%
di fibrilasi ventrikel atau henti jantung (P <0 · 05) dan
dua berikutnya percobaan besar [81,82] konsisten dengan
bukti ini. Selain itu, intravena beta-blokade
mengurangi rasa sakit iskemik dan takiaritmia. Meskipun
hasil ini, pengalaman beta-blokade di awal
fase infark miokard terbatas. Tidak ada bukti
manfaat kematian dari awal beta-blokade dibandingkan
dengan tertunda beta-blokade terlihat di salah satu
uji coba secara acak [85] tetapi penelitian ini tidak didukung untuk
menunjukkan perbedaan dalam mortalitas. Penurunan signifikan
di reinfarction diamati, namun. Secara umum, penggunaan
obat dengan trombolitik tampaknya aman, dan itu adalah
juga layak dalam konteks pra-rumah sakit [86]. Mereka mungkin
dipertimbangkan untuk takiaritmia atau hipertensi dan sebagai
terapi tambahan untuk menghilangkan rasa sakit. Untuk penggunaan rutin,
Namun, keseimbangan antara manfaat potensial dan
kemungkinan efek samping seperti hipotensi dan bradikardi
pada pasien yang juga menerima fibrinolitik
dan / atau nitrat harus dipertimbangkan sangat hati-hati. Itu
Satgas pertimbangkan tidak ada indikasi yang kuat
untuk penggunaan sistematis beta-blokade sebelum rumah sakit
penerimaan.
penggunaan profilaksis nitrat oral atau intravena
Lebih dari 80 000 pasien dengan infark miokard akut
telah terlibat dalam 22 studi yang membandingkan awal
nitrat intravena atau lisan dengan kelompok kontrol. Dua
penelitian besar, GISSI-3 [87] dan ISIS 4 [88], kontribusi
sebagian besar pasien dan melaporkan tidak ada manfaat kematian. SEBUAH
meta-analisis [88] hanya menunjukkan penurunan 5 · 5% dari kematian
(P = 0 · 03). Hal ini berarti penghematan dari 3 · 8
kematian per 1.000 diobati. Apakah manfaat ini cukup
untuk membenarkan penggunaan rutin nitrat masih bisa diperdebatkan, terutama
dengan ketidakpastian tambahan dari fase pra-rumah sakit.
Nitrat dapat merugikan dalam kasus ventrikel kanan
iskemia atau infark yang dapat mempersulit rendah
meninggalkan perubahan ventrikel [89]. nyeri persisten atau kehadiran
gagal jantung mungkin saja akan indikasi valid
untuk mereka gunakan untuk pasien dengan kondisi tertentu,
tetapi mereka tidak saat ini dianjurkan untuk rutin
administrasi.
penggunaan profilaksis inhibitor ACE
penggunaan jangka panjang inhibitor ACE dimulai beberapa hari setelah
infark miokard telah ditetapkan sebagai efektif
pengobatan untuk mengurangi angka kematian dan reinfarction di
pasien dengan tanda-tanda klinis gagal jantung atau dengan
gangguan fraksi ejeksi [90]. Pengobatan dini dengan ACE
inhibitor dianggap relatif aman [91], meskipun
meningkatkan risiko hipotensi, syok kardiogenik, dan
disfungsi ginjal [88]. Karena efek samping dan
kurangnya informasi pada fase pra-rumah sakit awal,
anggota Satgas tidak bisa merekomendasikan
Penggunaan pra-rumah sakit profilaksis inhibitor ACE.
penggunaan profilaksis terapi antiaritmia
Lidocaine telah dianjurkan untuk mencegah ventrikel
fibrilasi pada pasien dengan infark miokard akut.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menguji khasiat
lidokain profilaksis untuk indikasi ini. Metaanalyses [
92-94] telah menunjukkan penurunan sekitar
35% dalam kejadian fibrilasi ventrikel tetapi juga
tren non-signifikan untuk peningkatan mortalitas. Studi
terbatas pada fase pra-rumah sakit telah memasukkan data
pada 7386 pasien, tetapi ini belum memberikan apapun
bukti untuk pengurangan angka kematian akibat
Terapi antiaritmia profilaksis. yang penting
titik harus dilakukan: di bawah kondisi percobaan,
defibrilasi segera tersedia sehingga
penurunan kejadian fibrilasi ventrikel
tidak akan diharapkan telah diterjemahkan
menjadi manfaat kematian. fibrilasi ventrikel yang
tidak terkait dengan kompromi hemodinamik mematikan
seharusnya segera terbalik. ada keuntungan
Oleh karena itu dapat diperoleh untuk menyeimbangkan setiap merusak
efek obat. Ini tidak akan selalu begitu di pra-rumah sakit yang
fase: kita memiliki, bagaimanapun, tidak ada bukti langsung
manfaat dari lidokain profilaksis saat defibrilasi
bukan merupakan pilihan terapi segera. dengan saat ini
pengetahuan penggunaan rutin lidocaine atau profilaksis lainnya
antiaritmia dalam tahap pra-rumah sakit tidak bisa
direkomendasikan.
terapi reperfusi
trombolisis
terapi trombolitik yang bermanfaat dengan mengembalikan patensi
dari arteri infarct terkait dan meningkatkan renovasi
proses, tetapi manfaat klinis tergantung pada
seberapa cepat dan benar-benar reperfusi dicapai.
percobaan rumah sakit. The fibrinolitik Terapi Trialists '
(NTP) Collaborative Group telah melaporkan ikhtisar
sembilan acak percobaan masing-masing setidaknya 1.000 pasien dengan
diduga infark miokard akut di mana fibrinolitik
Terapi telah dibandingkan dengan kontrol atau
plasebo [95]. Untuk pasien dengan ST elevasi atau
bundle branch block manfaat kematian itu 30/1000
bagi mereka acak 0-6 jam, dan 20/1000 bagi mereka
acak 7-12 jam dari onset. Perawatan ini telah
banyak berasimilasi ke dalam praktek rumah sakit dan penggunaannya lebih
dekade terakhir telah dikaitkan dengan penurunan
kematian di rumah sakit [6]. The NTP gambaran, sementara mengkonfirmasikan
bahwa pengobatan lebih dini dikaitkan dengan yang lebih besar
manfaat, menyarankan bahwa manfaat dari mengurangi penundaan
trombolisis relatif sederhana. Hubungan
antara pengurangan angka kematian mutlak dan waktu
pengacakan diwakili oleh garis lurus dengan
kemiringan negatif dari 1 · 6/1000 / h dan intercept dari 35/1000.
Hubungan yang kompleks antara pengurangan angka kematian
dan waktu pemberian terapi trombolitik mungkin
tidak, bagaimanapun, diwakili akurat oleh lurus
baris [96]. Sebuah meta-analisis dari 22 percobaan acak dari
terapi trombolitik dengan lebih dari 100 pasien memiliki
menunjukkan bahwa garis regresi manfaat nonlinear / waktu memberikan
paling cocok untuk data (Gambar. 2) [13]. Permulaan dari
garis regresi manfaat / waktu sangat curam, tapi ada
infleksi ditandai sekitar 2 jam. Kedua hasil ini
diambil dari analisis post hoc non-acak
kelompok dengan karakteristik yang berbeda (untuk usia misalnya
dan keparahan gejala) dan perkiraan diandalkan
manfaat sebagai fungsi penundaan tidak dapat dibentuk oleh
ini berarti. Tetapi tidak ada keraguan bahwa untuk menuai penuh
Manfaat dari terapi trombolitik itu harus diberikan sebagai
sedini mungkin yaitu pada kesempatan pertama dalam
masyarakat.
uji coba pra-rumah sakit. analisis retrospektif plasebo
uji coba terkontrol terapi trombolitik diberikan dalam
rumah sakit tidak dapat memberitahu kita seberapa banyak tingkat kematian
akan telah berkurang telah pasien yang sama telah
diberikan pengobatan sebelumnya. Baik bisa tambahan
Manfaat dari trombolisis pre-rumah sakit disimpulkan dari
gradien dari grafik yang ditunjukkan pada Gambar. 2. Manfaat
trombolisis sebelumnya dapat diukur hanya dengan sidang
desain di mana pasien secara acak dialokasikan untuk
menerima terapi trombolitik baik pada presentasi di
masyarakat atau alternatif setelah masuk ke
RSUD. Tiga uji acak terbesar membandingkan
pra-rumah sakit dengan trombolisis rumah sakit yang EMIP [57]
(N = 5.469), MITI [97] (n = 360), dan besar [56] (n = 311).
Perlu dicatat bahwa EMIP dihentikan secara prematur
karena kurangnya dana, dan tidak MITI juga
BESAR dirancang sebagai percobaan dengan titik akhir kematian.
Tak satu pun dari percobaan trombolisis pre-rumah sakit
telah secara individual menunjukkan kematian yang signifikan secara statistik
Perbedaan pada satu bulan dengan niat-to-treat
analisis, tetapi juga yang kecil ada praktis
dan kendala etika pada desain dan pelaksanaan
percobaan tersebut yang mengurangi kemampuan mereka untuk mencapai
hasil yang signifikan secara statistik. Sebuah meta-analisis
tiga percobaan pra-rumah sakit besar dengan data tambahan dari
lima yang lebih kecil, bagaimanapun, menunjukkan signifikan
Penurunan angka kematian dengan pra-rumah sakit dibandingkan dengan
rumah sakit trombolisis (P = 0 · 002), dengan keuntungan / waktu
gradien pada 35 hari dari 21 (& SE 6) per ribu per
jam [13]. Ini adalah yang terbaik yang tersedia perkiraan kami dari
besarnya manfaat dari trombolisis sebelumnya,
yang berasal dari analisis intention-to-treat dari tepat
dirancang percobaan. kematian dini bukan satu-satunya
pertimbangan. penyelamatan miokard dan penting
efek pada renovasi juga dapat mengurangi kecenderungan untuk
gagal jantung berikutnya. Tindak lanjut BESAR menunjukkan
manfaat kematian tangguhan besar tambahan untuk yang
dilihat dalam bulan pertama [98] sedangkan di MITI [99] pra-rumah sakit
trombolisis tidak menunjukkan pengaruh lebih lanjut pada
mortalitas jangka panjang. Dengan atau tanpa akhir manfaat, yang
bukti dari uji klinis acak dari pra-rumah sakit
trombolisis sepenuhnya konsisten dengan tubuh besar
teoritis, eksperimental, dan klinis bukti yang mendukung
trombolisis awal.
Implikasi dari manfaat / waktu gradien trombolisis.
Dalam hal potensi untuk menyelamatkan hidup, memulai trombolitik
Terapi adalah sebagai mendesak sebagai pengobatan jantung
menangkap [100]. Meskipun waktu lebih kritis dalam kedua
Situasi, manfaat kematian yang sama dapat diharapkan jika
kedua strategi yang dioptimalkan. Sebagai kebijakan umum,
pengobatan harus dimulai di situs jika praktis, dan
oleh orang yang memenuhi syarat pertama untuk melihat pasien. Demikian,
pengobatan trombolitik harus diberikan idealnya di
fase pra-rumah sakit. Di mana ambulans kepegawaian pengaturan
telah membuat kebijakan ini sulit untuk diterapkan (untuk
Misalnya di negara-negara yang tidak teratur memiliki dokter
di ambulans) strategi harus dicari segera bahwa
akan memungkinkan pra-rumah sakit trombolisis jika digabungkan
waktu perjalanan dan di rumah sakit delay lebih dari 60 menit,
atau jika waktu perjalanan adalah 30 menit atau lebih. Di kedua
huruf penghematan waktu keseluruhan biasanya akan lebih dari
satu jam karena di rumah sakit delay, jarang kurang dari
30 menit, juga ditiadakan. Jika terapi trombolitik tidak
diberikan pra-rumah sakit, tujuannya harus untuk reperfuse yang
arteri tersumbat secepat mungkin di rumah sakit. Dalam
tidak ada kontraindikasi, keterlambatan dimulainya
Terapi definitif lebih dari 30 menit panggilan untuk kritis
pemeriksaan sistem.
Pilihan agen trombolitik untuk digunakan pra-rumah sakit. Dimana
pra-rumah sakit trombolisis disediakan oleh rumah sakit
dokter bepergian ke masyarakat di mobile
unit perawatan koroner, obat yang sama dapat digunakan seperti
diberikan di rumah sakit. Staf medis akan memiliki setiap hari
keakraban dengan dosis dan administrasi mereka. Tapi
di mana rumah tangga trombolisis harus disediakan oleh
dokter umum, masing-masing menggunakan pengobatan ini hanya 3-4
kali setahun, kenyamanan administrasi dan penyimpanan
penting. Bagi kebanyakan dokter umum, kebutuhan
untuk agen trombolitik atau heparin untuk diberikan
dengan infus lambat menghalangi penggunaannya di masyarakat,
dan salah satu agen yang dapat diberikan oleh bolus
injeksi layak pertimbangan.
angioplasty utama
aliran koroner dipulihkan hanya setelah penundaan berikut
administrasi terapi trombolitik, dan dalam
minoritas besar aliran pasien tidak dapat dipulihkan
sama sekali. Penundaan dalam mencapai reperfusi koroner berikut
terapi obat dapat dielakkan dengan menggunakan
angioplasti primer, yang juga dapat digunakan untuk
pasien yang terapi trombolitik merupakan kontraindikasi.
hasil angioplasti primer lebih tinggi koroner
tarif patensi dari terapi trombolitik, dan penuh
patensi dicapai segera balon angioplasty
mengempis berikut dilatasi sukses. tapi primer
angioplasty jelas prosedur rumah sakit, dan ada
sebuah dihindari awal 'door-to-balon' waktu.
Uji klinis membandingkan angioplasti primer dengan rumah sakit
trombolisis mendorong [101], tetapi penuh
manfaat dari angioplasty mungkin tidak baik dipertahankan [102]. Untuk
tanggal, satu-satunya bukti yang tersedia membandingkan pra-rumah sakit
trombolisis dengan angioplasti primer belum menunjukkan
setiap keuntungan dengan strategi interventionalist [103] dan
tidak ada uji acak. Awal angioplasty 'penyelamatan'
memiliki peran di mana reperfusi oleh trombolisis memiliki
gagal, [104] tetapi sering tidak berhasil [105]. di daerah
dimana kedua pra trombolisis rumah sakit dan angioplasty
yang tersedia, kebijakan lokal untuk pengelolaan awal
pasien dengan infark miokard akut harus
diikuti.
Manajemen komplikasi akut
sindrom koroner
aritmia
aritmia berkelanjutan terjadi dalam konteks
infark miokard mungkin memiliki segera atau lebih
implikasi prognostik jangka. Tidak hanya harus segera
pengobatan dipertimbangkan, tapi dokumentasi yang memadai
harus dicapai setiap kali itu mungkin untuk melakukannya.
Oleh karena itu penuh 12-lead EKG harus dicatat jika
Fasilitas yang tersedia dan jika penundaan yang disebabkan oleh pendaftaran
tidak akan membahayakan keselamatan pasien. Itu
Dewan Resusitasi Eropa, setelah berkonsultasi dengan
European Society of Cardiology, telah menghasilkan
pedoman untuk pengobatan aritmia periarrest [
106.107] yang berpotensi ganas tapi belum
disebabkan penangkapan peredaran darah klinis. Pedoman yang
disajikan sebagai tiga algoritma: untuk bradiaritmia, untuk
takikardia kompleks luas yang dapat disamakan di bawah
kondisi darurat ventrikel takikardia kecuali
ada bukti yang baik untuk sebaliknya, dan untuk mempersempit
takikardia kompleks yang dapat disamakan dengan
takikardia supraventricular termasuk fibrilasi atrium
(Gambar. 3). Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan
penilaian ahli situasi yang mungkin rumit, tapi
memberikan saran berlaku untuk kebanyakan situasi.
Bradiaritmia. Umumnya prinsip yang sama berlaku
untuk bradikardia sinus dan untuk blok atrioventrikular. Jika sebuah
pendahuluan dikenali detak jantung hadir (seperti
atrioventrikular Mobitz II (AV) blok, jantung lengkap
memblokir dengan kompleks QRS lebar, atau jeda dari lama
dari 3 s) transvenous mondar-mandir ditunjukkan. Ini tidak mungkin
akan tersedia dalam fase pra-rumah sakit tapi dirasakan
perlu dapat mempercepat masuk rumah sakit dan memimpin
Sementara itu untuk pertimbangan penggunaan atropin,
katekolamin chronotropic, atau mondar-mandir eksternal jika ini
tersedia. Dengan tidak adanya ancaman langsung dari
detak jantung, denyut jantung yang terlalu lambat di
absolut istilah atau terlalu lambat untuk negara hemodinamik
pasien (yang dapat terjadi baik sebagai komplikasi
infark atau sebagai efek samping dari terapi obat)
biasanya akan menanggapi atropin dalam dosis 500 IG untuk
3 mg. Sinus bradikardia atau AV nodal block menyulitkan
infark miokard rendah mungkin terbaik dibiarkan
diobati jika ditoleransi dengan baik, dan bahkan mungkin menguntungkan
dalam hal toleransi terhadap iskemia miokard.
Bradikardia pada fase akut dari nyeri dada mungkin juga
menanggapi analgesia yang efektif yang dapat menangkal
kelebihan nada vagal.
Luas takikardia kompleks. Tunggal ventrikel prematur
mengalahkan umumnya tidak memerlukan pengobatan. beberapa lama
atau aritmia kompleks seperti bait, atau berjalan
dari ventrikel berdetak pada tingkat yang relatif lambat biasanya
ditoleransi dengan baik dan juga tidak memerlukan pengobatan. Tapi
jika aritmia yang parah cukup untuk menyebabkan atau memperburuk
nyeri, hipotensi, atau gagal jantung, atau dinilai menjadi
mungkin awal fibrilasi ventrikel, mereka harus
diperlakukan awalnya dengan lidokain menggunakan intravena
dosis 50 mg lebih dari 2 menit diulang dengan dosis total
200 mg. Satu hal penting yang harus dilakukan: kompleks
aritmia ventrikel rumit bradikardia
harus ditangani dengan tindakan, seperti atropin,
dirancang untuk meningkatkan tingkat dasar, dan bukan oleh antiaritmia.
antiaritmia baris kedua cocok
kelas I atau III juga bergantung pada ketersediaan lokal dan
adat. Diulang administrasi satu atau beberapa antiaritmia
Namun harus dihindari sejauh
mungkin untuk menghindari tidak terkendali (dan tak terduga)
efek yang tidak diinginkan seperti depresi miokardium
atau melakukan sistem. Di mana beberapa dosis yang diperlukan,
obat dengan waktu paruh pendek seperti lidokain atau ajmaline
mungkin melibatkan kurang bahaya. Kardioversi dalam ketiadaan
penangkapan peredaran darah jarang ditunjukkan dalam pra-rumah sakit
fase tetapi kompromi hemodinamik berat dari yang cepat
takikardia ventrikel harus ditangani oleh yang cepat
kardioversi listrik setelah sedasi yang sesuai.
Sempit takikardia kompleks. Pasien dengan baik
ditoleransi takikardia sinus dan normal atau darah tinggi
Tekanan mungkin tidak memerlukan pengobatan khusus di pra-rumah sakit yang
fase meskipun beta-blocker harus dipertimbangkan
(Lihat bagian tentang Pre-rumah sakit beta-blokade).
nyeri terus atau gagal jantung dini harus dikecualikan
sebagai penyebab takikardia sinus. Yang paling umum
takiaritmia kompleks sempit setelah infark adalah
fibrilasi atrium. kardioversi mendesak diindikasikan Dalam
kehadiran kompromi hemodinamik berat dan
denyut jantung melebihi sekitar 130 per menit. di lain
kasus, intravena blokade beta (sebaiknya dengan
agen akting pendek seperti esmolol) mungkin berguna.
Diltiazem atau amiodaron juga memiliki peran, tapi hati-hati adalah
dibutuhkan di hadapan hipotensi. melalui pembuluh darah
digoxin mungkin bertindak terlalu lambat untuk menjadi tepat dalam
fase pra-rumah sakit. supraventricular paroksismal
takikardia tidak biasa sebagai komplikasi dari miokard akut
iskemia, tetapi jika adenosine diperlukan sebagai bolus
dosis 6 sampai 12 mg dapat dicoba. Verapamil, diltiazem, atau
beta blockers pilihan baris kedua.
gagal jantung akut
Semua pasien dengan gagal ventrikel kiri harus menerima
oksigen dengan masker atau intranasal. Pada pasien ini yang
perawatan berikut dapat dipertimbangkan baik secara terpisah
atau dalam kombinasi tergantung pada respon dari gejala:
diuretik seperti furosemide intravena, intravena
gliseril trinitrat atau isosorbid dinitrat [108], atau
nitrat lisan pada dosis yang cukup tinggi untuk menghasilkan
vasodilatasi efek. Perawatan ini dapat menyebabkan atau
mempotensiasi hipotensi dan harus dititrasi sesuai.
Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan tinggi
Gelar blok AV dan / atau infark ventrikel kanan. Di
refraktori edema paru intubasi dan respirator
pengobatan dengan positive airway pressure akhir ekspirasi
mungkin menyelamatkan nyawa.
Serangan jantung
syok kardiogenik benar tidak didiagnosis sampai
setiap bradikardia penting atau takiaritmia atau hipovolemia
yang mungkin berkontribusi terhadap hipotensi
telah diobati secara efektif. Pada pasien dengan kardiogenik
syok karena ventrikel kanan infark, Volume
augmentation diindikasikan menggunakan infus uji terbatas
200 ml koloid. Untuk penyebab lain dari syok kardiogenik,
dopamin (2 · 5-5 IG. kg "min 1." 1) atau dobutamin
(4-20 Ig. Kg "1. Min" 1) dapat digunakan sendiri atau dalam
kombinasi dengan norepinephrine / noradrenaline (0 · 5-
20 ig. min "1) atau epinefrin / adrenalin (0 · 5-
20 ig. min "1). (Perhatikan bahwa dosis epinefrin dan
norepinefrin tidak dikutip dalam hubungannya dengan tubuh
Berat.) Dopamin dalam dosis yang lebih tinggi transiently meningkatkan
tekanan darah pada biaya peningkatan tekanan atrium kiri
dan penurunan curah jantung [109].
Gagal jantung
Kebanyakan serangan jantung terjadi di rumah dengan relatif
dalam melihat atau suara. program rehabilitasi,
kelompok olahraga untuk pasien koroner, dan self-help
kelompok dapat membantu untuk melatih keluarga serangan jantung
korban yang beresiko episode selanjutnya, tapi motivasi
sering kurang. Para mitra dari pasien yang terkena
sering tua, kelompok yang paling tidak mungkin untuk menerima
pelatihan [110]. individu yang lebih muda, atlet, mahasiswa, dan
anggota kelompok yang terorganisir jauh lebih bersedia untuk
mempelajari teknik BLS. Fokus untuk menawarkan pelatihan
karena itu harus diarahkan ke sekolah-sekolah dan pembelajaran lainnya
fasilitas, klub olahraga, perusahaan, atau pekerjaan tertentu
kelompok, seperti polisi, personil kereta api,
dan driver pelayanan publik. pekerja transportasi memiliki
probabilitas yang lebih tinggi daripada kebanyakan menyaksikan jantung sebuah
keadaan darurat. A 'cascade' prinsip akan membantu mereka dengan
kebanyakan bakat menjadi pelatih dan menginstruksikan cukup
proporsi populasi. Di beberapa negara
Tentu saja pertolongan pertama dengan pelatihan BLS diperlukan untuk memperoleh
SIM, praktek sangat dianjurkan.
Pedoman BLS telah diterbitkan oleh
dewan resusitasi utama termasuk ERC [111]. SEBUAH
masalah utama dalam kinerja BLS adalah
penerimaan estetika ventilasi mulut ke mulut.
Persepsi risiko infeksi menimbulkan hambatan lain
untuk penerimaan. Sampai saat ini, satu-satunya pilihan lain
adalah mulut dengan metode hidung, yang memiliki serupa
masalah estetika. BLS program peserta harus
diberitahu bahwa serangan jantung mereka yang paling mungkin untuk
Saksi akan berada dalam kerabat dekat dalam rumah.
ventilasi mulut ke mulut akan hampir selalu
diterima dalam kasus tersebut.
Mulut ke mulut ventilasi adalah 'unphysiological'
karena korban berventilasi dengan hipoksia / hypercarbic
campuran gas [112]. Selain itu sering dilakukan
buruk [113] tetapi bahkan kemudian mungkin tidak menjadi sia-sia [43].
serangan jantung mendadak diprakarsai oleh ventrikel ganas
aritmia pada 80 sampai 90% dari pasien. Dalam kasus tersebut
akan ada sisa oksigen di paru-paru dan arteri
Sistem: sirkulasi maka dapat membantu untuk mendukung kehidupan untuk
beberapa menit kritis. Sehingga kompresi dada saja
dapat meningkatkan kesempatan untuk bertahan hidup bahkan jika ventilasi
tidak dilakukan. hewan percobaan mendukung konsep ini [
114]. Tanpa mengabaikan tujuan yang optimal
resusitasi [115], itu harus dibuat jelas dalam mengajar BLS
bahwa bahkan tindakan yang tidak lengkap dapat berkontribusi pada
peluang kelangsungan hidup pasien [115]. Ini mungkin khusus
penting dalam masyarakat di mana ada keengganan untuk
menggunakan mulut untuk ventilasi mulut karena risiko
Infeksi [116.117].
Dalam beberapa kasus, pasien tidak hanya membutuhkan BLS
dan defibrilasi dini tetapi juga langkah-langkah tambahan
diringkas di bawah jangka maju dukungan kehidupan
(ALS). pedoman standar pada ALS telah dibentuk
dan diterbitkan oleh Dewan Resuscitation Eropa
(ERC) American Heart Association dan resusitasi lainnya
dewan (Gambar. 4) [118]. Ada empat besar
komponen sebagai berikut.
defibrilasi
Defibrilasi adalah intervensi yang paling penting
menghasilkan hasil yang sukses dari jantung mendadak
menangkap. Ada beberapa studi tentang energi yang optimal atau
gelombang menggunakan [119.120]. rekomendasi saat ini
untuk saat ini (DC) guncangan langsung dengan konvensional
teredam gelombang sinusoidal untuk diberikan dengan energi
200 J untuk dua guncangan pertama, dan yang lebih lanjut di
360 J [118]. Penekanan pada teknik yang benar selama defibrilasi
sangat penting untuk memaksimalkan peluang keberhasilan [121].
Penyelidikan awal dengan bentuk gelombang lain seperti
persegi panjang biphasic dan guncangan sinusoidal telah menunjukkan
hasil yang sama dengan energi yang lebih rendah [122]. Mereka menawarkan potensi
keuntungan termasuk mengurangi cedera miokard
diproduksi oleh kejutan defibrillating dan pengembangan
dari kecil, ringan, dan defibrillator lebih murah [123],
dan akan diterima untuk penggunaan rutin jika terbukti dari
khasiat sama atau lebih besar dan keamanan dibandingkan dengan
guncangan konvensional. defibrillator eksternal otomatis
(AED) memungkinkan orang kurang berkualitas dalam multi-tier
sistem penyelamatan untuk melakukan defibrilasi [48124] (lihat
bagian tentang Etika resusitasi pra-rumah sakit).
manajemen jalan napas
Fungsi utama dari tambahan berarti sederhana di mulut-tomouth
ventilasi sebagai penghalang higienis. Lengkap
perlindungan dari infeksi tidak dapat dicapai dengan kain
dan filter. masker ventilasi menyediakan lebih efektif
perlindungan tetapi mungkin memerlukan pembantu kedua dan oleh karena itu
hanya terbatas penerapan. Dasar ALS
tambahan adalah masker ventilasi yang terhubung ke selfinflating sebuah
tas dengan sumber oksigen eksternal. Itu tidak
melindungi terhadap aspirasi dan membuat penggunaan positif
tekanan akhir ekspirasi (PEEP) tidak mungkin. Sebuah diborgol
tabung trakea adalah 'standar emas' untuk perlindungan jalan napas,
tetapi membutuhkan keahlian dan teratur
berlatih dalam teknik [125]. The laring masker,
esofagus obturator jalan napas, dan 'combitube' yang
alternatif lini kedua [125].
terapi obat dan pengiriman
Rute yang optimal dari pemberian obat di serangan jantung adalah
pervenous. Akses vena sentral menyediakan paling
akses yang efisien dan cepat untuk sirkulasi, tetapi
Teknik saatnya mengkonsumsi dan memerlukan cukup
keahlian dan memiliki bahaya fatal dalam kaitannya
menusuk dari arteri non-kompresibel (a
masalah tertentu jika trombolisis mungkin diperlukan selanjutnya) [
126]. Perifer rute biasanya lebih mudah, tetapi
pengiriman obat ke sirkulasi sentral lambat; itu
rute trakea adalah pilihan baris kedua, karena
gangguan penyerapan dan farmakodinamik tak terduga [
126.127]. Obat-obatan yang dapat diberikan
oleh rute ini terbatas pada lidokain, epinefrin /
adrenalin, dan atropin; mereka harus diencerkan dalam 10 ml
saline atau larutan Ringer untuk mempercepat penyerapan.
Epinefrin / adrenalin tetap yang paling umum
Obat yang digunakan dalam CPR. Hal ini diberikan dalam dosis 1 mg i.v.
untuk detak jantung atau elektromekanis disosiasi (EMD),
dan setelah tiga DC guncangan telah gagal dalam
terminating fibrilasi ventrikel (VF). dosis lebih lanjut
diberikan sampai dengan 3 menit interval. adrenalin dosis tinggi
belum terbukti untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan [128].
Studi terbaru menunjukkan bahwa vasopressor lain seperti
sebagai vasopressin mungkin sebanding atau bahkan lebih
efek menguntungkan [129130] tapi sejauh ini tidak memadai
informasi tentang efek klinis dan hasil.
Terapi penyangga tidak lagi komponen utama
terapi obat resusitasi. Yang paling banyak digunakan
agent adalah natrium bikarbonat, dan disarankan bahwa yang
menggunakan dalam jumlah bijaksana (50 ml larutan 8 · 4%) adalah
terbatas pada situasi asidosis berat (pH arteri <7 · 1
dan defisit base> "10) [131]. dosis lebih lanjut harus
diberikan di bawah bimbingan darah arteri diulang
analisis gas.
Atropin direkomendasikan untuk detak jantung, menggunakan
tunggal intravena 3 mg dosis, meskipun bukti yang jelas
khasiat terbatas. Untuk VF bertahan setelah 6-12 guncangan,
agen antiarrhythmic dapat dianggap: ERC
pedoman menyarankan i.v. bolus 100 mg lidokain [118].
Pasien mengembangkan VF selama infark miokard akut
mungkin memiliki konsentrasi plasma rendah kalium
dan magnesium. Telah diasumsikan magnesium yang
suplemen mungkin berguna dalam pengobatan dan profilaksis
tahan VF, tapi ini belum dikonfirmasi [88].
Magnesium adalah, bagaimanapun, sangat efektif dalam mengobati
torsades de pointes [132]. Sebuah sindrom QT panjang atau
efek iatrogenik obat antiaritmia sering
penyebab morfologi arrhythmic tertentu.
beta blockers telah direkomendasikan di
Terapi-tahan aritmia ganas [133]. keberhasilan mereka
dalam fase akut dan sembuh setelah infark
jelas, namun efektivitas mereka dalam cardiopulmonary
resusitasi belum dikonfirmasi.
Otak adalah organ yang paling sensitif terhadap jantung
menangkap dan kerusakan aliran darah otak dan
oksigenasi. Bahkan setelah pemulihan sirkulasi
proses disfungsi vaskular dan tidak memadai daerah
aliran darah dapat menyebabkan kerusakan melanjutkan, dengan
leukosit memainkan peran penting dalam 'no-reflow'
Fenomena [134]. perubahan fluks kalsium juga diyakini
menjadi penting dalam proses kerusakan saraf: mereka
menginduksi kaskade proses biokimia merusak [
135]. Baik antagonis kalsium, maupun lainnya
agen, telah ditunjukkan untuk menunjukkan efek menguntungkan pada
hasil [136]. Aspek-aspek ini memperkuat kebutuhan untuk mengoptimalkan
aspek-aspek dasar perawatan pasca resusitasi dengan
pemeliharaan otak normal dan miokard
perfusi dan oksigenasi dan kimia darah.
tindakan resusitasi mekanik
Dalam batas-batas, frekuensi yang lebih tinggi kompresi dada
meningkatkan curah jantung dan aliran darah koroner. kekurangan
adalah bahwa penyelamat menjadi habis lebih
Risiko cepat dan lebih dari cedera pada pasien [137]. Itu
Frekuensi kompresi dada direkomendasikan adalah 100 /
min [111]. teknik lain seperti perut sela
kompresi, kompresi aktif / dekompresi (ACD),
kombinasi kedua teknik (Lifestick), dan rompi
CPR telah terbukti meningkatkan berbagai hemodinamik
aspek CPR, tetapi tidak ada penelitian yang menunjukkan
bukti hasil akhirnya membaik. Antara
pemantauan bantu, alat ukur CO2 end-tidal yang
yang paling berharga. End-tidal pengukuran CO2 selama
CPR memberikan ukuran cardiac output dan berguna
dalam mengukur keberhasilan resusitasi mekanik
langkah-langkah dan memberikan peran prognostik [138].
Etika resusitasi pra-rumah sakit dari serangan jantung
Aspek moral dari setiap intervensi medis dapat
didefinisikan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut [139.140].
· Prinsip kebaikan - untuk berbuat baik bersih.
· Prinsip non-sifat mencelakakan - untuk tidak membahayakan.
· Prinsip menghormati otonomi pasien.
· Prinsip keadilan.
Prinsip-prinsip kebaikan dan non-sifat mencelakakan bisa
dipertimbangkan bersama-sama dalam hal ini. CPR harus dalam
umum digunakan hanya jika memiliki beberapa kesempatan memproduksi
keuntungan bersih untuk pasien atau korban. CPR tidak
harmless- dapat menjadi kekerasan, merusak, menyakitkan,
mengkhawatirkan, dan intervensi tidak bermartabat. dalam situasi
mana CPR dianggap sia-sia, atau jika pasien memiliki
menyatakan keinginan diberitahu untuk tidak memiliki CPR resusitasi,
itu tidak harus dicoba. Informasi ini,
Namun, hanya sangat tersedia di luar
RSUD.
Dasar untuk tidak mencoba Resusitasi (DNAR)
perintah jatuh ke dalam tiga kategori [141142]:
· CPR tidak bisa sukses.
· Kualitas kehidupan setelah CPR kemungkinan menjadi miskin.
· Pasien informasi dan menyatakan keinginan.
Di mana resusitasi tidak tepat, panggilan ke
layanan darurat tidak dapat dilakukan. Tetapi dalam hal apapun,
keputusan idealnya harus mempertimbangkan saran pertimbangan
dari kerabat atau teman-teman: ini dimungkinkan bahkan di
fase pra-rumah sakit, karena mayoritas runtuh
terjadi pada pasien rumah dengan kerabat atau wali
dekat dengan. Jika pasien diketahui telah menyatakan
melihat sebelum nya runtuh sehubungan dengan resusitasi,
ini harus menimbang berat pada keputusan dokter
meskipun arahan muka tersebut tidak selalu dibuat di
terang pengetahuan nyata. Dengan tidak adanya relevan
Informasi resusitasi harus dilanjutkan.
Setelah resusitasi telah dimulai, itu harus
dihentikan hanya karena alasan didefinisikan dengan baik [118]. Baru
informasi dapat menjadi tersedia pada perkiraan
durasi serangan jantung atau penyakit yang mendasari dan
prognosis nya. Dengan tidak adanya indikasi yang pasti untuk
penghentian, upaya resusitasi harus terus sebagai
Selama gelombang fibrilasi ventrikel adalah
menyajikan. Tapi ada detak jantung yang telah berlangsung selama 15 menit atau
lebih adalah bukti kesia-siaan. Pengecualian untuk saran ini
berhubungan dengan situasi khusus anak-anak, tenggelam,
hipotermia, dan keracunan obat.
aspek psikologis dari perawatan pra-rumah sakit
Perlunya dukungan psikologis bagi korban dari
serangan jantung jelas. topik, bagaimanapun, telah
buruk dinilai dalam pedoman dan buku pelajaran, sementara
dokter dan perawat yang overload dengan kebutuhan
untuk memberikan perawatan klinis cenderung mengabaikan aspek penting ini.
Setiap individu perlu merasa aman. Kebutuhan ini
dirusak oleh penyakit yang dianggap sebagai berpose
ancaman besar. Meskipun nyeri dada dari koroner
serangan jantung mungkin tidak parah, biasanya diidentifikasi
benar sebagai asal jantung [143] apakah atau tidak
korban siap untuk menerima pengakuan ini ke
memperpanjang menyerukan bantuan. Setelah bantuan tersedia dalam
pasien dipindahkan ke kendaraan asing, kemudian menjadi
sering penuh sesak dan penuh gawat darurat,
diikuti oleh unit ditandai dengan mengintimidasi tinggi
teknologi. Banyak prosedur diikuti, dijalankan oleh
suksesi orang asing yang bekerja dalam suasana
urgensi ekstrim. Semua ini menimbulkan cukup
tantangan psikologis dan daun sedikit waktu untuk
komunikasi yang memadai [144-146]. Saudara atau lainnya
pengamat juga perlu dukungan, terutama jika mereka
terlibat dalam upaya resusitasi, apakah atau tidak ini
berhasil.
Konsekuensi dari stres psikologis. Ketidakpastian,
ketakutan, kecemasan, dan stres yang dirasakan oleh pasien yang tidak menyenangkan
pengalaman dan mungkin menjadi faktor yang merugikan di
evolusi iskemia miokard. Semakin tingginya
aktivitas simpatis dapat menyebabkan perubahan denyut jantung,
tekanan arteri, dan konsumsi oksigen miokard
yang mungkin setara dengan fisik yang cukup berat
pengerahan tenaga. Selain itu mungkin ada perubahan yang merugikan
resistensi pembuluh darah koroner khususnya di aterosklerotik
segmen, peningkatan agregasi platelet,
dan faktor anti-fibrinolitik bahwa semua dapat mengganggu
aliran koroner. Jelas sekali bahwa pengelolaan
kecemasan dan stres harus memainkan bagian penting dalam
pengobatan serangan iskemik akut.
Pendekatan farmakologis. Obat-obatan seperti opioid dan
benzodiazepin memainkan peran penting dalam relief
kegelisahan. Opioid sendiri mungkin cukup, tetapi kecemasan bisa
sering hidup lebih lama nyeri: untuk beberapa kasus karena itu, anxiolytic
agen mungkin diperlukan bila indikasi untuk opioid
tidak lagi hadir.
dukungan psikologis. Ini harus disediakan terus
menggunakan bahasa sederhana yang dapat dipahami oleh
pasien, mengingat bahwa kondisi mental mereka dapat obtunded
oleh penyakit dan obat-obatan. 'Ada mungkin ada situasi lain
dalam kedokteran inwhich kata-kata beruang dokter sebagai
banyak potensi untuk baik atau jahat seperti dalam pengelolaan
infark miokard '[147]. dukungan psikologis diperlukan
seluruh penyakit dan menjadi sembuh dalam
fase, tapi ini harus dimulai pada kesempatan pertama.
Idealnya pasien harus diberitahu terlebih dahulu dari
apa yang di toko untuk mereka: deskripsi dari koroner
unit perawatan dapat mengurangi kecemasan pasien pertama
pengalaman.
Hak-hak pasien. Pasien memiliki hak untuk disimpan
informasi dengan baik. Mereka harus memahami asal-usul
penyakit mereka dan apa yang sedang dilakukan untuk membantu. Rumah Sakit
mortalitas sindrom iskemik akut sekarang rendah
cukup untuk mengizinkan penilaian optimis, dan jelas
penekanan pada prognosis yang baik lebih bermanfaat daripada
diskusi yang tidak semestinya pada risiko. Sementara kebenaran tidak boleh
dikompromikan, orang bijak dokter akan sofa itu dalam hal
yang mungkin diterima pasien. Optimisme
juga dapat didorong oleh diskusi tentang masa depan,
termasuk rencana awal untuk rehabilitasi dan kembali ke
kerja.
Persetujuan untuk terapi standar. Banyak yang menyarankan
perlu mendiskusikan dengan pasien risiko fibrinolitik
terapi. Sementara negara-negara Eropa yang berbeda mungkin bervariasi
dalam konvensi dan persyaratan hukum, intinya harus
membuat informasi lengkap disajikan tanpa berpikir mungkin
juga menakut-nakuti pasien dan dengan demikian meningkatkan risiko: ini
harus menjadi prosedur dipertanyakan dalam hal yang baik
praktek medis dan etika. Ini harus cukup untuk
menjelaskan kepada pasien (yang akan menjadi cemas atau di bawah
pengaruh sedasi atau keduanya) bahwa pengobatan yang akan
diberikan akan meningkatkan kemungkinan pemulihan yang baik. Di
situasi darurat tertentu informasi ini penuh mungkin
melindungi dokter tapi tidak pasien. Pada kasus ini
pengungkapan parsial yang tepat harus didukung
universal oleh opini medis informasi.
rekomendasi pokok
perbedaan besar ada antara dan juga di negara-negara
berkaitan dengan akses untuk merawat korban jantung akut
keadaan darurat. Pengaturan untuk pra-rumah sakit
manajemen korban serangan jantung juga sangat bervariasi
antar negara. Pilihan yang lebih disukai dari dokter di
ambulans darurat tidak kemungkinan praktis
dalam masa mendatang di beberapa Eropa
negara, tetapi prinsip-prinsip triase dan pengaturan
untuk perawatan yang sama untuk semua sistem. Kami merekomendasikan
persyaratan minimum untuk organisasi dan pelaksanaan
perawatan darurat yang harus ada di semua
negara-negara Eropa sekarang ( 'dasar') dan juga untuk lebih
strategi lanjutan yang harus diadopsi ketika
praktis untuk melakukannya ( 'optimal'). Kami juga memberikan langkah-bystep
panduan untuk pra-rumah sakit pengelolaan jantung akut
serangan.
Akses ke perawatan
Edukasi publik
· Dasar: luas pengetahuan tentang gejala akut
serangan jantung.
· Dasar: Akses ke nomor darurat pusat dan gratis
panggilan ke pusat ambulans pengiriman.
· Optimal: kampanye media Public mengajar gejala
serangan jantung, bagaimana menanggapi, dan alasan untuk
keterlibatan komunitas.
· Optimal: Komunitas pengetahuan yang luas dan pelatihan
di Basic Life Support.
· Optimal: Gunakan darurat Eropa umum yang disepakati
nomor (112) lebih banyak diterapkan.
ambulance dispatch
· Dasar: Strategic positioning ambulans untuk
meminimalkan ambulans delay.
· Dasar: Dilatih dispatcher menggunakan prioritas berdasarkan
sistem.
· Optimal: Dispatch dikendalikan oleh dokter.
· Optimal: Telepon dibantu CPR.
Pre-rumah sakit resusitasi untuk serangan jantung
· Optimal: Awal defibrilasi dengan pengenalan semiautomated
defibrillator diaktifkan oleh dilatih disiplin
kelompok, mengikuti pedoman ERC.
· Dasar: Semua ambulans darurat dengan defibrillator
dan monitor EKG dan operator yang kompeten dalam penggunaan.
· Dasar: Semua ambulans darurat dengan cara
memberikan konsentrasi tinggi oksigen.
· Dasar: Lisensi untuk personel ambulans untuk melakukan
dasar dukungan kehidupan dan defibrilasi menurut ERC
pedoman.
triase pra-rumah sakit dan pengaturan untuk
merawat sindrom koroner akut
· Dasar: Ambulans dikelola oleh setidaknya dua dan disukai
tiga orang yang memenuhi syarat untuk melaksanakan semua sesuai
rekomendasi.
· Optimal: Semua ambulans darurat dilengkapi untuk
merekam EKG dengan staf yang terlatih dalam penggunaannya. Interpretasi
segera tersedia oleh dokter di ambulans,
oleh perawat terlatih atau paramedis
di negara-negara tanpa dokter ambulans, oleh komputerisasi
algoritma EKG, atau dengan menggunakan telepon atau radio
transmisi.
· Optimal: administrasi Pre-rumah sakit trombolisis
oleh dokter terutama ketika waktu disimpan cenderung
lebih dari 60 menit (sangat dianjurkan).
· Optimal: Pertimbangan inisiasi pra-rumah sakit
terapi trombolitik oleh medis terlatih dan bersertifikat
personil non dokter jika ada lead strategi lainnya
penundaan yang cukup. Setiap sistem tersebut harus
di bawah kontrol medis yang ketat, menggunakan inklusi ketat dan
Kriteria eksklusi, dan harus tunduk untuk melanjutkan
Audit medis · Dasar:. Rumah sakit harus diberitahu
yang akan datang kedatangan kemungkinan korban serangan jantung untuk
memfasilitasi kontinuitas langsung perawatan.
· Optimal: masuk langsung ke CCU atau sesuai
tempat khusus untuk terapi reperfusi segera, berdasarkan
informasi canggih dari ambulans (disukai
Pilihan untuk perawatan di rumah sakit).
· Dasar: prosedur Pendaftaran untuk korban serangan jantung
seharusnya tidak menghalangi triase atau menunda pengobatan mendesak.
Pada awal-rumah sakit manajemen
· Dasar: diprioritaskan masuk ke Departemen Darurat jika
transfer langsung ke CCU atau daerah lain dedicated tidak
mungkin.
· Dasar: Elektrokardiografi harus segera tersedia
di semua Departemen Darurat dengan operator
terampil dalam penggunaannya.
· Dasar: Kesesuaian untuk trombolisis yang akan dinilai oleh
dokter penerima pertama tanpa rutin dokter-todoctor
rujukan.
· Dasar: Trombolisis tidak tertunda transfer
pasien untuk CCU. Mereka yang tidak diobati pra-rumah sakit dan tidak
mengaku langsung ke CCU seharusnya pengobatan dimulai
di Departemen Darurat menggunakan jalur cepat
Sistem bagi mereka tanpa kontraindikasi dan memiliki
saran segera tersedia bagi mereka dengan pasti
indikasi (jika perlu dengan menggunakan mesin fax, telepon,
atau metode elektronik lainnya untuk transmisi EKG).
perawatan pra-rumah sakit koroner akut
sindrom
Pengelolaan sindrom koroner akut di rumah sakit
secara luas setuju, tapi keadaan saat
Korban pertama kali terlihat di masyarakat menuntut beberapa
perbedaan dalam pendekatan. Langkah-langkah berikut ini
ditawarkan sebagai panduan langkah-demi-langkah untuk manajemen dalam hal ini
lingkungan yang berbeda, namun diakui bahwa lainnya
tradisi atau variasi dalam ketersediaan fasilitas atau
obat harus memerlukan beberapa modifikasi regional di
praktek.
(A) Manajemen nyeri dada non-rumit
asal jantung dugaan
1. Ambil sejarah yang relevan singkat.
2. Membuat penilaian singkat tanda-tanda vital (termasuk
tekanan darah dan denyut jantung).
3. Menetapkan pemantauan EKG.
4. Pastikan peralatan resusitasi tersedia atau
kedatangan.
5. Berikan nitrat akting singkat jika nyeri masih ada
dan tekanan darah sistolik> 90 dan tidak ada bradikardi.
6. Ambil 12-lead EKG.
7. Berikan oksigen: 3 sampai 5 l.min "1 melalui masker wajah
(Kecuali ini menyebabkan penderitaan pasien yang tidak semestinya).
8. Membangun i.v. mengakses.
9. Berikan aspirin 150-300 mg secara oral (atau i.v. jika
tersedia) kecuali kontraindikasi.
10. Jika tidak ada nyeri diperoleh dengan nitrat, memberikan
morfin i.v. dimulai dengan 5 mg (atau dosis setara
jika opioid lain yang digunakan) dititrasi hingga maksimal
pra-rumah sakit dosis 20 mg untuk nyeri diterima
kontrol.
11. Berikan antiemetik seperti metoklopramid 20 mg
i.v. jika diperlukan.
12. Jika pasien tetap cemas meskipun memberi opioid
benzodiazepine.
13. Jika indikasi yang hadir untuk trombolisis (dan
dengan tidak adanya kontraindikasi atau pengaturan
untuk angioplasti primer) memulai trombolisis jika
tepat di fase pra-rumah sakit (disarankan
terutama jika waktu perjalanan bisa lebih dari
30 menit atau penundaan atau hubungi-to-jarum waktu untuk
di rumah sakit trombolisis dapat melebihi 60 menit).
14. Jika indikasi untuk trombolisis tidak hadir,
tapi EKG menunjukkan bukti iskemia, bolus
heparin harus diberikan. Ini tidak akan menghalangi
trombolisis berikutnya atau PTCA primer di
RSUD.
(B) Pengelolaan gangguan pernapasan dari dianggap
asal jantung, di samping langkah-langkah yang relevan
ditunjukkan di atas
1. Berikan oksigen: kateter nasofaring atau wajah
topeng 6 sampai 8 l.min "1.
2. Cepat meningkatkan i.v. nitrat hingga
150 ig. min "1 sesuai dengan toleransi tekanan darah.
nitrat bukal adalah persiapan lebih nyaman
untuk digunakan pra-rumah sakit dan dapat memberikan yang cepat
dan konsentrasi nitrat berguna.
3. Berikan furosemide (frusemid) 40-80 mg i.v.
4. Berikan morfin 5 mg i.v. (Atau setara) jika tidak
sudah diberikan. Titrasi menggunakan kelipatan
setengah dosis asli sampai nyeri yang memadai
diperoleh.
5. Dengan tidak adanya perbaikan yang jelas pertimbangkan
tekanan terus-menerus positif airway (CPAP) jika
tersedia.
6. Jika kondisi pasien tetap atau menjadi
kritis, segera intubasi endotrakeal oral
wajib, diikuti oleh ventilasi mekanis dengan
positive airway pressure (PAP) dititrasi menurut
tekanan darah dan oksigenasi.
7. Jika aritmia telah memberikan kontribusi untuk pengembangan
edema paru harus diperlakukan jika
mungkin untuk melakukannya sebelum masuk rumah sakit.
(C) Manajemen kegagalan ventrikel kiri menyajikan sebagai
serangan jantung
1. Jika tidak ada edema paru klinis, cobalah
Volume bongkar-hati. Uji dengan 100-200 ml
koloid.
2. Berikan dobutamin 4-20 Ig. kg "1. min" 1.
3. Pertimbangkan vasopressor jika pasien tetap atau
menjadi penting.
(D) Manajemen aritmia gejala
Untuk takikardia sinus gejala
1. Jika takikardia sinus lebih dari 120
ketukan . min "1 tanpa gagal jantung yang jelas, memberikan
metoprolol atau atenolol 5 mg perlahan i.v. bisa
diulang sampai dosis total 15 mg i.v. (Tiga dosis
dengan interval 2 menit).
Untuk bradiaritmia dan takikardia
1. Pastikan nyeri memadai.
2. Pertimbangkan perlu untuk mengontrol tekanan darah.
3. algoritma Ikuti untuk bradiaritmia, luas
takikardia kompleks, dan sempit takikardia kompleks
ditunjukkan pada Gambar. 3.
(E) Manajemen serangan jantung
1. Gunakan prekordial gedebuk untuk acara disaksikan.
2. Berikan oksigen 100% dan memberikan CPR jika
defibrillator tidak tersedia untuk segera digunakan.
membuat defibrillator siap.
3. algoritma Ikuti untuk VF / VT dan non VF / VT
irama ditunjukkan pada Gambar 4.